史 贊

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院傳染病分院，河南 商丘 476100）

肝炎肝硬化并自發(fā)性腹膜炎的臨床分析

史 贊

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院傳染病分院，河南 商丘 476100）

目的探討肝炎肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床特點(diǎn)以及臨床診治方法。方法回顧性分析本院2010年1月至2013年12月間41例肝炎后肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床資料。結(jié)果41例患者多臨床表現(xiàn)不典型，腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水細(xì)菌培養(yǎng)作為主要診斷依據(jù)，治愈好轉(zhuǎn)35例，死亡6例（Child-Pugh分級(jí)B級(jí)全部治愈）。結(jié)論及時(shí)觀察臨床表現(xiàn)，進(jìn)行必要的腹水檢查，早期明確診斷、針對(duì)性的治療有助于肝炎肝硬化并自發(fā)性腹膜炎治療。

肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；臨床分析

慢性肝病發(fā)展的晚期階段就是肝硬化階段，而自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎則（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）常見(jiàn)于失代償期肝硬化或慢性重型肝炎（慢重肝）合并頑固性腹水患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為10%～30%[1]。回顧性分析本院2010年1月至2013年12月間41例肝炎后肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為2010年1月至2013年12月間本院收治住院的41例肝炎后肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化病例診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2000年9月（西安）全國(guó)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷。②自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)綜合文獻(xiàn)報(bào)道[3]。其中女性患者11例、男性患者30例?；颊吣挲g23～71歲，平均46.5歲；其中丙型肝炎肝硬化患者8例，乙型肝炎肝硬化患者28例，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者1例，酒精性肝硬化患者2例，酒精性合并乙肝肝硬化患者1例，酒精性合并丙肝肝硬化患者1例，患者肝功能 Child-Pugh分級(jí)：C級(jí)患者28例，B級(jí)患者13例，41例患者其中合并肝性腦病患者4例，上消化道出血患者6例，肝腎綜合征患者3例。

1.2 患者臨床表現(xiàn)

①不同程度的腹痛、腹脹及發(fā)熱，患者腹水迅速增多且利尿效果不好；②查體患者表現(xiàn)為不同程度上的腹膜炎體征及腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張；③輔助檢查患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性結(jié)果；血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞總數(shù)升高；腹水中白細(xì)胞＞0.5×109/L或多型核白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.25×109/L。

1.3 治療方法

患者入院后常規(guī)給予保肝、利尿、支持治療，著重給予患者抗感染治療。41例患者在未明確細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果前，常規(guī)給予第3代頭孢菌素類如頭孢他啶抗感染治療，2.0 g靜脈滴注，每日2次。對(duì)于病情較重患者加用喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星0.3 g/d靜脈滴注，每個(gè)療程1～2周。待患者細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用哌拉西林-舒巴坦5.0 g靜脈滴注，每日2次，7～10 d為1個(gè)療程。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

治愈：患者感染癥狀控制，體溫正常；腹膜炎體征消失；腹水消失；血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類正常。好轉(zhuǎn)：患者體溫正常；腹膜炎體征消失；腹水明顯減少，白細(xì)胞較前下降，但未降至正常，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類接近正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；未愈：患者臨床表現(xiàn)無(wú)好轉(zhuǎn)；腹膜炎體征存在；腹腔積液未減少或者白細(xì)胞數(shù)未下降，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類仍明顯增高，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

41例患者治愈30例、好轉(zhuǎn)5例、未愈死亡6例（其中Child-Pugh分級(jí)B級(jí)全部治愈）。

3 討 論

肝炎肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生在患者已有腹水的基礎(chǔ)上，腹腔內(nèi)沒(méi)有直接污染途徑以及沒(méi)有明確感染灶或臟器破裂，大多數(shù)發(fā)生于慢性重癥肝病患者，患者的早期臨床表現(xiàn)不典型，因此早期確診比較困難，臨床肝病科醫(yī)師要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征、末梢血象、腹水常規(guī)檢查以及腹水培養(yǎng)結(jié)果綜合來(lái)分析、判斷。尤其是患者脾功能亢進(jìn)，末梢血白細(xì)胞總數(shù)降低的患者細(xì)胞數(shù)在原有基礎(chǔ)上增高雖未超過(guò)正常值也應(yīng)視為升高。部分患者病情變化快，24 h內(nèi)患者的2次腹穿結(jié)果可能發(fā)生明顯變化，可以多次重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺，由于肝炎肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，因此腹水的常規(guī)檢查仍是診斷SBP的重要指標(biāo)，結(jié)合臨床表現(xiàn)亦可診斷發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎重要依據(jù)；部分患者由于長(zhǎng)時(shí)間平臥于床，腹水中細(xì)胞沉積于腹水下層，患者發(fā)熱及腹部體征明顯，而腹水常規(guī)檢查細(xì)胞數(shù)并不高，腹穿前應(yīng)讓患者變換體位或拍其背部再進(jìn)行，可提高白細(xì)胞的檢測(cè)數(shù)量，更真實(shí)反映腹水炎癥情況。

肝炎肝硬化患者一旦出現(xiàn)頑固性腹脹、腹瀉；腹水增多或利尿劑無(wú)效；不明原因低熱；肝性腦病等。應(yīng)考慮有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的可能，應(yīng)預(yù)防性給予抗菌藥物，明顯可以改善預(yù)后。而喹諾酮類藥物是預(yù)防性用藥的首選藥物[5]。

肝炎肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎確診后治療嚴(yán)格按照避免肝腎毒性、早期、廣譜、聯(lián)合用藥的原則，常規(guī)應(yīng)用第3代頭孢菌素，其次喹諾酮類，或者二者聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)可以換用第四代頭孢菌素等強(qiáng)效抗菌藥物。用藥后患者臨床癥狀以及體征消失、腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性周圍血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比率降職正?？煽紤]停藥。我們發(fā)現(xiàn)患者肝功能Child B級(jí)治療效果要明顯優(yōu)于C級(jí)。

[1] 翁心華.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的一些共識(shí)與發(fā)展[J].中華肝臟病雜志,2003,11(7):389-391.

[2] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:446-456.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,18(19):56-62.

[4] 張琳,石理蘭,李洪軍,等.肝硬化和重型肝炎并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎128例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(3):324.

[5] 丁曉東,范建高.美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南[J].肝臟, 2009,14(3):245-246.

Clinical Analysis of Liver Cirrhosis with Spontaneous Bacterial Peritonitis

SHI Zan
(Shangqiu First People′s Hospital Infectious Diseases Branch, Shangqiu 476100, China)

ObjectiveTo explore the clinical features and clinical method in the treatment of liver cirrhosis with spontaneous bacterial peritonitis.MethodsA retrospective analysis of our hospital from January 2010 to December 2013 year 41 cases of liver cirrhosis combined with clinical data of patients with spontaneous bacterial peritonitis.Results41 cases of patients with atypical clinical manifestations, ascites cell count and ascites bacterial culture as the main basis for diagnosis, 35 cases were cured or improved, 6 cases of death(Child Pugh grade B cured).ConclusionTo observe the clinical manifestation, the necessary ascites examination, early diagnosis, targeted therapy is helpful for the treatment of liver cirrhosis with spontaneous bacterial peritonitis.

Liver cirrhosis; Spontaneous bacterial peritonitis; Clinical analysis

R657.3+<1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）27-0019-021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

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