曹麗靜，劉保和

(河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中藥教研室，石家莊 050091)

劉保和教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆研究生，國家第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承老師，臨證50余年，喜讀經(jīng)典，善用經(jīng)方，并常依據(jù)腹診應(yīng)用經(jīng)方，治療疾病療效確切。中醫(yī)腹診理論起源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，后世醫(yī)家如張仲景將其應(yīng)用于臨床。劉保和認為《難經(jīng)》關(guān)于腹診的腹部五臟分區(qū)和診動氣有關(guān)記載，對臨床指導(dǎo)意義尤為突出，并經(jīng)臨床反復(fù)實踐，總結(jié)出《難經(jīng)》腹診理論在經(jīng)方中的應(yīng)用。

1 《難經(jīng)》腹診理論

《難經(jīng)·十六難》曰：“假令得肝脈……其內(nèi)證臍左有動氣，按之牢若痛……有是者肝也，無是者非也”；“假令得心脈……其內(nèi)證臍上有動氣，按之牢若痛……有是者心也，無是者非也”；“假令得脾脈……其內(nèi)證當(dāng)臍有動氣，按之牢若痛……有是者脾也，無是者非也”；“假令得肺脈……其內(nèi)證臍右有動氣，按之牢若痛……有是者肺也，無是者非也”；“假令得腎脈……其內(nèi)證臍下有動氣，按之牢若痛……有是者腎也，無是者非也”，說明臍中屬脾，臍左、上、右、下分別屬肝、心、肺、腎。腹診時臍左、上、中、右、下有動氣，按之有堅硬或疼痛感，是判斷病位分別在肝、心、脾、肺、腎的重要依據(jù)。此理論，對臨床診療疾病具有重要的指導(dǎo)意義。

2 腹診方法及定位

讓患者仰臥，兩腿屈曲，兩臂沿身體兩側(cè)平伸，露出腹部。以中指同身寸為度量標準，分別按壓其臍上、下、左、右、中處?！澳毶稀睉?yīng)在臍上1寸處，即任脈的水分穴；“臍下”應(yīng)在臍下1.5寸處，即任脈的氣海穴；“臍左”與“臍右”分別在臍左與臍右的0.5寸處，即足少陰腎經(jīng)的左肓俞穴與右肓俞穴。

3 《難經(jīng)》腹診理論的經(jīng)方辨證應(yīng)用

3.1 臍上壓痛

主心病，心主血脈，多與全身性瘀血證候有關(guān)，主方以《金匱》旋覆花湯加減(經(jīng)驗方，由旋覆花、當(dāng)歸、郁金、桃仁、茜草、澤蘭、柏子仁各10 g組成)治療。

案1：李某，女，43歲，2009年3月9日初診：主訴胃脘痛陣發(fā)1年，近1周發(fā)作頻繁，疼痛加重。發(fā)作時胃脘絞痛，手足逆冷，自覺有氣從臍上攻沖至胃脘，隨即嘔吐。舌紅、苔中根膩，脈沉細澀、偏數(shù)。按其臍上壓痛甚，并覺指下腹主動脈搏動有力。給予上述旋覆花湯加減，7劑水煎服，每日1劑。3月16日二診：服藥后胃痛漸止，已2 d未發(fā)作。停藥觀察后隨訪無復(fù)發(fā)。

3.2 臍左壓痛

主肝病，肝主疏泄，凡肝病疏泄失常均可出現(xiàn)此癥，主方以四逆散治療。

案2：申某，男，22歲，2007年9月6日初診：主訴入睡難1月余，常躺下2～3 h亦不入睡，但睡后即不再早醒。白天巔頂及太陽穴處發(fā)脹，下午及晚上嚴重，自覺有“血下不去”感覺，并伴手足冷、大便干。平時兩腿煩擾不寧，喜捶打，已2年余。舌質(zhì)正常、苔白膩、脈沉弦細，按腹部臍左壓痛明顯。給予四逆散合二陳湯，7劑水煎服，每日1劑。9月13日二診：諸癥大減，口干心煩，上方加丹皮、梔子、知母繼服7劑。后隨訪諸癥除，無復(fù)發(fā)。

3.3 臍右壓痛

主肺病，肺主宣發(fā)、肅降，尤以從右而降為主，肺氣不降可以引起肝氣上逆、肝血瘀滯，《金匱》奔豚湯證即屬此類證候。主方以奔豚湯(桑白皮、黃芩、白芍、當(dāng)歸、川芎、半夏、葛根各10 g，生姜、炙甘草各6 g)治療，奔豚湯原方中甘李根皮藥房常不備，故以桑白皮代之，效果亦佳。

案3：王某，男，13歲，2005年1月9日初診：主訴陣發(fā)性嘔吐5年，近1個月加重。患者自2000年2月開始突發(fā)嘔吐，甚則將膽汁嘔出，伴右側(cè)頭痛，西醫(yī)診斷“十二指腸球炎”，之后每月發(fā)作1次，近1個月發(fā)作頻繁。平素多食胃脹，大便溏，每日2～3次。唇舌紅，苔白膩，脈弦數(shù)。臍右壓痛。給予奔豚

湯合二陳湯，7劑水煎服，每日1劑。2月16日二診：胃脹除，未發(fā)嘔吐，續(xù)服上方7劑。半年后隨訪，嘔吐未發(fā)作。

3.4 臍下壓痛

屬腎病，此處乃腎原之氣的發(fā)生地，凡腎陰、腎陽、腎氣、腎精虧損均可出現(xiàn)壓痛，主方以《金匱》腎氣丸化裁治療?！督饏T》腎氣丸原為腎陽不足，下元虛冷諸癥而設(shè)，若下焦無虛寒者，可去附子、桂枝(即六味地黃丸加減)。

案4：楊某，女，62歲，2011年6月3日初診：主訴全腹脹、噯氣，有時泛酸，左胸上隱痛。時發(fā)胸悶咽憋，食冷則胃痛尤甚。左膝關(guān)節(jié)及腰背痛，下肢浮腫，午后加重。夜尿3～4次。脈寸浮、尺弱、舌胖紅、苔黃膩，臍中、臍下壓痛。予六味地黃丸合當(dāng)歸芍藥散、香蘇飲。7劑水煎服，每日1劑。6月10日二診：藥后諸癥均減，續(xù)服14劑。6月24日三診：腹脹、吐酸、噯氣均除，稍腫，夜尿2次，續(xù)服7劑。后隨訪，除勞累后偶發(fā)下肢腫外，諸癥未發(fā)。

3.5 臍中壓痛

屬脾病，脾位于人體中央，主運四旁，為四運之樞軸，而胃氣的存亡關(guān)乎人體的生死，故前人多謂此處壓痛應(yīng)給予理中、四逆輩治療。據(jù)臨床所見，雜病中并不常見如此危重證候，但亦多有臍中壓痛者，主方以《金匱》當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉各10 g)治療最佳。

案5：梁某，女，26歲，1998年1月17日初診：主訴婚后2年未避孕而未孕。患者17歲初潮后即因生氣停經(jīng)2年，復(fù)潮之后3～6個月經(jīng)行1次。23歲結(jié)婚，婚后2年余未避孕且一直未孕。現(xiàn)月經(jīng)已50 d未來潮,無明顯不適。舌胖大有齒痕，脈細尺無力,臍中、臍下壓痛明顯。給予當(dāng)歸芍藥散加平補肝腎諸藥：當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、杜仲、川斷、桑寄生、枸杞子、菟絲子、沙苑子各10 g。7劑水煎服，每日1劑。1月24日二診：23日月經(jīng)來潮，量不多，腹稍痛。續(xù)服上方7劑，后以當(dāng)歸芍藥散加味調(diào)理。1998年4月28日早孕試驗(+)，1年后隨訪順產(chǎn)一健康女嬰。