嚴(yán)建華 蔣科學(xué) 刁建剛

（四川省廣安福源醫(yī)院,四川 廣安 638000）

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折

嚴(yán)建華 蔣科學(xué) 刁建剛

（四川省廣安福源醫(yī)院,四川 廣安 638000）

目的探討閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法回顧性分析我科自2008年7月至2013年12月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折33例臨床資料。結(jié)果本組33例均獲得隨訪，平均隨訪時間為8.2個月（2～12個月）。術(shù)后4周去除石膏并拔除克氏針進(jìn)行功能鍛煉，所有患者均獲得骨性愈合。按Flynn肘關(guān)節(jié)功能評價，優(yōu)21例，良9例，一般3例，差0例。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、骨折固定可靠、并發(fā)癥少以及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點，是一種較理想的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

兒童；肱骨髁上骨折；閉合復(fù)位；克氏針內(nèi)固定

肱骨髁上骨折好發(fā)于兒童,因損傷機制不盡一致,可引不同類型的骨折。其治療方法因醫(yī)師的經(jīng)驗和習(xí)慣不一樣可選擇不同的治療方法,當(dāng)然臨床療效也有差異。我科自2008年7月至2013年12月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折33例,取得了滿意療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組33例,患兒平均年齡為6.5歲（2～10歲）,其中男性21例,女性12例。33例均為閉合性肱骨髁上骨折,X線片證實均為明顯移位骨折。根據(jù)受傷機制和移位方向分型:伸展型10例,伸展尺偏型10例,伸展橈偏型8例,屈曲型5例；按Garland分型,ⅡA型6例,ⅡB型12例,Ⅲ型15例。受傷至手術(shù)時間:傷后24 h內(nèi)手術(shù)15例,傷后24 h～3 d內(nèi)手術(shù)12例,傷后4～7 d手術(shù)6例。

1.2 治療方法:麻醉方式為全身麻醉或基礎(chǔ)麻醉加臂叢阻滯麻醉。手術(shù)方法:患兒仰臥于手術(shù)臺,患肢置于外展臺上。常規(guī)消毒、鋪巾。屈肘并持續(xù)縱向牽引,利用內(nèi)翻、外翻手法矯正側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位,將骨折遠(yuǎn)端推向前方以矯正骨折后方移位,使肘關(guān)節(jié)過度屈曲約130°左右,尺偏型骨折保持前臂旋前位,橈偏型骨折保持前臂旋后位。C型臂X線機透視證實骨折復(fù)位后由助手暫時維持骨折復(fù)位,術(shù)者選用2枚

1.5 mm克氏針經(jīng)皮交叉固定,第1枚在肱骨外髁最低點經(jīng)皮穿入斜向近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì),第2枚在肱骨內(nèi)髁最低點經(jīng)皮穿入斜向近端外側(cè)皮質(zhì),進(jìn)針角度在冠狀面與肱骨長軸成30°～60°,矢狀面向后傾斜10°。如骨折穩(wěn)定性差或年齡較大兒童可在肱骨外髁再穿入1枚1.5 mm克氏針進(jìn)行平行固定或交叉固定以增加骨折穩(wěn)定性。再次透視,確認(rèn)骨折復(fù)位良好并固定可靠,檢查肘關(guān)節(jié)外觀及活動正常后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后視肘部軟組織情況用石膏將肘關(guān)節(jié)固定于屈肘45°～80°,前臂固定于中立位。術(shù)后4周去除石膏并拔除克氏針,開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組33例均獲得隨訪,隨訪時間2～12個月,平均為8.2個月。平均手術(shù)時間約30min。術(shù)后4周臨床愈合,2～3個月所有患者均獲得骨性愈合。無1例出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)周圍鈣化、前臂骨筋膜室綜合征及Volkmann攣縮。術(shù)后4周、8周、12周、6個月、12個月隨訪。12個月時采用Flynn標(biāo)準(zhǔn)[1],對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價:優(yōu)21例,良9例,一般3例,差0例,其優(yōu)良率達(dá)到90.9%。傷后24 h內(nèi)手術(shù)者全部為優(yōu)。

3 討 論

兒童肱骨髁上骨折發(fā)生率較高,其治療既簡單又復(fù)雜。對無移位的GarlandⅠ型骨折采取石膏或小夾板固定可取得滿意的效果,但對移位的GarlandⅡ型、Ⅲ型骨折,治療不當(dāng)或不及時,可能發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)周圍鈣化、肘關(guān)節(jié)功能障礙、前臂骨筋膜室綜合征及Volkmann攣縮等并發(fā)癥。閉合復(fù)位石膏固定或尺骨鷹嘴骨牽引有時不能使骨折達(dá)到良好的復(fù)位和有效的固定,其肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率較高。切開復(fù)位內(nèi)固定可以使骨折達(dá)到良好復(fù)位,但易發(fā)生關(guān)節(jié)周圍鈣化、肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥,僅適用于開放性骨折、合并血管神經(jīng)損傷的骨折、手法復(fù)位無法達(dá)到功能復(fù)位的骨折[2]。本組33例全部采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定的治療方法,應(yīng)用Flynn標(biāo)準(zhǔn)對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價,其優(yōu)良率為90.6%,無1例出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)周圍鈣化、前臂骨筋膜室綜合征及Volkmann攣縮等并發(fā)癥,說明在C型臂X線機引導(dǎo)下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折具有創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位滿意、固定可靠、并發(fā)癥少以及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點。但超過7 d或X線檢查有骨痂形成的肱骨髁上骨折為閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療的相對禁忌證。本組病例中,有15例傷后24 h內(nèi)手術(shù)Flynn評分均為優(yōu),12例傷后24 h～3 d手術(shù)Flynn評分優(yōu)3例、良6例、一般3例,6例傷后4～7 d手術(shù)Flynn評分優(yōu)3例、良3例,該結(jié)果說明治療肱骨髁上骨折的手術(shù)時機最好是在傷后24 h內(nèi)或者在傷后4～7 d進(jìn)行,骨折后24 h～3 d是肢體腫脹的高峰期,復(fù)位較為困難,應(yīng)當(dāng)避開。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折最容易發(fā)生的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻,因為有C型臂X線機引導(dǎo),骨折可以達(dá)到比較精確的復(fù)位,所以術(shù)后發(fā)生肘內(nèi)翻少見。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定還比較容易出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷,多為穿針時誤傷或高速電鉆穿入的熱灼傷。在內(nèi)髁尺神經(jīng)溝的前方穿針,并用低速電鉆穿入,可以有效避免損傷尺神經(jīng)。采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折,術(shù)后仍需注意預(yù)防前臂骨筋膜室綜合征及Volkmann攣縮的發(fā)生。術(shù)中判斷如肘部軟組織無明顯腫脹,術(shù)后可將肘關(guān)節(jié)用石膏固定于屈肘80°,如肘部軟組織明顯腫脹,術(shù)后應(yīng)將肘關(guān)節(jié)用石膏固定于屈肘45°,1周后再將肘關(guān)節(jié)用石膏固定于功能位（屈肘90°）。因為術(shù)后前3 d軟組織會逐漸腫脹,肘關(guān)節(jié)過度屈曲,肱二頭肌腱膜可能壓迫肘部血管,造成前臂缺血,誘發(fā)前臂骨筋膜室綜合征及Volkmann攣縮。術(shù)后應(yīng)將上肢石膏固定4周,再拆除石膏拔出克氏針開始鍛煉,過早主動鍛煉也可引起關(guān)節(jié)周圍鈣化和關(guān)節(jié)攣縮。綜上所述,閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折不僅可以獲得滿意的臨床療效,而且安全、實用并能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,是一種較理想的治療方法,值得推廣應(yīng)用。

[1] Flynn JC,M atthews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fracture of the humerus in children [J].J Bone Joint Surg(Am ),1974,56(3):263-272.

[2] 代飛,吳雪暉,王序全,等.兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮克氏針治療的臨床療效[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2008,8(8): 678-680.

R683.41

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1671-8194（2014）25-0277-02