杜 松，彭 鑫，李 菲，于 崢

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

20世紀50年代，中國人民與流行性乙型腦炎(以下簡稱“乙腦”)的斗爭，被譽為是“中西醫(yī)結合與瘟疫的第一次對決”[1]。本文通過系統(tǒng)全面地收集整理60年來中醫(yī)防治流行性乙型腦炎的臨床文獻，對流行性乙型腦炎中醫(yī)辨證分型概況進行了系統(tǒng)的回顧性分析，旨在歸納其辨證論治的一般規(guī)律，全面還原中醫(yī)診療流行性乙型腦炎的全貌，為提高中醫(yī)藥治療流行性乙型腦炎的針對性、臨床推廣的普適性和應對大流行提供全面科學的理論依據(jù)，為中醫(yī)診療類似急性烈性傳染病提供借鑒和參考。

1 文獻檢索

1.1 文獻來源

所有流行性乙型腦炎(以下簡稱“乙腦”)中醫(yī)藥文獻來源于建國后229種醫(yī)學期刊，文獻檢索的年份為1949年至2012年，1949年至1978年文獻未被cnki等數(shù)據(jù)庫收錄者，通過檢索中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息所中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)獲得題錄，根據(jù)題錄手工檢索查找相關館藏過刊文獻進行復印整理編冊。電子版文獻來自中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國中醫(yī)藥期刊文獻數(shù)據(jù)庫、CHKD會議論文全文數(shù)據(jù)庫、CHKD博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)藥學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)藥學術會議論文全文數(shù)據(jù)庫等目前國內(nèi)公認的生物醫(yī)學方面最具代表性的檢索數(shù)據(jù)庫進行檢索。

1.2 檢索關鍵詞

分別以主題詞“流行性乙型腦炎”、“中醫(yī)”、“中藥”、“針灸”、“中西醫(yī)結合”，以“流行性乙型腦炎”、“臨床研究”、“中醫(yī)”、“證候”、“辨證論治”、“治則治法”為關鍵詞進行檢索。

1.3 納入和排除標準

納入標準：有關中醫(yī)藥診療乙腦的臨床研究文獻、診斷標準及療效評價標準明確、治療過程完整、療效肯定；有關中醫(yī)藥治療乙腦的醫(yī)話醫(yī)論；有關中醫(yī)藥治療乙腦的綜述文獻；其他與中醫(yī)藥防治乙腦相關的文獻。排除標準：從上述文獻來源數(shù)據(jù)庫中按所規(guī)定檢索策略檢索出的文獻中，剔除重復的或文獻摘要、會議紀要、指南、法規(guī)、政府報告、動物實驗、綜述類等文獻類型。所檢索的引證文獻按照文章題目和作者題目，去除重復文獻。

2 中醫(yī)診療流行性乙型腦炎辨證分型概況

我們通過對60年來乙腦相關診療臨床文獻的整理發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證治療流行性乙型腦炎的分型較為混亂，各地分型方法不一，名稱也較為混亂。其中代表性的分型方法主要有分型辨證、分期辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等多種。其中同一辨證分型中證型名稱也并不統(tǒng)一，現(xiàn)將各種辨證分型概況分述如下。

2.1 分型辨證

據(jù)文獻報道，各地對乙型腦炎類型的劃分略有不同，但大體是一致的?；旧戏秩秃头炙男蛢煞N情況，其中分三型的有石家莊、天津、福建等地，分為輕型、重型和極重型(暴發(fā)型)[2～8]，北京市公共衛(wèi)生局編印的報告則為輕型、半重型、重型，天津市分為輕型、重型、重篤型，南京分為輕癥、重癥、極重癥。其中重癥包括昏迷型、暑痙型，極重癥包括痰閉型、混合型、陽越型[9]；也有分為極輕型、普通輕型、重癥型[10]。分四型的有上海等地，根據(jù)臨床患者病情、癥狀輕重分為四型，為輕、中、重、極重型。上海市1956年的總結報告中則分為輕型、中型、中型和兇型4種，也有分為輕型、普通型、重型和極重型[11]，或分為輕型、重型、極重型和暴發(fā)性兇型[12]，或分為輕、中、重、暴發(fā)型[13]。而重慶市第一中醫(yī)院的報告中，雖沒有明白指出依據(jù)臨床征象劃分幾個類型的說法，但在治療原則內(nèi)，依據(jù)衛(wèi)氣營血理論、病勢進展趨勢概括為5種不同的證候。到1980年，石家莊傳染病院[14]在既往的基礎上分為4期，即初熱期、極期、恢復期、后遺癥期，臨床也同時可分為5型，即輕型、普通型、重型、暴發(fā)型和腦干型，說明對本病的認識在不斷深入，同時本病臨床辨證分期分型的混亂程度也由此可見一斑。

2.2 分期辨證

從文獻報道來看，乙腦的分期主要源于西醫(yī)觀點，故在中醫(yī)診療中對乙腦辨證使用分期方法略少見，但也有兩類分期方法，分別為分三期和分四期2種。其中，分三期的一般分為初期、極期和恢復期3期，或分為初期、中期、后期3期[15～17]。分四期的文獻中，有分為初期、初中期、極期和后期[18]，其中各期命名不盡一致，有將第二期命名為初中期或稱微重型期；第三期又稱重癥期，指腦炎危重期，而第四期又稱末期、恢復期等。各期雖名稱不同，但大致指的是乙腦病程進展的類似階段。

2.3 病因辨證

20世紀50年代初期，對于本病的認識起初僅限于認為本病主要以暑熱疫毒之邪致病為主，但在后來的診療中，單純的清熱解毒效果不佳，加上不同年份運氣不同，不同地域氣候條件不同，醫(yī)家逐漸認識到本病夾雜濕邪為患，并且在病變進程中兼夾痰、火、風邪等致病。故從20世紀60年代起，出現(xiàn)以病因辨證為主的辨證分型方法，此種辨證方法一般以病因為主，按照濕熱之輕重，結合病所(臟腑、衛(wèi)氣營血)又分為偏熱型、偏濕型或偏燥型，或分為熱毒偏盛型、濕毒偏盛型和濕熱毒俱盛型[13]。20世紀90年代后期，有學者[19]認為本病從病因角度可分為暑偏濕和暑偏溫2型，但同時結合分型和衛(wèi)氣營血辨證，認為暑偏濕型相當于衛(wèi)氣型(輕型和部分普通型)，暑偏溫型相當于氣營型(重型和部分普通型)，這在辨證分型中無疑是一種較大的進步。或結合氣血津液的不足及所累及臟腑分為偏風熱型、偏濕重型、傷津液型、傷營血型、脾虛下陷型；或有根據(jù)不同的中醫(yī)病名范疇分類，分為暑溫型、暑風型及暑濕型等。簡單來說，病因辨證的診療有其局限性，故臨床應用并不廣泛，文獻中出現(xiàn)的證候名稱有如溫證、熱證、火證、痰火證、痰濁證、外風證、內(nèi)風證、熱極生風證、熱毒偏盛證、濕毒偏盛證、濕熱毒俱盛證、暑熱傷風型、暑溫型、暑濕型、暑風型[20]等。20世紀80年代后期的文獻由于受到教材的影響，多采用按病邪侵襲病位分證，如痰阻肺閉證、痰蒙心竅證、暑入陽明證、暑傷心腎證、暑濕彌漫三焦證、暑入心營證、內(nèi)閉外脫證、邪郁衛(wèi)氣證、營熱動風證、痰迷心竅證、氣陽衰竭證等。當代的傳染病學教材對本病的分類是邪在衛(wèi)氣、氣血兩燔、熱陷營血、正虛邪戀、痰瘀阻絡5型，還是比較全面的。

2.4 衛(wèi)氣營血辨證

衛(wèi)氣營血是溫病的主要辨證規(guī)律。乙腦中醫(yī)的辨證治療主要是根據(jù)溫病學說辨別其病在衛(wèi)氣營血的不同階段，并分別其偏濕或偏熱來治療。在乙腦中醫(yī)臨床診療中，衛(wèi)氣營血辨證是其主要辨證方法，但是早期的文獻報道較為混亂，缺乏統(tǒng)一認識。20世紀70年代以后的文獻情況略好，但缺乏有利的臨床實踐。綜合來看，有報道分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分來進行分型論治，但考慮到本病的病變特點，如傳變迅速、變化急驟，常出現(xiàn)衛(wèi)氣同病、氣營兩燔、熱入營血等二期甚至三期同病的情況，所以有醫(yī)家分邪在衛(wèi)分和氣分、邪在氣營(氣營兩燔)、邪在營血三證[21]，還有分為氣分證、氣營兩燔證、邪入營分證、逆?zhèn)餍陌C，后期可分為邪陷心包、痰濁蒙閉心竅、心營余熱不清等證。且強調臨床上必須明辨偏濕、偏熱的不同、挾痰或挾滯等情況[22～24]。也有的在衛(wèi)氣營血辨證的基礎上，輔以六經(jīng)辨證、臟腑辨證、三焦辨證等方法。如分為暑入陽明證、暑傷心腎證、暑入心營證、暑入血分證以及暑濕彌漫三焦證等[25]。乙腦的證候分布多以氣分證和營分證為主，其他證候較為少見。這與乙腦起病即見氣分證候且迅速氣營兩燔的發(fā)病特點有關?？偟膩碚f，文獻中曾出現(xiàn)的衛(wèi)氣營血辨證證候名稱有衛(wèi)分型、衛(wèi)氣同病型、氣分衛(wèi)分型、氣分型、暑溫氣分證、氣分濕重型、氣營兩燔型、氣營型、氣分營分型、熱陷營血型、暑痙熱入營血證、營分型、血分型、暑入血分證等。

2.5 三焦辨證

三焦辨證學說至今對溫病的辨證論治起著重要作用。但由于本病屬于外感病范疇，一般起病侵襲肺衛(wèi)，多以上焦病變?yōu)橹?，在流行性乙型腦炎的辨證診療中應用三焦辨證較為少見。一般來說，病位在肺和心包的屬于上焦，病在脾胃的屬于中焦，一般由上焦失治傳入中焦所致。病在肝腎的屬于下焦病變，多屬虛風內(nèi)動、熱極生風或熱邪久羈、陰分受傷的證候[26]。實際上，三焦和衛(wèi)氣營血的理論基本精神是一致的，雖前者說明病機的發(fā)展是由上而下，后者說明是由表入里，但實際上都是根據(jù)病勢發(fā)展的過程而規(guī)定的。因為病邪的侵入多是由上而下，也就是由表入里，且臨床上多將幾種辨證方法結合起來應用，將兩者的基本精神和相互關系貫穿起來，而不是完全的割裂分開。

2.6 其他辨證方法

有文獻根據(jù)臨床癥狀將乙腦分為輕癥和重癥兩類，并在辨證時同時考慮氣候的冷暖、天時的燥濕和病體的強弱。應用癥狀來命名證候，如輕癥分為高熱嗜睡型、低熱嗜睡型、低熱嘔吐型、低熱煩躁型、高熱頭痛型；重癥分為高熱昏迷痙厥型、高熱痙厥痰鳴型、低熱昏迷痰鳴型、低熱痙厥痰鳴型、高熱昏迷喉腫型、低熱昏迷痙厥型[27]。

3 60年流行性乙型腦炎中醫(yī)辨證分型特點

縱觀以上紛繁復雜的乙腦分期、分型辨證的方法，筆者認為這些分型各有其優(yōu)缺點，也需要結合季節(jié)、流行年份、流行的不同地域等綜合因素來考慮，總體來說這些分型分期有如下特點。

3.1 中醫(yī)辨證方法結合西醫(yī)分型分期

有很多文獻指出，自己的辨證分型是根據(jù)西醫(yī)對乙腦的分期分型治療規(guī)律而進行的。如有文獻指出，按照西醫(yī)分型可分為輕、中、重、極重四期，按照中醫(yī)辨證則可分為衛(wèi)氣營血等。不論分型如何，其本質都是按照中醫(yī)的溫病辨證論治理論來進行臨床診療的。如有報道[28]認為，本病的診療應以溫病學說為基礎，臨床診察以溫病暑溫的證候來辨別病情的淺深作為辨證治療的原則。認為初期即輕型，為邪在衛(wèi)(氣分)，治當辛涼透邪，即透發(fā)其熱邪，暑邪達于表外之意。并認為此期當辨明有無夾濕，如暑病夾濕、舌苔白膩(舌質不絳)或黃膩、口渴不引飲、脈象沉數(shù)者須芳香化濕，不宜過用寒涼，以免濕遇熱伏造成熱勢不解反而更加嚴重；中期即重型，為營衛(wèi)、氣血均受邪，治宜辛涼合苦寒解熱，祛毒止痙；末期即極重型，為溫邪入營，邪在血分，證屬極期頗有危篤之虞，須注意患者身體素質如何，權宜應變。治宜首先高熱時苦寒清熱解毒，繼以涼血止痙加芳香透竅藥，如紫雪、至寶、安宮牛黃之類；暴發(fā)性屬中醫(yī)的暑厥之類，應先醒腦；恢復期及后遺癥期當以育陰涼血法或填陰復脈法救液存陰。

3.2 不同年代辨證分型特點

本病的辨證分型基本遵循中醫(yī)溫病診療原則，以衛(wèi)氣營血辨證為主但有其獨特性。20世紀50年代時，分型多以輕重程度或病情發(fā)展的不同階段來分型辨證治療。一些代表性文獻如石家莊郭可明、北京兒童醫(yī)院及蒲輔周、岳美中等提出衛(wèi)氣營血辨證方法，多以衛(wèi)、氣、營、血四類分證；20世紀50年代末到60年代初，多以衛(wèi)氣營血及三焦辨證為主，對疾病的發(fā)病、轉變等規(guī)律更清晰明了。很多報道指出，本病發(fā)病急驟、變化迅速、衛(wèi)氣營血界限不清、衛(wèi)分證出現(xiàn)極少，多起病即見氣營或營血兩燔之候，分證更加合理化；20世紀60～70年代，對證候的命名逐漸與病性、病位等結合起來，如痰熱阻肺、痰蒙心竅等；20世紀70年代后期[29]，由于乙腦疫苗的應用，發(fā)病率降低，文獻質量和參考價值也隨之下降，應用單味藥、自擬方加減治療者居多，辨證分型多不全面，著重于應用大青葉、板藍根等清熱解毒之法，以病情輕重分型者為多。當代的傳染病學教材對本病的分類是邪在衛(wèi)氣、氣血兩燔、熱陷營血、正虛邪戀、痰瘀阻絡5型，還是比較全面的[30]。

3.3 各種辨證分型方法的優(yōu)缺點

總的來說，乙腦辨證分型的目的在于可以反映不同類型證候的實質，以利施治。但這種分型各有其優(yōu)缺點，按病因、病性分，雖能反映部分證候的實質，但無法表明病情的輕重，不能確切地反映出各階段的病情變化、病機的傳變、病位的深淺以及與受累藏象的關系。按發(fā)病的早晚、病位、病情輕重分，則難以體現(xiàn)證候的實質。按溫病傳變規(guī)律來分，是目前臨床上廣泛采用的一種，在臨床上也有缺點，因為乙腦的發(fā)病雖然是從衛(wèi)氣到營血，但主要是在氣營階段，而且臨床傳變快，界限孰難分清，所以綜合以上各家的辨證分型方法，我們從以下幾方面論述。

3.3.1 應將分型和分期以及中醫(yī)辨證方法結合起來 本病診療以溫病學說為基礎，臨床上以溫病暑溫的證候來辨別病情的淺深作為辨證治療的原則。初期即輕型，為邪在衛(wèi)(氣分)，治當辛涼透邪，即透發(fā)其熱邪，暑邪達于表外之意。并認為此期當辨明有無夾濕，如暑病夾濕、舌苔白膩(舌質不絳)或黃膩、口渴不引飲、脈象沉數(shù)者須芳香化濕，不宜過用寒涼，以免濕遇熱伏造成熱勢不解反而更加嚴重；中期即重型，為營衛(wèi)、氣血均受邪，治宜辛涼合苦寒解熱、祛毒止痙；末期即極重型，為溫邪入營，邪在血分，證屬極期頗有危篤之虞，須注意患者身體素質如何，權宜應變。治宜首先高熱時苦寒清熱解毒，繼以涼血止痙加芳香透竅藥，如紫雪、至寶、安宮牛黃之類；暴發(fā)性屬中醫(yī)暑厥之類，應先醒腦；恢復期及后遺癥期當以育陰涼血法或填陰復脈法救液存陰。

3.3.2 各種辨證方法綜合運用 本病屬溫病范疇，當運用溫病學說的辨證方法進行診斷。無論是選用衛(wèi)氣營血辨證或是三焦辨證方法，其根本在于關注疾病的傳變層次不同，其實是可以相互結合和補充的。誠然，溫病辨證也是從六經(jīng)辨證的基礎上發(fā)展起來的，而隨著溫病學說的發(fā)展以及疾病演變的多樣性，要求我們不能墨守一家之言，固定一方一法，而應靈活綜合地使用各種辨證方法，這也是中醫(yī)辨證診療乙腦的成功所在。

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