司寬紅

(石泉縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725200)

溫病是由感受溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類急性外感熱病。治療上，固本法之一的養(yǎng)陰保津法在一定階段可加強(qiáng)祛邪，祛邪間接可保津護(hù)陰，這體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“邪祛正安”和“扶正祛邪”的重要機(jī)理。因此，無(wú)論在治療的哪一階段都必須時(shí)刻注意養(yǎng)陰保津，以防津虧液竭，變生不測(cè)。筆者就保津養(yǎng)陰的方法論述如下。

1 間接護(hù)陰法

1.1 溫?zé)岵⌒盁嵘惺㈦A段

應(yīng)以祛邪為主同時(shí)兼顧護(hù)陰，即葉天士所謂“務(wù)在先安未受邪之地”[1]之意。方藥不宜用辛溫燥熱等劫津之品，及時(shí)清解溫?zé)嶂?，控制病理的嘔吐、泄瀉等。溫邪在表時(shí)，用辛涼解表而不用辛溫發(fā)汗，防止過(guò)汗；邪熱內(nèi)熾時(shí)，用甘涼清熱而不用苦寒化燥，這都是間接護(hù)陰的重要原則。

以風(fēng)溫為例，《溫病條辨》指出：“本論方法之始，實(shí)始于銀翹散”，只“當(dāng)用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑葉、川貝之屬，涼解表邪”。銀翹散為辛涼平劑，它用鮮葦根湯煎，具有清熱生津之妙，于解表之中寓有護(hù)陰之意。若邪熱熾盛，則用辛涼重劑的白虎湯，以其既能退熱而又能保津液。若津氣進(jìn)一步損耗，則用白虎加人參湯，借人參以固氣益津，救其化源欲絕。以上幾首藥方符合《素問·至真要大論》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”[2]的原則，間接達(dá)到保津護(hù)陰之效。

1.2 溫?zé)岵⌒盁醿?nèi)結(jié)、熱盛灼津階段

應(yīng)采取“急下存津”之法，可用承氣湯瀉下熱結(jié)?！稖夭l辨·中焦》說(shuō)：“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸以救其陰。[3]”三承氣湯均是辛涼、甘寒、甘咸之劑，用以瀉下熱結(jié)，不致灼爍陰津，這是“邪祛正安”之義，間接保存陰津。

1.3 溫?zé)岵⌒盁釤胧?，蒙閉清竅階段

應(yīng)采用避穢清熱法，如牛黃丸、紫雪丹、至寶丹之類，除具有芳香化濁通竅作用外，尚有抑火保津之功。

2 直接養(yǎng)陰法

在溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中，因邪熱熾盛、久熱不退及汗、吐、下過(guò)多等，以致出現(xiàn)陰液受損時(shí)，則應(yīng)用甘寒生津或甘咸養(yǎng)陰法直接生津養(yǎng)陰，以增強(qiáng)機(jī)體的物質(zhì)基礎(chǔ)和抗御功能。溫病養(yǎng)陰主要用甘藥，葉天士有所謂“令甘守津還之意”，如雪梨漿方、五汁飲等，“皆甘寒救液法也”。又如玉女煎去牛膝熟地加生地玄參方，用以“壯水制火”；生脈散則為“酸甘化陰，守陰所以留陽(yáng)”；加減生脈散、沙參麥冬湯治療燥傷肺胃陰分等。

用增液湯以治“陰虛不大便”，為“增水行舟”法，乃“務(wù)存津液”之劑；益胃湯、玉竹麥門冬湯所以增益胃陰而潤(rùn)燥；牛乳飲為飲食療法，以填補(bǔ)津血，用治胃液干燥等，均屬直接養(yǎng)陰之類。

以加減復(fù)脈湯為主要方劑，包括加減復(fù)脈湯、救逆湯、大定風(fēng)珠等，用治溫邪久羈，津液被劫，陰津耗傷，肝腎虧損，以恢復(fù)其津液。

以上所用生津養(yǎng)陰方藥雖有不同，但直接增益體液的目的相同，只是針對(duì)不同的臟腑組織和不同的病變階段，而隨證選用更適當(dāng)?shù)纳蝠B(yǎng)陰等方藥。

3 綜合養(yǎng)陰法

陰分以傷，邪熱尚勝，必須清熱與養(yǎng)陰并用，但以哪方面為主則應(yīng)根據(jù)病情而定。

3.1 邪熱較盛、陰虛不甚者以清解為主，兼以益陰

如《溫病條辨·上焦》銀翹散加減法指出：“熱漸入里，加細(xì)生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝?！庇稚＞诊嫷募訙p法說(shuō)：“舌絳，暮熱，甚燥，邪初入營(yíng)，加元參二錢、犀角一錢；在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細(xì)生地、玉竹、丹皮各二錢”[3]，都是以心涼清熱為主，兼用甘寒以養(yǎng)陰之例。

3.2 津液既傷、病邪尚盛者則養(yǎng)陰?kù)钚安⒅?/h3>

瀉南補(bǔ)北意即瀉火滋水，如增液承氣湯之治液干熱結(jié)，一方面用增液湯以增水行舟，一方面用大黃、芒硝之苦咸以瀉其熱結(jié)。又如下焦篇的黃連阿膠湯之治“真陰欲竭，壯火復(fù)熾，心中煩不得臥”，取本方“外瀉壯火而內(nèi)堅(jiān)真陰；內(nèi)護(hù)真陰而外托亢陽(yáng)”。又如用青蒿鱉甲湯清熱養(yǎng)陰，皆為養(yǎng)陰清熱并重之例。

3.3 真陰虧損、余熱未盡者

可參考直接養(yǎng)陰法和綜合養(yǎng)陰法酌情運(yùn)用。

3.4 謹(jǐn)守病機(jī)，恰當(dāng)用藥

《溫病條辨·下焦》說(shuō)：“壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠、復(fù)脈；邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯；陰虛欲痙者不得用青蒿鱉甲湯?！币蜻@些方藥“雖皆為存陰退熱而設(shè)，其中有以補(bǔ)陰之品為退熱之用者；有一面補(bǔ)陰，一面搜邪者；有一面填陰，一面護(hù)陽(yáng)者”[3]，應(yīng)適當(dāng)掌握運(yùn)用。

4 體會(huì)

4.1 密切注意陰分是否受損和受損程度

溫?zé)岵∽钜缀膫w液，傷陰劫津。津液是人體重要物質(zhì)之一，屬于“正氣”范疇，具有抗御外邪的作用。津液屬陰分，溫?zé)釣殛?yáng)邪，在陰陽(yáng)矛盾、邪正斗爭(zhēng)過(guò)程中，陰液容易為陽(yáng)邪所消耗。因此，在溫?zé)岵〉母鱾€(gè)階段都必須密切注意陰分是否受損和受損的程度。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視患者體液失衡而采取補(bǔ)液措施，有其相似的重要意義。

4.2 甘涼、甘淡和甘咸藥要運(yùn)用適宜

外邪未退，或邪熱尚盛，應(yīng)以涼解表邪或涼泄里熱為主，可用甘淡、甘涼之品予以護(hù)陰；邪熱熾盛入里，或溫邪久羈，必須用甘潤(rùn)或甘寒之品以養(yǎng)陰；臟腑津液被劫、肝腎陰津耗傷者，必須用甘咸滋潤(rùn)或酸甘化陰之品以救陰。三者需運(yùn)用適宜,才能收到預(yù)期的效果，否則可能產(chǎn)生不良效應(yīng)。

4.3 注重驗(yàn)舌

溫?zé)岵∈欠褚褌幖皳p傷至何程度，除注意臨床表現(xiàn)外必須注重驗(yàn)舌。一般來(lái)說(shuō)，舌苔老黃或焦黑而干燥者，為邪熱盛而津液受傷；若苔少或無(wú)苔而舌色紅絳而干，甚或舌縮瘦薄者，則傷陰情況較為嚴(yán)重，對(duì)于指導(dǎo)用藥極為重要。

4.4 辨證施治

溫病本屬熱性流行病，但亦可夾寒、夾濕，寒、濕可以傷陽(yáng)，葉天士所謂“濕盛則陽(yáng)微也”?！稖夭l辨》在中、下焦篇列有“寒濕”門，其中引用了不少溫燥和溫?zé)嶂畡?，如理中湯、四逆湯、苓姜術(shù)桂湯、鹿附湯、安腎湯等皆屬脾腎虛寒證治。這與溫?zé)岵『宛B(yǎng)陰法似有矛盾，實(shí)則只是作為溫?zé)岵〉囊环N鑒別診治方法，從而進(jìn)行辨證施治。故《溫病條辨》說(shuō)： “臨證者知何者當(dāng)護(hù)陽(yáng)，何者當(dāng)救陰；何者當(dāng)先護(hù)陽(yáng)，何者當(dāng)先救陰，因端竟委，可備知始終。[3]”總之，醫(yī)者應(yīng)該根據(jù)病情的變化而辨證施治，絕不能固執(zhí)一法而陷于片面性。

參考文獻(xiàn)：

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