傅士杰，劉 瑤，孫 星，祝墡珠，江孫芳

吸煙已成為當(dāng)今社會(huì)影響人類健康的重要因素之一，同時(shí)也是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的最主要原因之一［1］。大量研究表明吸煙人群罹患呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、多種癌癥的相對(duì)危險(xiǎn)性明顯高于非吸煙人群［2］。據(jù)2010年全球成人煙草調(diào)查顯示，我國年齡＞15歲的吸煙人群約有3億，全國人口吸煙率達(dá)28.1%，其中男性吸煙率達(dá)52.9%、女性達(dá)2.4%，在參與調(diào)查的14個(gè)國家中我國男性吸煙率處于首位。相關(guān)研究顯示，不吸煙人群中有72.4%受二手煙的危害［3］，2010年全國有近8.6億人群受到煙草的危害，因此我國控?zé)熜蝿?shì)嚴(yán)峻。2005年我國直接歸因于煙草使用所致的腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)等疾病的死亡人數(shù)達(dá)到120萬，且呈現(xiàn)持續(xù)增長狀態(tài)，預(yù)計(jì)至2030年將達(dá)到200萬;2025年，我國的吸煙相關(guān)死亡率將升至全球第一位［4］。因此，在國家制定的控?zé)熣弑Ｕ系幕A(chǔ)上，迫切需要一支擁有專業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)療隊(duì)伍來改變這一現(xiàn)狀。

醫(yī)生作為醫(yī)療隊(duì)伍的核心群體，不僅是健康的倡導(dǎo)者、維護(hù)者和宣傳者，而且對(duì)控?zé)熂邦A(yù)防煙草相關(guān)疾病有著不可推卸的責(zé)任和義務(wù)，是為患者提供控?zé)煼?wù)和幫助的最佳人選［5］。有研究顯示，醫(yī)生帶頭不吸煙并經(jīng)常勸阻他人不吸煙是部分發(fā)達(dá)國家成功控?zé)煹挠行Х椒ǎ?］。醫(yī)生在控?zé)煿ぷ髦衅鹬豢苫蛉钡淖饔茫?，7－9］，了解我國醫(yī)生吸煙狀況及其控?zé)煹囊庠?、行為和能力將有助于尋找我國控?zé)煷胧┬Ч焕硐氲脑颉?/p>

1 我國醫(yī)生吸煙狀況

2011年我國執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師達(dá)246.6萬人，有關(guān)調(diào)查顯示我國醫(yī)生吸煙率較高，醫(yī)生已成為一個(gè)規(guī)模較大的吸煙群體，尤其是男性醫(yī)生，占據(jù)了這個(gè)群體的絕大部分。全國醫(yī)生吸煙調(diào)查結(jié)果表明，我國男性醫(yī)生1996年吸煙率高達(dá) 61.0%［10］，2002年吸煙率降至56.8%［3］。2007—2010年全國多地對(duì)男性醫(yī)生的吸煙狀況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示其吸煙率為30.0%～50.0%，總體吸煙率較從前有所下降［11］。我國女性醫(yī)生吸煙率相對(duì)于男性較低，但近年來其增長速度較快，1987年女性醫(yī)生吸煙率僅為4.8%，1996年上升至12.2%，2005年增加至18.8%［5］，而與之相反的是全國女性吸煙率由 1996 年的 4.2%［12］下降至 2002 年的 3.1%［13］。這主要是由于隨著社會(huì)發(fā)展，女性醫(yī)生在社會(huì)和生活中的地位日益提高，對(duì)于吸煙的態(tài)度越來越開放及人際交往頻繁、煙草工業(yè)注重開發(fā)女性市場(chǎng)等原因造成［14］。

2008年一項(xiàng)涉及全國31個(gè)省市977家醫(yī)院共39 248名醫(yī)生的調(diào)查顯示，我國醫(yī)生整體吸煙率為25.0%，但由于我國幅員遼闊，吸煙情況受經(jīng)濟(jì)、文化及民族生活習(xí)慣的影響，呈現(xiàn)出明顯的地域性，西北、華東地區(qū)吸煙率分別為31.3%、27.2%，華北、東北、華南、西南地區(qū)相對(duì)較低，分別為19.1%、23.5%、23.7%、23.7%;省會(huì)城市醫(yī)生吸煙率低于地、縣級(jí)城市 (分別為23.2%、26.4%、27.2%);在不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生吸煙率低于二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (分別為23.4%、26.1%、24.9%);另外，吸煙率隨著文化程度的升高而降低，大專及以下學(xué)歷、本科學(xué)歷醫(yī)生的吸煙率高于碩士及以上學(xué)歷醫(yī)生(26.2%、25.1%、21.0%)［15］。醫(yī)生所在醫(yī)院的禁煙制度同樣影響著醫(yī)生的吸煙行為，在全面禁煙的醫(yī)院中男性醫(yī)生吸煙率為34.5%，而在沒有實(shí)行全面禁煙的醫(yī)院則接近43.0%;在全面禁煙的醫(yī)院中醫(yī)生戒煙率達(dá)到14.8%，高于部分禁煙或不禁煙的醫(yī)院;在全面禁煙的醫(yī)院，吸煙醫(yī)生中49.4%有戒煙的愿望，高于部分禁煙或不禁煙的醫(yī)院;在全面禁煙的醫(yī)院，曾經(jīng)戒煙率同樣高于沒有全面禁煙的醫(yī)院［15］。

2002年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國男性醫(yī)生是除學(xué)生外吸煙率最低的職業(yè)群體，但與其他國家男性醫(yī)生吸煙率相比是最高的［13］。部分發(fā)達(dá)國家醫(yī)生吸煙率的數(shù)據(jù)如下:美國 (男性10.1%;女性2.0%)，日本 (男性27.1%;女性 6.8%)，芬蘭 (男性 7.0%;女性4.0%)，愛沙尼亞 (男性 24.9%;女性 10.8%)［16－19］。與以上國家相比，我國男性醫(yī)生的吸煙率居高不下，形勢(shì)堪憂;我國醫(yī)生總體吸煙率甚至還遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于巴西(7.1%)、印度 (13.1%)等發(fā)展中國家的水平［20－21］，故有必要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身的控?zé)熞庾R(shí)和行為。

1996年全國吸煙流行病調(diào)查結(jié)果顯示，男性醫(yī)生吸煙率和男性居民吸煙率大致持平 (61.0%和63.0%)［10］;2002年全國吸煙調(diào)查結(jié)果顯示，我國男性醫(yī)生吸煙率較男性居民吸煙率有所下降 (56.8%和66.0%)［13］;到 2010年，我國男性醫(yī)生吸煙率為47.1%，男性居民吸煙率為62.8%［3］。說明從1996—2010年，我國男性醫(yī)生吸煙率下降幅度較大，提示國家推行的控?zé)熣呒奥鋵?shí)的相關(guān)健康教育對(duì)醫(yī)務(wù)人員控?zé)熡幸欢ㄐЧ?/p>

與國外控?zé)熛冗M(jìn)國家相比，雖然我國醫(yī)生吸煙率還相對(duì)較高，但目前呈下降趨勢(shì)，而且下降幅度超過了普通居民。我國居民吸煙率目前下降幅度緩慢，可能與國家制定的禁煙政策及控?zé)煷胧?shí)施時(shí)間較短、效果未能完全顯現(xiàn)有關(guān)，還可能與我國醫(yī)生控?zé)煼?wù)提供不足有一定的關(guān)系。

2 我國醫(yī)生的控?zé)煼?wù)行為

2.1 醫(yī)生接診時(shí)詢問患者吸煙情況 上述2008年涉及全國31個(gè)省市的調(diào)查顯示，所有接受調(diào)查的39 248名醫(yī)生在接診患者時(shí)，17.4%表示從不或很少主動(dòng)詢問患者的吸煙情況，37.4%表示只有病情與吸煙相關(guān)時(shí)才詢問，45.2%表示會(huì)經(jīng)?；蚩偸窃儐枺?5］，這一結(jié)果與其他調(diào)查基本一致［5］。對(duì)于接診醫(yī)生為何從不或很少詢問患者吸煙情況，79.0%表示病情與吸煙無關(guān)，42.1%表示沒有規(guī)定必須要詢問患者的吸煙情況，32.0%表示接診患者時(shí)間有限。在控?zé)煶晒Φ膰抑?(如瑞典)，即使患者病情與吸煙不相關(guān)，84%的醫(yī)生也經(jīng)常會(huì)詢問患者的吸煙情況［22］。這一現(xiàn)象說明我國醫(yī)生沒有充分重視吸煙這個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，也進(jìn)一步說明我國醫(yī)生整體提供戒煙幫助的意識(shí)不強(qiáng)，態(tài)度不夠積極。

2.2 醫(yī)生對(duì)患者吸煙主動(dòng)勸誡的情況 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)生在知道患者吸煙時(shí)會(huì)經(jīng)常建議其戒煙者占59.1%，有時(shí)建議者占35.7%，從不建議者占5.2%［23］。經(jīng)常建議者所占比例略低于2004年對(duì)國內(nèi)6個(gè)城市30家醫(yī)院共3 552名醫(yī)生調(diào)查獲得的結(jié)果 (64.0%)，考慮可能與參與調(diào)查的地區(qū)相對(duì)發(fā)達(dá)、綜合性醫(yī)院較多、醫(yī)生文化素質(zhì)相對(duì)較高、控?zé)熞庾R(shí)相對(duì)較強(qiáng)有關(guān)。但與瑞典92%的醫(yī)生經(jīng)常建議吸煙患者戒煙相比，我國醫(yī)生做得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在經(jīng)常勸誡患者戒煙的醫(yī)生中，非吸煙的醫(yī)生多于吸煙的醫(yī)生 (63.9%和45.0%);省會(huì)城市醫(yī)生多于地級(jí)和縣級(jí)城市醫(yī)生(60.3%和59.7%、54.1%);碩士及以上學(xué)歷的醫(yī)生多于本科、大專及以下學(xué)歷的醫(yī)生 (65.7%和60.2%、55.2%);其次，女性及對(duì)煙草危害知識(shí)了解較多的醫(yī)生對(duì)于勸誡患者戒煙的參與度更高;而內(nèi)科醫(yī)生較其他臨床科室，如外科、婦產(chǎn)科、兒科、口腔科、全科醫(yī)學(xué)科等科室醫(yī)生更傾向于主動(dòng)建議患者戒煙［23］。

2.3 醫(yī)生提供戒煙服務(wù)能力情況 戒煙服務(wù)需要有能力提供戒煙指導(dǎo)的醫(yī)生和控?zé)熕璧钠渌獠抠Y源兩方面協(xié)同作用才能取得實(shí)際控?zé)煹男Ч疚耐ㄟ^以下方面來介紹我國醫(yī)生提供戒煙服務(wù)能力的情況。

首先，相關(guān)調(diào)查顯示我國接受過系統(tǒng)、正規(guī)的戒煙服務(wù)技能相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生較少，接受過幫助患者制定戒煙計(jì)劃、處理戒斷癥狀以及戒煙藥物使用方法培訓(xùn)的醫(yī)生比例分別為10.3%、6.6%和4.2%;在參與調(diào)查的醫(yī)生中，68.6%聽說過戒煙藥物，2.4%給患者使用過戒煙藥物［23］。

其次，戒煙藥物作為除心理治療外最主要的戒煙手段，在我國還未納入醫(yī)療保險(xiǎn)。戒煙藥物如尼古丁替代品、安非他酮、伐尼克蘭等價(jià)格昂貴，且療程較長，患者因經(jīng)濟(jì)方面的原因不愿意使用或難以負(fù)擔(dān)，也成為較少使用戒煙藥物的原因之一。這種情況直接導(dǎo)致患者在尋求戒煙幫助的時(shí)候，在醫(yī)生這里獲得藥物治療的支出遠(yuǎn)超出繼續(xù)吸煙，使戒煙過程半途而廢甚至拒絕治療。而在控?zé)煶晒Φ陌l(fā)達(dá)國家，通過醫(yī)療政策認(rèn)定吸煙是疾病的一種特殊形式，戒煙可以享有醫(yī)療保險(xiǎn)，使得參與戒煙的煙民人數(shù)大為增加。以英國為例，全國健康系統(tǒng)對(duì)尼古丁替代治療藥物全額報(bào)銷，并免費(fèi)提供戒煙門診，強(qiáng)有力地支持了醫(yī)生的控?zé)煼?wù)，2003年4月—2004年3月，英國共有36萬人接受免費(fèi)的戒煙治療，其中57.0%成功戒煙。

再次，醫(yī)生提供戒煙服務(wù)的能力還與所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否提供戒煙服務(wù)有關(guān)。2004年一項(xiàng)涉及北京、上海、天津、深圳、長沙和濮陽6個(gè)城市關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供戒煙服務(wù)的調(diào)查顯示，僅有35.3%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供戒煙服務(wù)，有55.6%的三級(jí)醫(yī)院及30.8%的基層醫(yī)療單位提供戒煙服務(wù)。戒煙門診是主要的戒煙服務(wù)項(xiàng)目，但僅27.8%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了戒煙門診，且主要集中于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中［24］。由此可見，我國醫(yī)生對(duì)煙草危害的重視程度不夠，提供控?zé)煼?wù)的意識(shí)不強(qiáng)，提供控?zé)煼?wù)的能力不足，加之戒煙藥物未納入醫(yī)保范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套設(shè)施不完善，導(dǎo)致醫(yī)生整體控?zé)煼?wù)水平有限。

3 醫(yī)生吸煙狀況與其提供控?zé)煼?wù)的關(guān)系

不少研究分析了醫(yī)生不同的吸煙狀況與其參與控?zé)煼?wù)可能性的關(guān)系。2005年國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，我國70.5%的非吸煙醫(yī)生經(jīng)?；蚩偸莿駥?dǎo)其患者戒煙，但僅48.6%的吸煙醫(yī)生參與戒煙服務(wù)［25］。2007年希臘的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在戒煙服務(wù)方面，有74.4%的吸煙醫(yī)生勸吸煙患者戒煙，而與之對(duì)比，有85.3%的從不吸煙醫(yī)生勸患者戒煙，有84.7%的已戒煙醫(yī)生勸患者戒煙［26］，可見醫(yī)生的吸煙狀況能直接影響其是否能主動(dòng)提供控?zé)煼?wù)，從不吸煙或已戒煙醫(yī)生的控?zé)煼?wù)情況明顯好于吸煙者。醫(yī)生吸煙率下降并不會(huì)直接帶動(dòng)全民吸煙率下降，但是醫(yī)生吸煙率下降后會(huì)有更多的醫(yī)生愿意參與到控?zé)煼?wù)中，最終的結(jié)果是全民吸煙率下降，因此發(fā)達(dá)國家控?zé)熭^為成功的經(jīng)驗(yàn)之一就是積極控制醫(yī)生的吸煙率［15］。以瑞典為例，其醫(yī)生的吸煙率為全世界最低(6%)，全民吸煙率也低至19%，達(dá)到WHO要求的目標(biāo)水平。專家預(yù)測(cè)，若瑞典醫(yī)生的吸煙率長期保持在6%的水平，其全民吸煙率有望降低至5%～10%［22］。

4 醫(yī)生提供控?zé)煼?wù)的重要性

醫(yī)生在預(yù)防和控制吸煙方面起著不可忽視的作用［2］，每年約有70%的吸煙者會(huì)與醫(yī)生接觸，這就為醫(yī)生提供了大量的契機(jī)去影響吸煙患者的行為，并為他們提供戒煙指導(dǎo)和幫助［7］。在與吸煙患者的接觸和診療中，醫(yī)生能對(duì)其吸煙行為給予一定的關(guān)注和指導(dǎo)，進(jìn)而會(huì)影響吸煙患者的吸煙行為發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變［27］。然而我國醫(yī)務(wù)人員參與控?zé)煹那闆r極為堪憂，2010年的全國性調(diào)查顯示，吸煙者中有36.4%嘗試過戒煙，其中91.8%的嘗試戒煙者未接受過相關(guān)的戒煙服務(wù)［3］。

醫(yī)生在職業(yè)上應(yīng)有為患者做出不吸煙的表率的義務(wù)，同時(shí)應(yīng)勸導(dǎo)患者不吸煙。相關(guān)資料顯示，如果吸煙者僅依靠自我意志戒煙而不求助于醫(yī)生，約1/2的戒煙者可以堅(jiān)持2 d，約1/3的戒煙者可以堅(jiān)持1周;而如果吸煙患者獲得了醫(yī)生的幫助，戒煙成功率可以提高2倍［28］。北京地區(qū)的研究表明:60%的吸煙者愿意接受醫(yī)生的戒煙建議［29］，吸煙者在戒煙過程中如果能得到醫(yī)生提供的戒煙指導(dǎo)，能減少因戒煙而可能出現(xiàn)的不適，同時(shí)會(huì)減少復(fù)吸，從而提高戒煙的成功率［29］。因此，應(yīng)加強(qiáng)接診醫(yī)護(hù)人員基本和專業(yè)的戒煙方法和技巧的培訓(xùn)，以促進(jìn)控?zé)煼?wù)的有效進(jìn)行。

5 小結(jié)

從2006年1月起，我國已經(jīng)開始履行《世界衛(wèi)生組織國際煙草控制框架公約》，這標(biāo)志著我國煙草控制進(jìn)入全面履約階段。吸煙率的下降對(duì)于全民健康非常重要，部分發(fā)達(dá)國家的成功控?zé)煂?duì)于全民健康的影響已經(jīng)取得驚人的成果［30－32］。醫(yī)生在全民健康的工作中有著義不容辭的責(zé)任，其中控?zé)煼?wù)又是重中之重，醫(yī)生可以通過自身戒煙行為及提供有效的控?zé)煾深A(yù)措施進(jìn)行干預(yù)。結(jié)合發(fā)達(dá)國家的成功控?zé)熃?jīng)驗(yàn)，我國控?zé)煿ぷ鞯闹攸c(diǎn)人群勢(shì)必轉(zhuǎn)向醫(yī)生。因此，有必要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生控?zé)熤R(shí)的宣傳，加大對(duì)醫(yī)生控?zé)煼?wù)的培訓(xùn)，通過醫(yī)生自身影響作用和提高其控?zé)煼?wù)能力來降低全民吸煙率。

其次，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒煙門診有助于吸煙者建立戒煙的愿望和信心，并能在戒煙時(shí)獲得必要的幫助。我國僅27.8%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了戒煙門診，基層醫(yī)療單位戒煙門診設(shè)置率更低。而在未設(shè)置戒煙門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，38.10%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃建立戒煙門診，其中一、二、三級(jí)醫(yī)院的比例分別為16.67%、28.57%和100.00%［23］。社區(qū)基層醫(yī)生在實(shí)際工作中與患者的接觸時(shí)間較長，與患者的關(guān)系也較密切，其更容易把吸煙者轉(zhuǎn)診至戒煙門診，讓吸煙者獲得更多的關(guān)于煙草危害以及戒煙的知識(shí)，提高他們的戒煙愿望。因此，應(yīng)該把設(shè)置戒煙門診作為基層醫(yī)療單位的考評(píng)指標(biāo)，力求增強(qiáng)戒煙服務(wù)的覆蓋面，讓更多的煙民獲得戒煙幫助。

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