董 屹，彭迎春，楊 佳，劉 揚(yáng)，劉 一，馬 曉，周慧姊，莫陶欣，苗京楠，呂兆豐

2014年3月，李克強(qiáng)總理在《政府工作報(bào)告》中明確提出：讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[1]。在農(nóng)村，隨著國(guó)家改革開放和家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)面貌發(fā)生了翻天覆地的變化。與此同時(shí)，隨著農(nóng)村宏觀環(huán)境的變化，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的需求與供給不力之間的矛盾日益突出，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的功能被逐漸減弱[2]。為深入了解首都鄉(xiāng)村兩級(jí)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給對(duì)醫(yī)患信任的影響，探究現(xiàn)狀背后存在的問題并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，首都醫(yī)科大學(xué)基于信任理論的首都農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系研究課題組于2013年7—9月，對(duì)北京市H區(qū)所轄的B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鄉(xiāng)先后進(jìn)行了兩次實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談。其中，第一次深入訪談涉及醫(yī)患雙方訪談對(duì)象共96人(村干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和醫(yī)務(wù)人員各12人，鄉(xiāng)村兩級(jí)患者各24人)，第二次訪談涉及醫(yī)患雙方訪談對(duì)象共16人(鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村兩級(jí)患者各4人)，目的是在與訪談對(duì)象建立信任的基礎(chǔ)上，繼續(xù)對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)患信任進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。同時(shí)，課題組還對(duì)H區(qū)所轄的16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和260所村衛(wèi)生室進(jìn)行了機(jī)構(gòu)定量信息普查，對(duì)各機(jī)構(gòu)的人力資源、醫(yī)療設(shè)備和基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)等進(jìn)行了較為全面的了解。本文旨在對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給存在的問題及其對(duì)醫(yī)患信任的影響進(jìn)行分析，進(jìn)而提出對(duì)策建議。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給對(duì)醫(yī)患信任的影響及問題

根據(jù)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給現(xiàn)狀，課題組在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)適宜適用人才的匱乏和適宜適用技術(shù)的缺乏是鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)供給中存在的主要問題，而且這些問題亦會(huì)對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)的醫(yī)患信任產(chǎn)生重要影響。

1.1 適宜適用人才的匱乏是影響醫(yī)患信任的首要因素

1.1.1 村衛(wèi)生室人員老化，適宜人才匱乏 前期研究表明，村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足的原因主要表現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生年老體衰、學(xué)歷層次低和執(zhí)業(yè)水平低，而這些表象背后是諸如執(zhí)業(yè)門檻較高、收入水平低和社會(huì)保障水平低等因素。

首先，根據(jù)本次鄉(xiāng)村醫(yī)生人力現(xiàn)狀數(shù)據(jù)顯示，H區(qū)所轄260所村衛(wèi)生室的260名鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡約60.9歲。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生年事已高，體力精力今不如昔。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)他們進(jìn)行知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，但很多人執(zhí)業(yè)水準(zhǔn)差強(qiáng)人意。早在2002年，中共中央、國(guó)務(wù)院曾在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就要求：到2010年，全國(guó)大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格[3]。然而多年過去，H區(qū)的260名鄉(xiāng)村醫(yī)生中僅有7人具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格。這表明很多已經(jīng)年過“花甲”甚至一些已近“古稀”的鄉(xiāng)村醫(yī)生達(dá)不到國(guó)家的執(zhí)業(yè)要求。而且，由于年老體衰，很多基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)無法有效開展。通過信息普查，260所村衛(wèi)生室中，有259名鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)個(gè)人收入情況進(jìn)行了反饋。數(shù)據(jù)顯示鄉(xiāng)村醫(yī)生整體的收入水平仍然不高：鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年診療收入僅為700元，平均年藥品收入僅為500元。

社會(huì)保障水平低亦是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生適宜人才匱乏的問題之一。課題組了解到鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)(56.5%)和新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)(31.9%)是260名鄉(xiāng)村醫(yī)生領(lǐng)取的兩項(xiàng)主要的養(yǎng)老保險(xiǎn)，金額分別為每人每月370元和340元。在第一次訪談中，有鄉(xiāng)村醫(yī)生就“鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)”表示：“退休后生活水平也在提高，保險(xiǎn)金額也應(yīng)該上漲；而且，新加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的人與從業(yè)幾十年的鄉(xiāng)村醫(yī)生保險(xiǎn)金額在同一水平，并未考慮老鄉(xiāng)村醫(yī)生(即原來赤腳醫(yī)生)的長(zhǎng)期貢獻(xiàn)?！?/p>

要改變鄉(xiāng)村醫(yī)生年老體衰、技術(shù)水平低的現(xiàn)狀，亟需新生力量補(bǔ)充到這支隊(duì)伍中來。然而，執(zhí)業(yè)門檻較高又將一部分想要成為鄉(xiāng)村醫(yī)生的年輕人擋在門外；而且鄉(xiāng)村醫(yī)生的較低收入和較低社會(huì)保障亦對(duì)村中的年輕人沒有吸引力。早在首都醫(yī)科大學(xué)2009年對(duì)該區(qū)42名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行訪談時(shí)，有91%的人均表示村中的年輕人不愿意從事鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作[4]，鄉(xiāng)村醫(yī)生老化而后繼乏人，最終導(dǎo)致在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的適宜人才匱乏嚴(yán)重。

1.1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員不穩(wěn)定，適宜人員短缺 基于訪談結(jié)果和信息普查數(shù)據(jù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不力的現(xiàn)狀在人員上體現(xiàn)為醫(yī)生年輕化、公共衛(wèi)生人才匱乏和人員流動(dòng)性大。而這三類現(xiàn)狀均可歸結(jié)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員不穩(wěn)定、留住人才困難的問題。

在第一次實(shí)地訪談中，C鄉(xiāng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)就表示，現(xiàn)在留住人才很難，很多醫(yī)生在外培訓(xùn)后沒幾年就到區(qū)縣醫(yī)院了，“外出培訓(xùn)而不歸”的現(xiàn)象在該鄉(xiāng)存在很多。在與其他衛(wèi)生院管理者的訪談中，也有人表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在薪酬、待遇和工作滿足感上相較于區(qū)縣醫(yī)院，乃至城市地區(qū)的大醫(yī)院仍有不小的差距。長(zhǎng)此以往，醫(yī)務(wù)人員因長(zhǎng)時(shí)間得不到晉升或者待遇提高難免會(huì)產(chǎn)生消極的情緒；而且，位于山區(qū)，特別是深山區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，距離城區(qū)較遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展較低，醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期勞累奔波于路途，身體的勞累也會(huì)對(duì)其工作和學(xué)習(xí)狀態(tài)產(chǎn)生很大影響。更重要的是，一旦考取了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》，或是參加了三年住院醫(yī)師培訓(xùn)，能力的提高也使得他們認(rèn)為自己已經(jīng)具備了到更高層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的能力，對(duì)于繼續(xù)留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的現(xiàn)狀便會(huì)產(chǎn)生消極情緒和“跳槽”的念頭。

鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜適用人才匱乏的問題表明，雖然俗語(yǔ)有云“巧婦難為無米之炊”，但若沒有“人”作為核心要素的支持，即便是有上選的“大米”，亦是“無力成餐”。這體現(xiàn)于鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)患之間的結(jié)果，就是雙方建立信任的“適宜適用人才”基礎(chǔ)十分羸弱。

1.2 適宜適用技術(shù)的缺乏是影響醫(yī)患信任的重要因素 鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適宜適用人才的匱乏，對(duì)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)的適宜適用技術(shù)有著直接的影響；而醫(yī)療技術(shù)水平的高低也是影響醫(yī)患信任的重要因素。

1.2.1 村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)水平低下 首先，適宜適用人才的匱乏導(dǎo)致相應(yīng)技術(shù)的缺乏。在本次的信息普查中，雖然260所村衛(wèi)生室中的絕大多數(shù)均能夠提供常見病的診治(245所)、家庭出診(232所)等診療工作，但是其效果卻差強(qiáng)人意。這從第一次實(shí)地訪談中，6類訪談對(duì)象對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生3.19分和3.49分(滿分5分)的評(píng)價(jià)中可以反映出來。

其次，衛(wèi)生院“以會(huì)代訓(xùn)”使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性和連貫性，這同樣在很大程度上影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平的提高。課題組從260名鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)反饋中得知，培訓(xùn)內(nèi)容還是涉獵較廣的，包含了理論技能、慢性病管理、中醫(yī)、基礎(chǔ)醫(yī)療、公共衛(wèi)生和預(yù)防保健等內(nèi)容，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)多是通過“鄉(xiāng)醫(yī)例會(huì)”或是每年十天的集中培訓(xùn)的形式，缺乏系統(tǒng)性的、連貫性的培訓(xùn)。間斷性的培訓(xùn)方式使知識(shí)過于零散，很難系統(tǒng)地掌握，會(huì)出現(xiàn)臨時(shí)“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的情況。而且，在本次信息普查時(shí)，M鎮(zhèn)的一名衛(wèi)生院院長(zhǎng)也反映：“培訓(xùn)也有一定困難，因?yàn)檫@會(huì)占用鄉(xiāng)村醫(yī)生給村民看病的時(shí)間，進(jìn)而影響到了其基本醫(yī)療的收入?！边M(jìn)而，鄉(xiāng)村醫(yī)生在參加培訓(xùn)時(shí)難免會(huì)心不在焉，一心想著自己的收入損失，致使培訓(xùn)的效果和質(zhì)量無法得到有效保證。

1.2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差強(qiáng)人意 除適宜適用人才匱乏的問題外，培訓(xùn)不到位和工作積極性不高同樣影響著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的適宜適用技術(shù)水平的發(fā)揮。

課題組在對(duì)H區(qū)16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)狀況的定量信息普查中發(fā)現(xiàn)，2012年，QH鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的人次最多(210人次)，內(nèi)容也最全面，包括了專業(yè)臨床知識(shí)、家庭醫(yī)生式服務(wù)、慢病管理、健康教育和公共衛(wèi)生；其余15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)內(nèi)容相對(duì)單一，尤其缺乏對(duì)公共衛(wèi)生方面的培訓(xùn)；而且培訓(xùn)人次也較少。而且，16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法開展急診、口腔、手術(shù)和康復(fù)等服務(wù)項(xiàng)目，固然有人員不足、政策要求等客觀原因，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身在培訓(xùn)上所做不足，也同樣難辭其咎。

另外，收支兩條線政策的實(shí)施使醫(yī)務(wù)人員之間技術(shù)水平差異在收入上體現(xiàn)并不明顯。雖然績(jī)效考核制度在一定程度上使醫(yī)務(wù)人員的部分服務(wù)內(nèi)容，如上門服務(wù)、巡診等能夠因服務(wù)量的不同而拉開適當(dāng)差距，但是幾百元的級(jí)差很難調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。同時(shí)，也正是由于高技術(shù)水平和低技術(shù)水平在績(jī)效上的體現(xiàn)并不明顯，致使留下的醫(yī)務(wù)人員也沒有積極性去進(jìn)一步學(xué)習(xí)提高；而且，即使通過進(jìn)修機(jī)會(huì)提高了技術(shù)水平，很多人也會(huì)想方設(shè)法離開衛(wèi)生院到區(qū)縣醫(yī)院、甚至城市大醫(yī)院去謀求更好的職業(yè)發(fā)展。

綜上所述，“適宜適用人才”與“適宜適用技術(shù)”互為因果。能力與人格是信任建立的兩個(gè)重要維度[5]，而醫(yī)患信任更注重醫(yī)生的能力，即醫(yī)療水平與技術(shù)能否為患者解除病痛，那么在醫(yī)與患身份下的信任建立便阻礙重重。良好的德行固然為患者所欽佩，但醫(yī)者若不能治病救人、除病解疾，“就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”就無法付諸實(shí)際，醫(yī)患信任的構(gòu)建也無從談起。所以，配置適宜適用的衛(wèi)生技術(shù)人才是關(guān)鍵所在；當(dāng)然，在此基礎(chǔ)上輔以高質(zhì)高效的培訓(xùn)，使人才“技德兼?zhèn)洹薄Ｈ绱?，才?huì)在很大程度上緩解鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不力的現(xiàn)狀，進(jìn)而有效的維系、鞏固醫(yī)患之間的信任。

2 改善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給、提升醫(yī)患信任的對(duì)策

2011年，在衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃(2011—2020年)的通知》中，就明確：到2020年，造就一支數(shù)量規(guī)模適宜、素質(zhì)能力優(yōu)良、結(jié)構(gòu)分布合理的醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍，營(yíng)造人才發(fā)展的良好環(huán)境[6]。為了改變鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不力的現(xiàn)狀，解決“適宜人才的匱乏”和“適宜技術(shù)的缺乏”這兩個(gè)影響醫(yī)患信任建立的主要問題，培養(yǎng)與配置適宜適用人才，并在此基礎(chǔ)上提供并開展適宜適用的技術(shù)，是兩條重要的可行之策。

2.1 適宜適用人才的配置是提升醫(yī)患信任的重要前提

2.1.1 使村級(jí)衛(wèi)生人才“后繼有人” 針對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人才“后繼乏人”的情況，尋找鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼任者是當(dāng)務(wù)之急。具體說來，可以從以下三個(gè)方面做起：提高待遇、分級(jí)定補(bǔ)，完善保障制度和享有職業(yè)發(fā)展空間。

首先是提高待遇，分級(jí)定補(bǔ)。北京市自2013年1月始，凡是在“政府購(gòu)買服務(wù)”的村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生享有的補(bǔ)助水平從每人每月800元提高到了1 600元。在訪談過程中，很多村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生都表示這在很大程度上提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性。2013年，教育部在《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村教師生活補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)管理有關(guān)工作的通知》中指出：補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)教師工作、生活條件的艱苦程度等因素分檔確定，重點(diǎn)向條件艱苦地區(qū)傾斜，向村小學(xué)和教學(xué)點(diǎn)傾斜…要充分發(fā)揮補(bǔ)助政策對(duì)吸引優(yōu)秀教師到鄉(xiāng)村學(xué)校(教學(xué)點(diǎn))任教的作用[7]。鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也可借鑒鄉(xiāng)村教師的做法，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、地理位置、社會(huì)發(fā)展等進(jìn)行分級(jí)定補(bǔ)，且偏遠(yuǎn)地區(qū)要與近城區(qū)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)拉開極差，這樣才能吸引人才到偏遠(yuǎn)地區(qū)(如深山區(qū)、貧困地區(qū)等)或者本村人擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生。

其次，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障制度，提高保障水平。由于農(nóng)村的生活條件相較城市地區(qū)仍較為艱苦(特別是偏遠(yuǎn)山區(qū))，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的不僅僅是生活挑戰(zhàn)，還有在執(zhí)業(yè)過程中的安全保障。所以，在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作期間(如遇患病就醫(yī)、生育、意外傷害等)和養(yǎng)老期間的保障水平的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)其在執(zhí)業(yè)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)(誤診、創(chuàng)傷、工傷等)采取相應(yīng)的保障措施，如保險(xiǎn)、政策保障等。不然，若得不到制度和保險(xiǎn)的保障，鄉(xiāng)村醫(yī)生只能通過“推出去”的方法規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，那么“健康守門人”的作用將大大減弱。

最后，使鄉(xiāng)村醫(yī)生享有職業(yè)發(fā)展的空間。鄉(xiāng)村醫(yī)生在考取了《執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師證書》后，衛(wèi)生行政部門可以為其提供到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、甚至區(qū)縣醫(yī)院參與相應(yīng)診療活動(dòng)的機(jī)會(huì)，即建立人才流動(dòng)機(jī)制。在此期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和區(qū)縣醫(yī)院可根據(jù)自身的能力為鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放相應(yīng)水平的薪酬(高于其現(xiàn)有補(bǔ)助水平)。這樣，不僅可以使鄉(xiāng)村醫(yī)生了解更高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)要求和環(huán)境，使其了解到高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著更大的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)認(rèn)識(shí)到提高技術(shù)水平重要性；更重要的是，使鄉(xiāng)村醫(yī)生切身體會(huì)到國(guó)家對(duì)他們的重視，對(duì)他們職業(yè)發(fā)展的關(guān)心。

2.1.2 使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才“引進(jìn)來、留得住” 對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才問題，則需要通過“放開人才引進(jìn)”并“自主定編定崗”來實(shí)現(xiàn)。

在H區(qū)衛(wèi)生局做調(diào)研時(shí)，1名區(qū)衛(wèi)生局干部就和課題組反映：“現(xiàn)在都是人力資源與社會(huì)保障局對(duì)人員進(jìn)行招聘，再分配給衛(wèi)生院，希望政府能夠把手續(xù)放開?！毙l(wèi)生院可以根據(jù)自己實(shí)際的工作需要招聘“編內(nèi)人員”，實(shí)現(xiàn)“自主定編定崗”，并具體負(fù)責(zé)管理工作。由此，衛(wèi)生院便可以對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平更高的醫(yī)務(wù)人員提高其基礎(chǔ)性績(jī)效工資水平，以更好地留住引進(jìn)的技術(shù)水平較高的醫(yī)療人才；而且，可以參考鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展模式，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員亦可有到區(qū)縣醫(yī)院和城市三甲醫(yī)院參加診療活動(dòng)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還需建立一個(gè)可以有效留住人才的用人機(jī)制，在滿足醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的前提下，使醫(yī)務(wù)人員安心留在衛(wèi)生院長(zhǎng)期工作，或是在醫(yī)務(wù)人員因故調(diào)離時(shí)，能夠及時(shí)引進(jìn)新的人才。

2.2 適宜適用技術(shù)提供與開展是提升醫(yī)患信任的重要保障

2.2.1 建立系統(tǒng)化且適宜的培訓(xùn)體系 在配置適宜適用的衛(wèi)生人才后，為了使這些人才能夠更好地適應(yīng)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作環(huán)境和工作內(nèi)容，為農(nóng)村居民提供“適宜適用技術(shù)”，建立一個(gè)系統(tǒng)且適宜的培訓(xùn)體系就顯得尤為重要。

以村衛(wèi)生室為例，根據(jù)課題組觀察，留在村中的居民多為老幼婦孺，年輕人或者村中的男性大多都進(jìn)城打工。在選拔人才的過程中，可能會(huì)以女性居多。所以，在培訓(xùn)模式上，可以采取“半脫產(chǎn)”的形式，讓她們?cè)谥苣┗氐郊抑幸员阏疹櫪先撕秃⒆?。這對(duì)于成長(zhǎng)在鄉(xiāng)土社會(huì)中，格外重視血緣親情的人們來說，格外重要。在培訓(xùn)內(nèi)容上，要充分考慮農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際(如疾病譜、疾病季節(jié)性變化等)進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)醫(yī)療知識(shí)和技能；同時(shí)，也要考慮被培訓(xùn)對(duì)象的學(xué)習(xí)認(rèn)知和接受能力，講授的內(nèi)容切勿難懂晦澀。村衛(wèi)生室作為“網(wǎng)底”，需要夯實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生“提供常見病、多發(fā)病”以及“公共衛(wèi)生服務(wù)”的知識(shí)和能力，切勿照搬城市醫(yī)院的培養(yǎng)內(nèi)容。最后，在培訓(xùn)考核或結(jié)業(yè)考試時(shí)，要制定適宜的考試內(nèi)容或考核標(biāo)準(zhǔn)，門檻不宜過高；否則，最后人員既無法達(dá)到國(guó)家要求，又造成了教育、人力等資源浪費(fèi)。這些建議對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)方式上也是很好的借鑒。

2.2.2 完善績(jī)效考核制度 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，收支兩條線政策意在切斷醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)收入與個(gè)人分配之間的聯(lián)系，同時(shí)通過績(jī)效考核作為激勵(lì)機(jī)制來體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。但是由于績(jī)效考核制度仍有待完善，使醫(yī)務(wù)人員中間出現(xiàn)了“干多干少都一樣”的消極情緒，影響了工作積極性，也影響了適宜適用技術(shù)服務(wù)的提供。因此，完善績(jī)效考核制度至關(guān)重要。

在績(jī)效考核實(shí)施過程中，可以由國(guó)家規(guī)定一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)必須的考核項(xiàng)目；而另一些“有需求”、技術(shù)水平要求較高的服務(wù)項(xiàng)目則由“市場(chǎng)”進(jìn)行調(diào)節(jié)考核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以自主調(diào)節(jié)這些服務(wù)項(xiàng)目的分值，并提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的發(fā)放額度。這樣一來，既有助于更好地體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，也可以促使醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)，提高其提供適宜適用技術(shù)的能力。但有一個(gè)重要的前提，就是醫(yī)務(wù)人員仍需完成好國(guó)家規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目，不然會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員“過于趨利”的傾向。這也要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在績(jī)效考核的同時(shí)，建立一個(gè)合理的約束機(jī)制。

在村衛(wèi)生室，同樣需要建立合理的績(jī)效考核制度?？己酥黧w分開，村委會(huì)可以主要負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生在公共衛(wèi)生服務(wù)上(是否積極配合、組織過程等)的考核內(nèi)容，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則重點(diǎn)負(fù)責(zé)其“技術(shù)層面”(診療技術(shù)、藥品使用與配備和醫(yī)療設(shè)備使用等)的考核和指導(dǎo)。

改變鄉(xiāng)村兩級(jí)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不力的現(xiàn)狀是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民“病有所醫(yī)”的關(guān)鍵之一。無論在村衛(wèi)生室還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，“下得去、留得住、用得上”是鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在選拔人才和培養(yǎng)上均應(yīng)予以重視的，從而真正建立起醫(yī)患互信的關(guān)系，使農(nóng)村居民真正實(shí)現(xiàn)“就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

1 中華人民共和國(guó)中央人民政府.政府工作報(bào)告—2014年3月5日在第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)第二次會(huì)議上[EB/OL].[2014-3-15].http://www.gov.cn/guowuyuan/2014-03/14/content_2638989.htm.

2 張良，陳俊國(guó).二十世紀(jì)九十年代以來我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生改革之歷程[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2005，15(6)：667.

3 中共中央、國(guó)務(wù)院.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定[EB/OL].[2014-2-17].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/8fcbb7d1b5a34632b4392b16e331bcbf.shtml.

4 呂兆豐，王曉燕，線福華.吾土吾民[M].北京：北京燕山出版社，2011：92.

5 大衛(wèi)·哈坎斯，巴里·瑞拉福特.信任的速度-寓言版[M].北京：中國(guó)青年出版社，2012：87-88.

6 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃(2011-2020年)》的通知[EB/OL].[2014-3-11].http://www.nhfpc.gov.cn/renshi/s3573/201104/ff5e914696cb461f9b8353a463198f54.shtml.

7 教育部.關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村教師生活補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)管理有關(guān)工作的通知[EB/OL].教財(cái)函[2013]153號(hào).[2014-3-13].http://www.moe.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/s7058/201402/163753.html.