黎高明，祝軍峰，嚴(yán)雪忠，朱康祥，邵文飛

應(yīng)用微型鋼板和螺釘內(nèi)固定治療距骨骨折22例

黎高明，祝軍峰，嚴(yán)雪忠，朱康祥，邵文飛

目的：探討微型鋼板和螺釘內(nèi)固定治療距骨體和距骨頸骨折的效果。方法：經(jīng)前內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，采用傳統(tǒng)拉力螺釘輔助距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)行距骨頸內(nèi)側(cè)植骨治療距骨頸骨折15例，采用螺釘治療距骨體骨折7例，術(shù)后采用Hawkins評分和放射學(xué)檢查，分析其臨床療效和并發(fā)癥。結(jié)果：22例中術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例，距骨體壞死4例；Hawkins評分，優(yōu)7例，良9例，可4例，差2例。結(jié)論：傳統(tǒng)拉力螺釘輔助距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定治療距骨頸骨折，可減少距骨頸骨折內(nèi)翻畸形發(fā)生，可以減少骨折后期復(fù)位丟失，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

距骨骨折；骨折固定術(shù)；微型鋼板；螺釘

使得大部分臨床醫(yī)師對距骨骨折的治療感到棘手。近年來，隨著交通、墜落傷等高能量損傷的增多，距骨骨折也隨著增加。2007年1月—2012年1月，我們對22例移位的距骨骨折采用手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例，男19例，女3例；年齡18～65歲，中位數(shù)38歲。左側(cè)10例，右側(cè)12例。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷7例，重物砸傷1例。骨折部位：距骨頸骨折15例，按照Hawkins分型，II型10例，III型4例，IV型1例。距骨體骨折7例，按照Sneppen分型，II型5例，IV型2例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為7 d。

1.2 治療方法 22例均急診手法整復(fù)，19例脫位得到糾正，先行石膏托制動，軟組織情況允許后擇期行手術(shù)治療。3例脫位未能得到糾正，或骨折移位明顯可能造成皮膚壞死，急診行手術(shù)治療。全麻，使用止血帶。前內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路，距骨體骨折，視骨折位置決定是否采用內(nèi)踝截骨入路。前內(nèi)側(cè)入路自內(nèi)踝近端前方至足舟骨體的內(nèi)側(cè)壁，于脛骨前肌腱和脛骨后肌腱之間暴露脛距關(guān)節(jié)及距骨及距舟關(guān)節(jié)。術(shù)中注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，避免損傷內(nèi)踝下方的脛后肌腱及神經(jīng)血管束。內(nèi)踝截骨前先用2枚4.0 mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)踝，擰出螺釘。截骨平面從內(nèi)上斜向外下，成45°角，外下方正對踝穴上方和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面交界處。前外側(cè)入路以踝關(guān)節(jié)為中心，在脛骨腓骨之間，跗骨竇上方取長約5 cm切口，沿向第4跖骨基底。避免皮下潛行剝離，防止皮瓣壞死，避免損傷腓淺神經(jīng)足背中間皮神經(jīng)分支。顯露距骨頭、距骨頸及部分距骨體。距骨體骨折用股骨牽開器輔助暴露及復(fù)位。距骨頸骨折復(fù)位后，克氏針臨時(shí)固定。于距骨外側(cè)突前，沿距骨頸外側(cè)至距骨頭頸結(jié)合處，用一塊5孔2.0 mm鋼板預(yù)彎塑形固定距骨頸。距骨內(nèi)側(cè)缺損處行松質(zhì)骨植骨，再用2枚3.5 mm皮質(zhì)骨拉力螺釘從距骨頭至距骨體平行固定，螺釘埋頭，拔除克氏針。距骨體骨折根據(jù)骨折類型，選用合適大小螺釘固定，截?cái)鄡?nèi)踝用2枚4.0 mm松質(zhì)骨螺釘按預(yù)先釘孔擰回。放松止血帶，徹底止血。術(shù)后踝關(guān)節(jié)石膏托固定，2周后拆卸石膏，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及中足關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。骨折愈合后開始負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 診斷距骨缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)均以動態(tài)X線表現(xiàn)為準(zhǔn)，至少兩次復(fù)查X線有缺血性壞死或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)表現(xiàn)。Hawkins評分[1]：包括疼痛、關(guān)節(jié)活動度和跛行三項(xiàng)內(nèi)容，三項(xiàng)滿分為15分，結(jié)果：優(yōu)13～15分；良10～12分；可7～9分；差≤6分。

2 結(jié)果

本組22例均獲隨訪，隨訪時(shí)間23～60個(gè)月。術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例，其中距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例，脛距關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例；距骨體壞死4例。Hawkins評分[1]，優(yōu)7例，良9例，可4例，差2例，優(yōu)良率72.7%。

3 討論

距骨骨折復(fù)位及手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在爭議。Ze-man J等[2]報(bào)道，延期手術(shù)治療較急診手術(shù)治療并發(fā)癥少。我們認(rèn)為，骨折初始移位程度而不是手術(shù)的時(shí)間，是距骨骨折并發(fā)骨缺血壞死的主要原因。如果距骨骨折伴有距骨周圍關(guān)節(jié)脫位或骨塊移位明顯，為防止皮膚壞死及神經(jīng)血管損傷，我們主張急診行手法整復(fù)骨折脫位。如果骨折脫位整復(fù)效果不佳，應(yīng)急診手術(shù)治療。如果手法整復(fù)效果良好，可以待軟組織情況允許及相關(guān)檢查完善后行手術(shù)治療。

距骨骨折手術(shù)入路主要有踝關(guān)節(jié)正中前側(cè)，前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)等。切口的選擇取決于骨折的類型。劉鴻程等[3]采用經(jīng)內(nèi)外踝低位截骨入路治療復(fù)雜距骨骨折脫位35例，取得良好效果。我們發(fā)現(xiàn)，大部分距骨頸骨折中，距骨頸背內(nèi)側(cè)骨塊常常表現(xiàn)為粉碎骨折，術(shù)中缺少復(fù)位標(biāo)志。如單純采用前內(nèi)側(cè)切口，骨折復(fù)位常不理想，術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。采用前外側(cè)聯(lián)合切口，有助于骨折的精確復(fù)位。為減少皮瓣壞死的發(fā)生率，術(shù)中應(yīng)避免切口間皮下潛行分離，盡量使用骨膜下剝離暴露骨折。距骨體骨折的切口可根據(jù)骨折類型而定，部分距骨體前部分骨折可采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)聯(lián)合入路，單純矢狀位距骨體骨折也可以采用單個(gè)切口。但是，骨折線累及距骨頂后部分的復(fù)雜距骨體骨折常需前外側(cè)切口聯(lián)合前內(nèi)側(cè)內(nèi)踝截骨切口。我們采用前內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，本組病例均未出現(xiàn)皮瓣壞死。

距骨骨折的內(nèi)固定選擇有克氏針、螺釘、空心螺釘、微型鋼板等，隨著材料學(xué)的發(fā)展，可吸收螺釘也廣泛用于距骨骨折內(nèi)固定。陳艷玲等[4]應(yīng)用可吸收螺釘治療距骨骨折，效果良好。與傳統(tǒng)固定材料相比，可吸收螺釘存在自身強(qiáng)度不足的缺點(diǎn)，容易出現(xiàn)螺釘松動、斷裂等現(xiàn)象。距骨頸骨折多為高能量損傷，骨折常為粉碎性骨折，容易并發(fā)內(nèi)翻畸形，我們建議采用傳統(tǒng)螺釘固定，同時(shí)結(jié)合距骨外側(cè)鋼板固定，增加骨折穩(wěn)定性，這樣可以減少骨折后期復(fù)位丟失的發(fā)生。術(shù)中可以根據(jù)情況，選用1.5 mm、2.0 mm或2.4 mm微型鋼板。我們常規(guī)選用2.0 mm掌骨鋼板，至于距骨頸外側(cè)，至于關(guān)節(jié)面外，結(jié)合3.5 mm皮質(zhì)骨拉力螺釘，骨折穩(wěn)定性增加，可早期活動，明顯改善踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)功能。Fleuriau Chateau等[5]也報(bào)道，采用微型鋼板固定23例距骨頸骨折，取得良好效果，均未出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。

我們認(rèn)為距骨骨折移位超過1～2 mm,均具有手術(shù)指征。骨折盡量解剖復(fù)位，是預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要條件。大部分距骨頸骨折可采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路復(fù)位固定，而無需內(nèi)踝截骨。骨折線偏后方的復(fù)雜距骨體骨折，采用內(nèi)踝截骨，有利于骨折復(fù)位和固定。仔細(xì)閱讀CT片，有利于切口的選擇[6]。術(shù)中避免損傷殘存的距骨血運(yùn)，保護(hù)三角韌帶血運(yùn)。距骨頭外側(cè)是最佳的固定位置，因舟骨基底常覆蓋住距骨頭，術(shù)中可采用咬骨鉗咬除少許內(nèi)側(cè)舟骨，使得內(nèi)側(cè)螺釘更好的固定于距骨頭外側(cè)。術(shù)中應(yīng)讓釘尾埋頭，防止關(guān)節(jié)撞擊。距骨缺損明顯的應(yīng)行松質(zhì)骨植骨，以促進(jìn)骨折愈合，避免二期復(fù)位丟失。術(shù)前拍攝健側(cè)距骨X線片有助于術(shù)中評估骨折復(fù)位情況。

綜上所述，傳統(tǒng)拉力螺釘輔助距骨外側(cè)微型鋼板內(nèi)固定治療距骨頸骨折，可減少距骨頸骨折內(nèi)翻畸形發(fā)生，可減少骨折后期復(fù)位丟失，并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg, 1970,52(5)：991-1002.

[2]Zeman J,Matejka J,Pavelka T.Surgical treatment for factures of the neck and body of the talus[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2012,79(2)：119-123.

[3]劉鴻程,鄒玉蓮，賴優(yōu)良.經(jīng)內(nèi)外踝低位截骨入路治療復(fù)雜距骨骨折脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(2)：184-185.

[4]陳艷玲,張鵬.可吸收螺釘配合中藥治療距骨頸骨折14例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(9)：64-65.

[5]Fleuriau Chateau PB,Brokaw DS,Jelen BA,et al.Plate fixation of talar neck fractures：preliminary review of a new technique in twenty-three patients[J].J Orthop Trauma,2002,16(4)：213-219.

[6]Dale JD,Ha AS,Chew FS.Update on talar fracture patterns：a large level I trauma center study[J].Am J Roentgenol,2013,201(5)：1087-1092.

（收稿：2013-08-02 修回：2013-12-28）

（責(zé)任編輯 樸 哲）

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1007-6948(2014)02-0189-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.031距骨骨折是一種臨床比較少見但容易帶來嚴(yán)重并發(fā)癥的創(chuàng)傷，由于發(fā)生率較低及其解剖的復(fù)雜性，

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科（衢州 324002）