郭世玉

（河南省太康縣人民醫(yī)院外科，河南 周口 475400）

精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在復(fù)雜肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用

郭世玉

（河南省太康縣人民醫(yī)院外科，河南 周口 475400）

目的 探討精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在復(fù)雜肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用。方法 對(duì)2008年7月至2011年7月我院收治的80例復(fù)雜肝臟占位性病變患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探討其治療方法。結(jié)果 行治愈性肝切除術(shù)的患者（67例）病死率0，并發(fā)癥并發(fā)率10.45%。進(jìn)行血管修復(fù)或重建的患者（27例）結(jié)束隨訪后血管通暢。17例患者（良性病變）術(shù)后1年病死率0，50例患者（惡性腫瘤肝）行切除術(shù)后1年生存率91.6%。沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)的13例患者1年內(nèi)均死亡。結(jié)論 精準(zhǔn)肝切除在復(fù)雜肝臟占位性病變切除中取得了較好的效果，值得推廣。

精準(zhǔn)肝切除；復(fù)雜肝臟占位性病變；手術(shù)規(guī)劃

在肝膽外科中復(fù)雜肝臟病變存在很多挑戰(zhàn)，如累及范圍廣、解剖位特殊、伴肝功能損壞等。本文對(duì)2008年7月至2011年7月我院收治的80例復(fù)雜肝臟占位性病變患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探討其治療方法的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象的選?。悍弦韵氯咧患纯桑俚谝唤M：手術(shù)中要行血管修復(fù)/重建；②第二組：肝一四、五、八段的中央型病變，需行尾狀葉或肝中葉切除；③第三組：累及的功能肝臟體積廣，能預(yù)留的肝部位達(dá)到切除量的極限。2008年7月至2011年7月期間我院收治的已確診為復(fù)雜肝臟病變的80例患者。其中男45例，女35例；年齡范圍24～70歲，平均年齡54歲。

1.2 方法

1.2.1 3D Reconstruction和影像學(xué)檢查

三期增強(qiáng)掃描和上腹部平掃采取螺旋結(jié)構(gòu)CT進(jìn)行，其層厚1.5 mm[1,2]。以數(shù)字影像和通信標(biāo)準(zhǔn)形式進(jìn)行存儲(chǔ)、傳輸圖像數(shù)據(jù)，借助Mevis公司的計(jì)算機(jī)進(jìn)行3D Reconstruction和手術(shù)規(guī)劃。針對(duì)惡性腫瘤患者，術(shù)前、術(shù)中均實(shí)施超聲以及超聲造影檢測(cè)，消除隱蔽的微小轉(zhuǎn)移灶。

1.2.2 定量分析肝臟體積

定量分析術(shù)全肝、肝臟占位病變、預(yù)切除肝臟、剩余肝臟等體積。術(shù)后稱(chēng)出切除肝臟標(biāo)本的重量，1 mL換算成1 g，將預(yù)測(cè)的肝體積和實(shí)際肝質(zhì)量差異進(jìn)行比較，已得出預(yù)測(cè)誤差率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選取SPSS12.0型軟件進(jìn)行。檢驗(yàn)采用配對(duì)t，用（）表示，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估

術(shù)前，80例患者肝功能都是Child A級(jí)，其中76例ICG（吲哚青綠）實(shí)驗(yàn)表明15 min ICGR15（潴留率）＜10%（正常范圍），2例ICGRl5為24%，2例ICGRl5為26%。

2.2 肝臟體積的計(jì)算

根據(jù)3D、2D法測(cè)算手術(shù)前肝臟體積的平均誤差率分別是（4.6%，8.9%），兩種肝臟體積（兩種測(cè)算法）之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。對(duì)比分析55例（不包括Caroli和肝血管瘤）患者的數(shù)據(jù)，3D法測(cè)算得到的（1812±1742）mL（預(yù)切除肝臟體積）和（1745±1725）g（術(shù)后切除標(biāo)本質(zhì)量）相比較，P＞0.05，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 肝切除術(shù)

80例患者中，63例患者均最終實(shí)施根治性的切除，手術(shù)前的規(guī)劃和手術(shù)過(guò)程中的實(shí)施完全符合，其中包含：肝臟右三區(qū)切除、左三區(qū)切除、左半肝切除、右半肝切除各10例、9例、7例、8例，尾狀葉切除、肝中葉切除、肝四+七+八段聯(lián)合切除、右肝腫瘤局部聯(lián)合左半肝切除各6例、6例、3例、1例，不規(guī)則肝切除13例。通過(guò)病理學(xué)檢查切緣均顯陰性，其切除率高達(dá)78.75%（63/80）。

2.4 術(shù)后病理診斷

肝內(nèi)膽管細(xì)胞型肝癌4例、原發(fā)性肝細(xì)胞癌31例、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移9例、肝血管瘤7例、惡性間質(zhì)瘤4例、肝血管平滑肌脂肪瘤3例、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥6例、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥病伴癌變3例。

2.5 血管重建

第一組24例患者實(shí)施32例次血管重建，其中有肝動(dòng)脈切除及對(duì)端吻合5例；對(duì)門(mén)靜脈切除及對(duì)端吻合重建5例；肝中靜脈修復(fù)4例，肝中靜脈重建8例（自體血管、凍存血管各4例）；下腔靜脈修復(fù)4例、重建3例（凍存血管1例、人工血管3例）；肝右靜脈重建3例；

2.6 手術(shù)后并發(fā)癥的并發(fā)情況

并發(fā)率達(dá)10.45%，其主要并發(fā)癥有：肺部感染1例、膽瘺2例、腹腔積液2例、腹腔出血2例，經(jīng)過(guò)保守治療全部治愈。血管重建沒(méi)有出現(xiàn)梗阻、感染等病癥。手術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)肝功能衰竭，在圍手術(shù)期中也沒(méi)有死亡病例。

2.7 預(yù)后

2012年9月，隨訪結(jié)束，所有患者均有隨訪。17例良性病變患者生存率為100%；67例惡性腫瘤患者中，手術(shù)后復(fù)發(fā)13例，手術(shù)后1年存活率91.8%。沒(méi)有進(jìn)行肝切除手術(shù)的13例患者1年內(nèi)均死亡。

3 討 論

對(duì)80例復(fù)雜肝臟占位性病變患者的切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)表明，在精準(zhǔn)肝臟切除技術(shù)以及其理念的基礎(chǔ)上，通過(guò)術(shù)前的精確評(píng)估、縝密的手術(shù)規(guī)劃、精密的手術(shù)操作以及良好的術(shù)后管理，一些傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)中不可切除的部位，完全有可能得到治愈性切除，而且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也被控制在較低的水平上，患者更容易接受[3]。所以，基于精準(zhǔn)肝切除在復(fù)雜肝臟占位性病變切除中取得的良好效果，值得推廣。

[1] 董家鴻.肝細(xì)胞癌治療理念與策略的轉(zhuǎn)變[J].中華消化外科雜志,2009,8(2):85-87.

[2] 黃從云,陳振松,孫俊旗,等.萬(wàn)志方精準(zhǔn)肝癌切除術(shù)(附32例報(bào)道) [J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(6):532-537.

[3] 袁波,廖錦岐.程玉精準(zhǔn)肝切除的臨床應(yīng)用與效果分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(6):907-908.

[4] 董家鴻,張愛(ài)群,楊世忠.精準(zhǔn)肝臟外科關(guān)鍵理論和技術(shù)問(wèn)題的思考[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2011,28(10):1617-1619.

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