自然災(zāi)害、事故災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、社會(huì)安全事件這四類突發(fā)公共事件，具體表現(xiàn)為臺(tái)風(fēng)、地震、洪澇、重大交通事故、火災(zāi)、礦難、傳染病流行等。隨著人口增長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)全球化和生態(tài)環(huán)境破壞，上述事件在我國(guó)頻繁發(fā)生，已成為一個(gè)重要的公共問(wèn)題。2007年《中國(guó)傷害預(yù)防報(bào)告》統(tǒng)計(jì)顯示，在中國(guó)每年各類傷害發(fā)生約涉及2億人次，各類需要就醫(yī)的傷害約6200萬(wàn)人次，因傷害死亡人數(shù)約70萬(wàn)～75萬(wàn)，占死亡總?cè)藬?shù)的9%左右，直接醫(yī)療費(fèi)達(dá)650億元，因傷害休工而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)60多億元[1]。

但相比于諸如美國(guó)和日本這樣同樣深受災(zāi)難之苦的發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)災(zāi)害救援的成功率相差甚遠(yuǎn)[2-3]。究其原因，除了宏觀上災(zāi)害救援體系的缺陷，比如災(zāi)害救援法規(guī)不完善、組織機(jī)構(gòu)分工不清、防災(zāi)減災(zāi)宣傳力度不夠、救援信息渠道不暢等，還體現(xiàn)在具體的創(chuàng)傷救治水平能力不夠[4]。特別是在廣大基層，基層醫(yī)務(wù)人員往往缺乏規(guī)范化的創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)，造成了創(chuàng)傷救治的隨意性和主觀性，搶救效率低下、療效不確切。一旦發(fā)生災(zāi)害事件，在急救“黃金一小時(shí)”內(nèi)主要依賴基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救援力量，因此基層救援能力的薄弱，嚴(yán)重制約了我國(guó)整體救援水平的發(fā)展。本文就加強(qiáng)基層急救人員創(chuàng)傷技能培訓(xùn)，提高災(zāi)害救援水平綜述如下。

1 基層救援力量的重要性

災(zāi)害救援效果遵循時(shí)間效應(yīng)模式?！盀?zāi)后72小時(shí)最佳救援期”“黃金一小時(shí)”和“白金十分鐘”等概念的相繼提出也反復(fù)強(qiáng)調(diào)了救援速度的重要性。我國(guó)提倡“一方有難，八方支援”，但災(zāi)害發(fā)生時(shí)縱使有大量增援力量會(huì)從四面八方匯聚，但最有可能在黃金時(shí)間窗內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)救援的還是當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療隊(duì)伍。另外，我國(guó)地勢(shì)地貌復(fù)雜，災(zāi)后容易形成“三不通”（道路、電信、電力），“三孤島”（縣城、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村寨），“三困難”（災(zāi)情收集、搶險(xiǎn)救援、保障供給）的狀況[5]。生命通道打開(kāi)困難，救援人員、物資、車輛和大型救援設(shè)備無(wú)法及時(shí)進(jìn)入，傷者也無(wú)法迅速運(yùn)出，此時(shí)能夠依賴的還是基層救援力量。因此，在當(dāng)前急救網(wǎng)絡(luò)尚不完善、轉(zhuǎn)運(yùn)方式不夠立體的情況下，基層救援力量的重要性顯得尤為突出。

2 基層災(zāi)害救援的現(xiàn)狀

多數(shù)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能處理日常散在的急診醫(yī)療病例，而災(zāi)害的突發(fā)性、群體性、復(fù)雜性、破壞性、危險(xiǎn)性和不可預(yù)見(jiàn)性等特點(diǎn)，造成基層急救人員難以應(yīng)對(duì)。（1）災(zāi)害發(fā)生突然。未給救援留有準(zhǔn)備的機(jī)會(huì)，加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)警和動(dòng)員機(jī)制缺失，災(zāi)害信息整合滯后，導(dǎo)致救援行動(dòng)遲緩，錯(cuò)過(guò)“白金十分鐘”甚至“黃金一小時(shí)”的救援時(shí)間窗。（2）同時(shí)出現(xiàn)大批傷員，傷情復(fù)雜且危重。災(zāi)害中短期內(nèi)累積了大量傷員，打破了傳統(tǒng)臨床急診的個(gè)體疾病處理模式，需要快速揀傷分類；且患者常為多發(fā)傷、復(fù)合傷，病情復(fù)雜危重，所需的救治技術(shù)遠(yuǎn)超普通急救。（3）災(zāi)區(qū)環(huán)境破壞，削弱增援力量。災(zāi)害發(fā)生區(qū)域各種建筑物倒塌，道路橋梁破壞，外來(lái)增援力量無(wú)法進(jìn)入，傷員無(wú)法送出，此時(shí)只能依靠基層醫(yī)療人員的現(xiàn)場(chǎng)急救，盡量維持傷員生命，等待增援。

雖然我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員均未接受過(guò)專門的災(zāi)害醫(yī)學(xué)教育，但目前大型綜合醫(yī)院已十分注重醫(yī)師急救技能的培養(yǎng)，定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和考核[6]。而作為災(zāi)害救援急先鋒的廣大基層急救人員，卻缺乏相關(guān)訓(xùn)練，在災(zāi)害救援中仍然沿用普通院外救治的理論、技術(shù)和方法開(kāi)展工作[7]。在湖北省衛(wèi)生廳組織的由多家大型醫(yī)院和各級(jí)急救中心醫(yī)務(wù)人員參與的創(chuàng)傷急救頸椎保護(hù)技能競(jìng)賽的結(jié)果顯示，近一半?yún)⑴c者頸椎保護(hù)意識(shí)淡薄，保護(hù)方法不規(guī)范[8]。有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，84.8%基層醫(yī)師沒(méi)有進(jìn)行過(guò)急救技能培訓(xùn)，92.9%沒(méi)有進(jìn)行過(guò)傷員揀傷分類、止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)訓(xùn)練，92.4%沒(méi)有實(shí)際操作過(guò)心肺復(fù)蘇[9]。在我國(guó)災(zāi)害救援水平整體不高的情況下，因基層醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)傷急救技能的掌握程度低下，基層救援形式更加嚴(yán)峻。

3 基層創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)的必要性

在平時(shí)的臨床工作中尚且可以見(jiàn)到基層醫(yī)師在創(chuàng)傷患者急救時(shí)出現(xiàn)諸如胸外按壓和氣管插管動(dòng)作不熟練、搬運(yùn)方法不當(dāng)造成脊髓二次損傷、止血帶綁扎位置不正確或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成失血、未控制或肢體血運(yùn)不可逆性破壞等問(wèn)題。在災(zāi)害發(fā)生時(shí)，面對(duì)環(huán)境的不確定性和傷者病情的復(fù)雜危重，基層急救人員更容易手忙腳亂，救援質(zhì)量也更難以保證。

基層災(zāi)害救援人員的能力對(duì)減少災(zāi)害造成的病死率和傷殘率具有不可替代的作用，而創(chuàng)傷急救技能是必備素質(zhì)。目前，我國(guó)的災(zāi)害醫(yī)學(xué)從理論到實(shí)踐都還處在起步階段，建立完善的災(zāi)害救援體系需要長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃和時(shí)間的積淀，而救援技能的練就卻可以在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)完成。且有關(guān)調(diào)查顯示，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員有意愿積極學(xué)習(xí)災(zāi)害救援技能[10]，所以廣泛普及創(chuàng)傷急救技能的培訓(xùn)勢(shì)在必行，尤其需針對(duì)災(zāi)害多發(fā)區(qū)域的基層急救人員。

4 基層創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)的建議

高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）是由美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)制定的創(chuàng)傷患者急救指南。其目的是使醫(yī)師能在短時(shí)間內(nèi)正確評(píng)估、診斷傷者并及時(shí)處理威脅生命的首要疾病，并能在條件有限的情況下維持患者生命體征的平穩(wěn)，為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)治療提供保障[11-12]。研究顯示，醫(yī)師接受ATLS培訓(xùn)后可使創(chuàng)傷患者病死率從68%下降到34%[13]。世界衛(wèi)生組織對(duì)40個(gè)國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后也發(fā)現(xiàn)，實(shí)施了ATLS培訓(xùn)的國(guó)家創(chuàng)傷患者病死率比未實(shí)施培訓(xùn)的國(guó)家顯著降低[1]。除了病死率外，ATLS培訓(xùn)后創(chuàng)傷患者的急診室搶救時(shí)間、急診手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)均有改善[14]。目前，世界上已有包括我國(guó)香港和臺(tái)灣在內(nèi)的50個(gè)國(guó)家和地區(qū)，進(jìn)行了ATLS培訓(xùn)，均取得了較好效果[15]。但遺憾的是我國(guó)至今尚未加入國(guó)際創(chuàng)傷委員會(huì)，因此也一直未能開(kāi)展ATLS培訓(xùn)。

其實(shí)ATLS培訓(xùn)并非要求醫(yī)師掌握復(fù)雜的手術(shù)技巧或會(huì)使用高級(jí)的儀器設(shè)備，而是讓其按照規(guī)范的程序和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最常規(guī)的急救技術(shù)在緊急情況下做出迅速、有效、正確的診斷和處理，這與在災(zāi)害救援的理念不謀而合。另外，ATLS培訓(xùn)最初是針對(duì)那些并非每天都處理嚴(yán)重創(chuàng)傷的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)院的單個(gè)醫(yī)師也能有效地評(píng)估和管理多發(fā)傷患者[16]。因此，我們完全可以參照ATLS培訓(xùn)的理念對(duì)基層急救人員進(jìn)行創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)，以提高災(zāi)害救援水平。

快速傷情評(píng)估ABCDE方案及伴隨其中的復(fù)蘇治療是ATLS培訓(xùn)的核心內(nèi)容[1]，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救的指導(dǎo)意義最大，也是基層急救人員最應(yīng)該掌握的部分。A：頸椎保護(hù)下的氣道管理。檢查有無(wú)氣道梗阻或不暢因素存在，若有則予以清除，必要時(shí)行氣管插管建立人工氣道。特別強(qiáng)調(diào)所有操作時(shí)都要注意頸椎的保護(hù)，使用正確的搬運(yùn)方法和頸托等保護(hù)器具，直到排除頸椎損傷為止。B：呼吸管理。注意張力性氣胸和血胸的引流減壓，關(guān)閉開(kāi)放性胸外傷和人工輔助通氣，如果有條件應(yīng)充分供氧，增加組織氧合。C：循環(huán)管理并控制出血。建立良好的靜脈通道，輸血并限制性液體復(fù)蘇，肢體及胸腹部損傷控制性止血處理。D：神經(jīng)系統(tǒng)檢查。包括評(píng)估意識(shí)障礙程度和觀察瞳孔大小及反射。若來(lái)不及做Glasgow昏迷評(píng)分，則采用AVPU法快速評(píng)估。E：暴露和環(huán)境控制。脫去患者全部衣物，暴露全身體檢，同時(shí)又要注意保暖，防止低體溫。此外,急救人員還必須對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)指征、轉(zhuǎn)運(yùn)方法選擇以及轉(zhuǎn)運(yùn)前處理具有一定認(rèn)知。

技能培訓(xùn)應(yīng)采用理論聯(lián)系實(shí)際操作的方式進(jìn)行。實(shí)踐方式多樣，且盡量模擬災(zāi)害救援現(xiàn)場(chǎng)狀況。比如，利用模型人和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物練習(xí)基礎(chǔ)生命支持、深靜脈穿刺、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、診斷性胸腹穿、胸腔閉式引流、心包腔穿刺等基本操作；分組進(jìn)行傷員包扎、固定和轉(zhuǎn)運(yùn)演練；設(shè)置特定場(chǎng)景訓(xùn)練大批傷員的分揀等。

結(jié)合我院舉辦的中德災(zāi)害救援培訓(xùn)班的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，提出在培訓(xùn)中需特別注意的幾點(diǎn)問(wèn)題。（1）強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。在分組進(jìn)行災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)模擬救援時(shí)我們發(fā)現(xiàn)組內(nèi)缺乏統(tǒng)一指揮，組員們?nèi)菀赘髯詾檎?，分工混亂，造成效率低下和搶救時(shí)間拖延。因此，培訓(xùn)中除了災(zāi)害救援知識(shí)的傳授和創(chuàng)傷急救技能的訓(xùn)練外，還需注重領(lǐng)導(dǎo)才能和協(xié)作精神的培養(yǎng)。要求學(xué)員即使在陌生環(huán)境中，臨時(shí)組隊(duì)的情況下也能以團(tuán)隊(duì)的形式從容應(yīng)對(duì)，學(xué)員間能快捷、準(zhǔn)確地交流與配合。（2）注重細(xì)節(jié)。對(duì)于災(zāi)害中的每位傷員都要首先假設(shè)其頸椎受傷，為了最大限度地保護(hù)傷員，急救人員必須在有頸托保護(hù)的情況下完成插管，這無(wú)疑給插管增添了難度。我們發(fā)現(xiàn)，在培訓(xùn)中平時(shí)對(duì)氣管插管技術(shù)掌握程度相對(duì)較好的麻醉科醫(yī)師多次出現(xiàn)插管失敗的情況。所以，只有在平時(shí)培訓(xùn)中注意細(xì)節(jié)的訓(xùn)練，在真實(shí)災(zāi)害面前急救人員才能處亂不驚。（3）規(guī)范程序，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。很多學(xué)員反映培訓(xùn)最大的作用是將他們平時(shí)零散的理論和不規(guī)范的操作重新梳理并整合為系統(tǒng)的流程。這就要求培訓(xùn)對(duì)整個(gè)搶救程序有嚴(yán)格的規(guī)范，對(duì)每一項(xiàng)治療措施都有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，按照擬定的程序一步步搶救，一旦發(fā)現(xiàn)搶救措施未達(dá)到預(yù)期效果就必須從頭開(kāi)始。這種固定的程序，練就學(xué)員在災(zāi)害救援過(guò)程中不受惡劣復(fù)雜環(huán)境和傷員危重多變病情的干擾，能時(shí)刻保持清醒的頭腦，迅速做出正確的反應(yīng)，爭(zhēng)取使每位患者都能得到相同標(biāo)準(zhǔn)的治療。

綜上所述，廣大基層急診急救人員，應(yīng)從熟練掌握各種創(chuàng)傷急救技能開(kāi)始，逐步強(qiáng)化急診救援意識(shí)，普及專業(yè)的災(zāi)害醫(yī)學(xué)知識(shí)，結(jié)合本地區(qū)潛在的災(zāi)害特點(diǎn)，真正起到災(zāi)害救援急先鋒的作用。

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（收稿：2014-01-04修回：2014-03-20編校：齊 彤）

重視基層創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)在災(zāi)害救援中的作用

白祥軍，劉 濤

災(zāi)害救援；創(chuàng)傷急救；技能培訓(xùn)

R 82

A

2095-3496（2014）02-0119-03

430030湖北武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科（白祥軍，劉 濤）

白祥軍，E-mail：baixiangjun@hotmail.com