馬瓊瑛

重度妊高征最嚴(yán)重的階段是子癇前期。子癇，常常累及心、腦、肝、腎和胎盤等重要器官，從而并發(fā)心臟病、腦血管意外、急性腎功能衰竭、同時(shí)并發(fā)溶血、肝細(xì)胞酶升高和血小板減少(HELLP)綜合征等疾病，嚴(yán)重影響著母嬰的生命安全。因此，重視重度妊高征的治療，做好臨床癥狀監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)和掌握疾病發(fā)展的進(jìn)程，予以妥善處理，對(duì)預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。甘肅省張家川回族自治縣婦幼保健所自2005年1月～2008年12月共收治重度妊高征孕產(chǎn)婦56例，在解痙、降壓、鎮(zhèn)靜支持治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用甘露醇速尿交替應(yīng)用，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2005年1月～2008年12月在本院住院治療的56例重度妊高征患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)按樂杰主編的第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》。56例患者入院時(shí)均無妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥(心臟病、腦血管意外、急性腎功能衰竭、HELLP)及其他合并癥。孕周34～42周，年齡18～38歲，血壓160～220 / 110～130 mmHg，水腫程度(+++)～(++++)，尿蛋白(++)～(++++)。

1.2治療方法 ①解痙 25%硫酸鎂首次5.0 ml加在10%GS 250 ml靜脈滴注，60滴/min，然后根據(jù)病情再增加硫酸鎂的用量，25%硫酸鎂10.0 ml加在10%GS 500 ml靜脈滴注，每分鐘≤30滴，24 h最大用量為25.0 ml。硫酸鎂的應(yīng)用持續(xù)至產(chǎn)后24～72 h，以預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)作。②穩(wěn)步有效地控制血壓 心痛定5 mg、卡托普利12.5 mg口服，3次/d酚妥拉明10 mg加在10%GS 100 ml靜脈滴注，每分鐘≤10滴。在應(yīng)用降壓藥物初期每30 min監(jiān)測(cè)血壓1次，至血壓穩(wěn)定在140～150 /90～100 mmHg范圍內(nèi)改為每2 h 1次。③脫水利尿 20%甘露醇125 ml靜脈滴注、速尿20 mg靜脈加管交替應(yīng)用1次/4 h。④支持治療10%GS 500 ml+維生素C 2.0+10%氯化鉀10 ml靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo) ①治療期間測(cè)血壓每2 h 1次、觀察R 、P、膝腱反射、尿量、瞳孔大小、水腫程度等變化。②生化指標(biāo)檢測(cè) 包括血常規(guī)、出血凝血時(shí)間、肝腎功能、心肌酶學(xué)、血清電解質(zhì)等。③胎兒監(jiān)測(cè) 包括胎動(dòng)、胎心音、胎盤功能等。④新生兒Apgar評(píng)分 依據(jù)樂杰主編的第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》。評(píng)分包括心率、呼吸、肌張力、對(duì)刺激的反應(yīng)和皮膚顏色等，標(biāo)準(zhǔn)為<7分為窒息，其中0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。

2 結(jié)果

經(jīng)解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、脫水利尿等治療，56例患者自覺癥狀明顯改善，血壓平穩(wěn)下降，在140～150 /90～100 mmHg范圍內(nèi)，水腫明顯減輕(+)～(++)，尿蛋白(±)～(+)。均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。新生兒出生后1 min評(píng)分40例>7分，9例4～7分，7例0～3分，經(jīng)復(fù)蘇搶救5 min評(píng)分，48例8～9分，8例4～7分，轉(zhuǎn)兒科病區(qū)治療。8例因發(fā)生輕度缺血缺氧性腦病，治療7～10 d痊愈出院

3 討論

妊高征其基本病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣，動(dòng)脈痙攣可累及其他臟器，致臟器組織缺血缺氧、水腫形成相應(yīng)的病變和臨床表現(xiàn)[1]。如腦血管痙攣引起缺血缺氧時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐甚至抽搐、昏迷、腦水腫、腦溢血；腎動(dòng)脈痙攣時(shí)則直接導(dǎo)致腎血流量減少，腎組織缺氧，血管通透性增加，血漿蛋白漏出而出現(xiàn)腎功能不全；同時(shí)腎小球?yàn)V過率亦降低，鈉的排出減少，潴留于細(xì)胞外，引起水腫；隨著妊高征的發(fā)展，還可發(fā)生肝組織梗塞、壞死；心肌間質(zhì)水腫等。如果病情得不到及時(shí)治療和控制，則會(huì)危及母兒健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。

甘露醇是國內(nèi)外被認(rèn)為效果最確切、應(yīng)用最廣泛的脫水劑，對(duì)各種原因引起的水腫均有確切的效果，特別是腦水腫，是治療腦水腫的首選藥[2]。該藥靜脈注射后能迅速提高血漿滲透壓，使組織內(nèi)、腦脊液中過多的水分轉(zhuǎn)移至血液而呈現(xiàn)脫水作用[3]。但單獨(dú)大劑量應(yīng)用甘露醇，可因滴速過快，使血容量突然增加，誘發(fā)急性心衰、急性肺水腫；同時(shí)它可引起腎功能損害，其機(jī)制可能是甘露醇可使血管和腎小管細(xì)胞通透性改變，使腎缺血、腎小管壞死造成腎組織水腫而發(fā)生急性腎功能衰竭[4]。

速尿也是治療各類水腫的常用脫水劑，其治療水腫的作用機(jī)制是作用于髓袢升支粗段的髓質(zhì)與皮質(zhì)部，能特異性地與Cl-競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-2 Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Cl-結(jié)合部位，抑制NaCl再吸收而發(fā)揮強(qiáng)大利尿作用。但單獨(dú)應(yīng)用速尿可因過度利尿出現(xiàn)水與電解質(zhì)紊亂；長(zhǎng)期大劑量靜脈給藥，可引起耳鳴、聽力下降或耳聾，并且對(duì)降低顱內(nèi)壓效果較差。有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用甘露醇和速尿，并發(fā)電解質(zhì)紊亂及腎功能衰竭者均較單獨(dú)應(yīng)用甘露醇和速尿少。并可減少甘露醇和速尿的用量，二者交替應(yīng)用，既能使患者迅速脫水減輕水腫，又能最大限度地減少副作用的發(fā)生，是一種合理、安全、有效的治療方法。

[1] 楊牧，周建軍，林建華.子癇前期子癇并發(fā)癥的處理及有關(guān)問題.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(7):485.

[2] 王秀清.藥理學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:89.

[3] 施群力,李雪芹.急性腦血管病發(fā)生急性腎功能改變的相關(guān)因素.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，1997，19(3)：136-137.

[4] 姜小華.合理應(yīng)用利尿脫水藥治療急性腦血管病療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(4):531-532.