王富山

（河南省平頂山神馬醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

中青年肺下葉結(jié)核患者誤診19例X線影像學(xué)的分析

王富山

（河南省平頂山神馬醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

目的 總結(jié)被誤診的中青年肺下葉結(jié)核的X線影像學(xué)特征，提高對(duì)肺下葉結(jié)核患者的診斷率，為臨床提供可靠的治療依據(jù)。方法 收集早期否認(rèn)肺下葉結(jié)核、被誤診為其他疾病，后經(jīng)臨床確診或手術(shù)病理證實(shí)的19例中青年下葉肺結(jié)核患者的臨床影像資料，并對(duì)其X線影像學(xué)特征進(jìn)行分析，總結(jié)臨床診斷經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 19例中青年肺下葉結(jié)核患者分別被誤診為肺炎7例，肺膿瘍5例；支氣管擴(kuò)張合并感染3例，肺癌3例，胸膜間皮瘤1例。結(jié)論 中青年肺下葉結(jié)核患者X線表現(xiàn)多種多樣，初診確診率低，容易被誤診，只有提高對(duì)該病的警惕、掌握影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性并結(jié)合臨床癥狀和體征，才能提高診斷的準(zhǔn)確性。

中青年；X線影像；肺下葉結(jié)核；誤診；陰影

肺結(jié)核病(pulmonary tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的嚴(yán)重危害人類身體健康的一種傳染病，雖然我國(guó)在積極不斷的預(yù)防和控制本病的發(fā)生、發(fā)展，但是由于氣候、環(huán)境、人民生活水平、控制免疫等各種原因?qū)е路谓Y(jié)核病的發(fā)病率還是比較高，它仍為當(dāng)前人們關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是全國(guó)十大死亡病因之一[1]。肺結(jié)核病的早期診斷、早期治療是促進(jìn)患者及早康復(fù)的根本保證，但是臨床上由于各種原因使肺結(jié)核病的早期有誤診病例出現(xiàn)。特別是發(fā)生在肺下葉結(jié)核的中青年肺結(jié)核就非常容易被誤診，因?yàn)橹星嗄攴谓Y(jié)核一般發(fā)生在肺上葉，發(fā)生在肺下葉的結(jié)核因?yàn)閄線影像學(xué)表現(xiàn)不典型，再加上臨床癥狀不明顯，發(fā)病部位與肺結(jié)核的好發(fā)部位不符等特點(diǎn)，且與肺部炎癥、腫瘤等疾病很難鑒別容易誤診[2]。本文回顧性分析19例中青年肺下葉結(jié)核患者的X線影像學(xué)臨床資料，旨在提高臨床早診斷率避免誤診，使患者早期得到治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

19例肺下葉結(jié)核患者均為2008年4月至2013年4月期間在我市13家醫(yī)院行X線影像檢查的患者，其中男性14例，女性5例；最小者16歲，年齡最大者45歲。臨床癥狀：發(fā)熱11例，最高39.3 ℃，最低37.5 ℃，其中8例在38.5 ℃左右，39 ℃以上1例，38 ℃以下2例，不規(guī)則低熱3例?？人?4例，其中有2例患者出現(xiàn)濃痰。胸痛胸悶12例，咯血4例，痰中帶血2例，消瘦乏力11例，盜汗7例，沒(méi)有臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)3例。以患者胸部正位片、側(cè)位片和定期復(fù)查片為分析對(duì)象。

1.2 方法

攝片所用X線光機(jī)是采用北京產(chǎn)萬(wàn)東500 mA型X光機(jī)，焦距1.8 m，焦點(diǎn)1.0 mm×1.0 mm，仟伏值135，曝光量2～8 mAs，曝光時(shí)間0.02～0.08 s，第6胸椎水平中心線，感藍(lán)片基膠片。拍攝前進(jìn)行精心調(diào)試確保檢查的準(zhǔn)確性，19例患者均接受X線胸片檢查，攝胸部X線正、側(cè)位片。所拍攝X線片質(zhì)量符合診斷要求，19例患者又經(jīng)多次胸部攝片，其中5例患者3次拍攝正側(cè)位胸片，6例患者5次拍攝正側(cè)位胸片，5例患者6次拍攝正側(cè)位胸片，3例患者7次拍攝正側(cè)位胸片；16例患者進(jìn)行胸部CT掃描；3例患者經(jīng)手術(shù)、纖維支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢做病理證實(shí)；10例患者痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌；7例患者抗結(jié)核藥物實(shí)驗(yàn)性治療來(lái)輔助診斷，后來(lái)患者局部病變?nèi)虼蟛糠治斩罱K確診結(jié)核。

2 結(jié) 果

中青年肺下葉結(jié)核患者19例X線影像可見X線影像顯示病變部位在右肺12例，左肺7例，其中下葉背段11例，后基底段4例，外基底段3例，前基底段1例。病灶表現(xiàn)的主要病理特點(diǎn)是由滲出、增殖、干酪、空洞、纖維化等多種病灶組成，在一個(gè)病例中往往以1～2種病變?yōu)橹鳌＂倨瑺铌幱?2例，邊緣，其中10例密度不均勻，2例密度較均勻。②大片狀陰影3例，邊緣模糊密度不均，都形成中心厚壁空洞并較片狀陰影空洞大。③斑片狀、條索狀并小圓形陰影3例邊緣清晰或不清晰。④團(tuán)塊影2例呈圓形或類圓形略分葉，并形成偏心厚壁空洞。⑤胸膜腫塊影1例，在患者左側(cè)下胸部外側(cè)胸壁位置，呈扁平丘狀陰影，大小為2.5 cm，呈現(xiàn)出密度均勻未見鈣化，同時(shí)伴有少量胸腔積液。19例中青年肺下葉結(jié)核患者分別被誤診為肺炎7例，肺膿瘍5例；支氣管擴(kuò)張合并感染3例，肺癌3例，胸膜間皮瘤1例。

3 討 論

醫(yī)學(xué)上根據(jù)患者的病情把肺結(jié)核分為五類，第一類是原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)；第二類是血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)；第三類是浸潤(rùn)型肺結(jié)核(Ⅲ型)；第四類是慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Ⅳ型)。第五類是結(jié)核性胸膜炎(Ⅴ型)。肺結(jié)核病的主要臨床表現(xiàn)有全身疲乏，失眠，虛汗，午后潮熱，咳嗽，咳痰及呼吸困難等[3]。肺結(jié)核發(fā)病原因?yàn)榻Y(jié)核桿菌侵入體內(nèi)后條件已成熟，例如患者體液平衡失調(diào)或者人體抵抗力下降時(shí)，就引起發(fā)病的一種慢性和緩發(fā)性傳染病。但多數(shù)患者病灶輕微常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)由于城市中流動(dòng)人口增加，民眾感染肺結(jié)核機(jī)會(huì)增多，加上臨床上治療和用藥不規(guī)范等原因，還有的是由于激素或免疫抑制劑可抑制、干擾或掩蓋肺結(jié)核的癥狀和體征，使其發(fā)病和臨床經(jīng)過(guò)變得比較隱匿，這樣就給臨床診斷帶來(lái)困難，導(dǎo)致肺結(jié)核的誤診率較高，特別是發(fā)生在肺下葉結(jié)核的中青年肺結(jié)核就非常容易被誤診，為了避免臨床誤診，我們必須認(rèn)識(shí)到目前肺結(jié)核發(fā)生的新趨勢(shì)和特殊性，對(duì)各種X線影像特征做全面分析，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析診斷和跟蹤隨訪觀察。

肺部許多疾病的X線影像學(xué)表現(xiàn)酷似肺結(jié)核，肺結(jié)核患者正側(cè)位胸片上病變可以呈現(xiàn)多種多樣的影像，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告肺下葉結(jié)核占肺結(jié)核病的1.9 %～5.3 %[4]。我們經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐結(jié)合文獻(xiàn)資料認(rèn)為中青年肺下葉結(jié)核特點(diǎn)有病程緩慢，并且多數(shù)痰菌檢查陽(yáng)性不高，病變以右肺多見，空洞多見，多好發(fā)于下葉背段，而且多伴有支氣管播散。多為干酪厚壁空洞，洞周浸潤(rùn)少，球形結(jié)節(jié)多不超過(guò)直徑5 cm，抗結(jié)核治療后病變吸收，殘留少量纖維條索樣病灶及結(jié)節(jié)樣增殖性病灶。引起臨床誤診原因：①中青年肺結(jié)核一般好發(fā)于雙上及下葉背段，雙下野結(jié)核較少見，我們對(duì)這種上中野正常而發(fā)病較急，類似肺部炎癥的下野肺結(jié)核的病例缺乏認(rèn)識(shí)，警惕性不高[5]。②下肺野結(jié)核空洞的發(fā)病高，內(nèi)壁多較光整，部分不整，多數(shù)較小，因此極易被誤診為肺膿瘍。③發(fā)病較急也是引起誤診的原因，患者發(fā)病較急有明顯的發(fā)病日期，特別是伴有白細(xì)胞增高的患者，X線影像呈片狀或大片狀、密度較均勻或不均勻改變，極易與肺炎混淆。④X線表現(xiàn)與臨床癥狀結(jié)合不緊密，因?yàn)榛颊卟∈穼?duì)疾病的診斷有極為重要作用，有時(shí)有決定性意義，所以單憑X線表現(xiàn)貿(mào)然做出診斷容易造成誤診。⑤X線表現(xiàn)多種多樣是誤診的重要原因。本組19例中青年肺下葉結(jié)核患者中X線影像有片狀、斑片狀、索條狀、圓形、空洞和團(tuán)塊狀等各種不同形態(tài)。這些可以是肺結(jié)核的X線演變，也可以是肺炎、肺膿瘍或者肺癌等的X線表現(xiàn)。因此肺結(jié)核常被誤診為肺部其他多種疾病，所以在診斷一個(gè)疾病時(shí)，必須掌握肺部各種疾病的一般規(guī)律和特殊性方能做出正確診斷。患者如果肺下葉片狀或大片狀陰影起病較急，不仔細(xì)分析X線片病灶的密度、大小、形態(tài)一般易誤診為肺炎。若經(jīng)抗炎治療片狀陰影無(wú)改變甚至擴(kuò)大，其中出現(xiàn)空洞和小圓形或結(jié)節(jié)影的中青年患者應(yīng)排除肺炎，考慮下葉肺結(jié)核診斷。

目前肺結(jié)核發(fā)病的形勢(shì)與以往不同，近年來(lái)我國(guó)肺結(jié)核及肺癌發(fā)病率處在較高水平，肺下葉結(jié)核的診斷是比較困難的，掌握肺下葉結(jié)核的臨床及X線特點(diǎn)是正確診斷的前提，只有掌握其特點(diǎn)，才能在鑒別診斷中發(fā)現(xiàn)與其他疾病的差別[6]。下葉肺結(jié)核有腫塊型、空洞型、支氣管擴(kuò)張型，以腫塊型較多見應(yīng)與肺癌相鑒別。肺下葉結(jié)核的X線影像表現(xiàn)還常表現(xiàn)為肺部片狀實(shí)變影、或者斑片狀、條索狀并小圓形陰影、或者孤立性肺內(nèi)球形腫塊影、也常見下胸部胸膜腫塊影，腫塊呈現(xiàn)出密度均勻或不均勻、呈扁平丘狀陰影、不見鈣化點(diǎn)等，這些X線征象與原來(lái)傳統(tǒng)教科書所描述肺結(jié)核影像比較，不僅在發(fā)病部位、影像形態(tài)、密度等不同，而且在目前患者臨床表現(xiàn)上亦表現(xiàn)不同，易誤診為肺惡性腫瘤，早期誤診率為44.82 %[7]。本組患者19例中就有被誤診為肺癌3例和胸膜間皮瘤各1例。雖然肺結(jié)核與肺癌在X線影像上有相似之處，但仔細(xì)閱片分析仍有各自的特點(diǎn)：如結(jié)核分葉淺且不明顯，而惡性分葉明顯切跡深，空泡征和支氣管充氣征多見于惡性結(jié)節(jié)，良惡性病灶均可有鈣化，但中央性、層狀及爆米花樣鈣化多見于良性，彌漫性、偏心性及點(diǎn)狀鈣化多見于惡性，而且鈣化量超過(guò)結(jié)節(jié)體積的10 %也是良性的定性特征。在臨床診斷困難時(shí)，盡早使用其他檢查方法進(jìn)一步確診，例如纖維支氣管鏡活檢，或者經(jīng)皮肺穿刺活檢等，以盡早得出正確診斷及時(shí)治療，也可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療應(yīng)用，亦不失為一種診斷本病的有效方法[8]?？傊谠\斷與鑒別診斷中要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，深入仔細(xì)分析影像彼此間的關(guān)系、影像與臨床表現(xiàn)的關(guān)系后建立診斷。在診斷時(shí)應(yīng)把肺癌作為第一診斷，把肺結(jié)核作為可能性考慮引起重視，爭(zhēng)取早期手術(shù)對(duì)患者有利以免延誤肺癌的治療，即使是肺結(jié)核手術(shù)也是其治療的一種方法，有手術(shù)指征的患者盡量首選外科治療。

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