龔慧青，李 云

按照WHO對(duì)健康的“生理-心理-社會(huì)”的整體觀的定義，老年人的心理健康是反映老年人的生活質(zhì)量的重要組成方面。根據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，到2015年，我國(guó)老年人口約4.5億，我國(guó)完全進(jìn)入老年型國(guó)家，所以，研究老年群體的心理危險(xiǎn)因素的分布特點(diǎn)，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)的影響因子，有助于探究出相應(yīng)的心理干預(yù)策略來(lái)延長(zhǎng)老年人的預(yù)期壽命，并且有著增加主觀幸福感的深遠(yuǎn)時(shí)代意義。本課題以新的醫(yī)學(xué)模式為基點(diǎn)，從多層面對(duì)上海市龍柏社區(qū)的老年人心理健康狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)，篩選出強(qiáng)或極強(qiáng)的高危因素作為預(yù)警標(biāo)識(shí)，為將來(lái)社區(qū)老年人心理健康管理和促進(jìn)提供明確的預(yù)防和治療的方向。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用隨機(jī)分層系統(tǒng)抽樣的現(xiàn)況調(diào)查方法，對(duì)2013年1—12月上海市龍柏社區(qū)所屬團(tuán)隊(duì)管轄的常住人口中60歲及以上老年人進(jìn)行調(diào)查。所有被調(diào)查者知情同意，并排除精神疾病及腦器質(zhì)性疾病者。

1.2 調(diào)查工具 (1)一般資料問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)的社區(qū)老年人一般資料調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征(年齡、文化程度、婚姻狀況及月收入等)、健康行為特征(吸煙、飲酒、體育鍛煉)、心身疾病類型。(2)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)：由Charles D.Spielberger等人編制。本研究選取特質(zhì)焦慮(T-AI)部分，用來(lái)描述相對(duì)穩(wěn)定的、作為一種人格特質(zhì)且具有個(gè)體差異的焦慮傾向。量表由40題組成，描述正、負(fù)面情緒條目各一半；將836人的焦慮特質(zhì)分值排序分成四等分，1/4的高分人群定義為焦慮特質(zhì)高值組，1/4的低分人群為焦慮特質(zhì)低值組，中間2/4為焦慮特質(zhì)中值組。(3)生活事件評(píng)定量表問(wèn)卷：共19個(gè)條目，反映生活事件發(fā)生對(duì)身心健康影響程度的評(píng)價(jià)。(4)家庭親密度與適應(yīng)性量表中文版(FACES II)：由Olson等1982年編制的自評(píng)量表，30個(gè)項(xiàng)目包括兩個(gè)分量表，主要評(píng)價(jià)兩方面的家庭功能：①親密度(cohesion)，即家庭成員之間的情感聯(lián)系和支持；②適應(yīng)性(adaptability)，即家庭體系隨家庭處境和家庭不同發(fā)展階段出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，家庭成員相適應(yīng)、改變、應(yīng)付的能力。本量表信度較高，效度高，并有常模；共計(jì)16種家庭類型，其中6、7、10、11型為平衡型(標(biāo)記為0)；1、4、13、16型為極端型(標(biāo)記為1)，其余為中間型(標(biāo)記為2)。(5)社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)：由肖水源在1986年編制，1990年根據(jù)實(shí)際修訂。量表包括10個(gè)條目，反映了客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度三個(gè)維度。重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.92，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89，即具有較好的預(yù)測(cè)效度。(6)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)：90條項(xiàng)目10因子，涉及思維、情感、行為、人際關(guān)系、生活習(xí)慣等多方面心理問(wèn)題。目前已被廣泛用于評(píng)定不同人群的心理衛(wèi)生狀況。量表采用5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明心理健康水平越低，任一因子>2分，或總分超過(guò)160分，或陽(yáng)性項(xiàng)目總數(shù)>43項(xiàng)者為篩查陽(yáng)性。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查前由專業(yè)的心理咨詢師及經(jīng)培訓(xùn)的全科醫(yī)生用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)詳細(xì)向各社區(qū)居委會(huì)干部和老年人講解本次研究的目的內(nèi)容和填寫要求，承諾資料的匿名性和保密性并取得他們的同意后，由研究者親自發(fā)放問(wèn)卷獨(dú)立完成并當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)及相關(guān)分析、非參數(shù)檢驗(yàn)、多元逐步回歸及多因素的Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 共發(fā)放問(wèn)卷850份，回收836份，最終有效問(wèn)卷836份，有效回收率為98.35%。社區(qū)老年人共836人，其中男344名(41.15%)，女492名(58.85%);年齡為60～91歲，平均年齡(69.5±0.3)歲,男性平均年齡(70.0±8.0)歲，女性(69.2±8.0)歲。60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80歲及以上的人數(shù)分別是269人(32.18%)、224人(26.80%)、120人(14.35%)、101人(12.08%)、122人(14.59%)。慢性疾病共統(tǒng)計(jì)13類，計(jì)1 344種,9類為心身疾病，其中心身疾病位于前三位的是高血壓418人(31.1%)、糖尿病139人(10.34%)、失眠122人(9.08%)；后三位為神經(jīng)衰弱49人(3.65%)、神經(jīng)性皮炎40人(2.98%)、潰瘍性腸炎27人(2.01%)。

2.2 SCL-90結(jié)果分析 該社區(qū)老年群體 SCL-90 癥狀指數(shù)(癥狀指數(shù)=因子得分/總得分)與中國(guó)常模比較得出：SCL-90總分值、總因子癥狀指數(shù)、陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)均低于中國(guó)常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。軀體化、抑郁、恐怖因子癥狀指數(shù)高于中國(guó)常模，余因子的癥狀指數(shù)低于中國(guó)常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。不同性別老年人SCL-90癥狀指數(shù)比較得出：軀體化、抑郁、焦慮、恐怖癥狀指數(shù)的性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中軀體化、抑郁因子女性高于男性;焦慮、恐怖因子男性高于女性(P<0.05，見表1)。

2.3 SCL-90總癥狀指數(shù)的單、多因素分析

2.3.1 SCL-90總癥狀指數(shù)的單因素分析 在社區(qū)老年人的一般資料中，不同的婚姻狀況、退休前的職業(yè)、家庭月收入、慢性病、吸煙、飲酒、體育鍛煉、焦慮特質(zhì)、家庭和睦程度、家庭類型、社會(huì)支持的總癥狀指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而不同性別、文化程度的老年人總癥狀指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3.2 SCL-90總癥狀指數(shù)的多元回歸分析 以SCL-90的總癥狀指數(shù)作為因變量，對(duì)其影響因素進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示:婚姻狀況、年齡與SCL-90總癥狀指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);家庭月收入、吸煙、體育鍛煉、焦慮特質(zhì)、心身疾病種類、生活事件與之呈正相關(guān)(P<0.01，見表3)。同時(shí)，將社會(huì)支持中三維度(主觀支持、客觀支持及對(duì)支持的利用度)與SCL-90總癥狀指數(shù)行多元線性回歸(Y=1.553-0.012×主觀支持+0.013×客觀支持)。

表1 不同性別的社區(qū)老年群體SCL-90癥狀指數(shù)與中國(guó)常模比較Table 1 Comparison of community elderly′s SCL - 90 symptom index of different sex with Chinese norm

注：SCL-90=癥狀自評(píng)量表，-不存在

表2 社區(qū)老年人一般資料對(duì)SCL-90總癥狀指數(shù)的影響Table 2 The effects of community elderly general information on symptoms of SCL - 90 total index

家庭系統(tǒng) 家庭類型10 160?0 000 平衡型2131 37±0 20 中間型2311 46±0 27 極端型3921 38±0 23 家庭和睦25 811?0 000 和睦2731 47±0 28 一般5601 36±0 20 緊張31 90±0 29社會(huì)支持8361 40±0 24615 490 000

注：*為F值

表3 老年人SCL-90總癥狀指數(shù)影響因素的多元逐步回歸分析Table 3 Multiple stepwise regression analysis of the elderly symptoms of SCL - 90 total index′s influencing factors

2.4 以年齡段界定的老年人軀體化與抑郁二元Logistic回歸分析 按照SCL-90診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查各因子陽(yáng)性數(shù)，分別將各因子與年齡行t檢驗(yàn)，結(jié)果表明：軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、敵對(duì)、強(qiáng)迫、精神病性七種因子與年齡相關(guān)(P<0.01)。然后將七因子的陰陽(yáng)性數(shù)標(biāo)記為(0/1)并以此為因變量，一般資料內(nèi)容、生活事件、社會(huì)支持為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，各年齡段軀體化、抑郁與危險(xiǎn)因素的關(guān)系結(jié)果見表4。結(jié)果表明：老年人軀體化與年齡呈負(fù)相關(guān)的為60～64歲、70～74歲以及80歲及以上組；與婚姻呈負(fù)相關(guān)的為75～79歲組；其余危險(xiǎn)因素與軀體化、抑郁均呈正相關(guān)。

3 討論

3.1 社區(qū)老年人的心理健康狀況的分布特點(diǎn) 根據(jù)SCL-90的總癥狀指數(shù)與中國(guó)常模相比，本社區(qū)老年人整體心理健康水平低于中國(guó)整體水平，在軀體化、抑郁、恐怖因子方面的心理痛苦水平則高于中國(guó)整體水平。女性在焦慮、恐怖、精神病性上的心理健康水平低于男性。施鳴騫等[1]的研究也表明：男性群體的心理健康狀況得分的中位數(shù)明顯高于女性群體。這可能與女性的特質(zhì)有關(guān)，因?yàn)榕韵鄬?duì)于男性來(lái)說(shuō)屬于情感性為主，較易出現(xiàn)心理問(wèn)題。

3.2 篩查影響社區(qū)老年人群體的心理健康的高風(fēng)險(xiǎn)人群 以SCL-90的總癥狀指數(shù)為因變量，收入高、不鍛煉、合并3種慢性病、人格特質(zhì)為焦慮高值狀態(tài)、面對(duì)生活事件造呈的精神緊張度分值、社會(huì)支持總分低與之呈正相關(guān)，說(shuō)明符合這些特征的老年人心理健康狀況不良，易呈現(xiàn)心理失衡。婚姻、年齡與SCL-90總癥狀指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明非婚狀態(tài)、接近60歲的老年人易出現(xiàn)心理障礙。同時(shí)，社會(huì)支持中的客觀支持大于主觀支持，即社區(qū)機(jī)構(gòu)(醫(yī)院、居委會(huì)、朋友等)對(duì)老年人的心理支持大于老年人自身對(duì)社會(huì)的主動(dòng)尋求，而且當(dāng)老年人出現(xiàn)心理障礙時(shí)不善于向社會(huì)尋求幫助，易加重并導(dǎo)致心理疾患的形成和發(fā)展。

表4 年齡界定的老年人軀體化、抑郁與危險(xiǎn)因素的關(guān)系Table 4 The relationship between elderly somatization,depression defined by age and risk factors

3.3 以年齡為界定的老年人軀體化、抑郁與高或極高優(yōu)勢(shì)值(OR/RR)的危險(xiǎn)因素的關(guān)系

(1)慢性病種類多對(duì)65～69歲組軀體化及75～79歲組抑郁影響程度為最明顯。而慢性病主要參照心理治療學(xué)[2]中社區(qū)常見的心身疾病,如原發(fā)性高血壓、支氣管哮喘、胃十二指腸潰瘍、克羅恩病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性皮炎等設(shè)計(jì)。本研究統(tǒng)計(jì)出其中心身疾病位于前三位的是高血壓(31.1%)、糖尿病(10.34%)、失眠(9.08%)。所謂心身疾病是一組表現(xiàn)為軀體癥狀,但其發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治都與心理社會(huì)因素密切相關(guān)的心理生理疾病。狹義觀點(diǎn)認(rèn)為,心身疾病只是一類精神與軀體相關(guān)性疾病,心理因素起重要作用,而廣義觀點(diǎn)認(rèn)為,心理和軀體現(xiàn)象是同一生命過(guò)程的 2 個(gè)方面。項(xiàng)祖闖[3]曾就心身疾病提出了循環(huán)疊加機(jī)制學(xué)說(shuō)，即心理社會(huì)刺激引起不良軀體反應(yīng)(內(nèi)生應(yīng)激原)，加之焦慮易患特質(zhì)敏感度增加產(chǎn)生不良認(rèn)知而引起不良情緒，如焦慮、疑病、恐懼等(內(nèi)生情志因素)，伴隨時(shí)間的推移和內(nèi)生應(yīng)激原、內(nèi)生情志因素的重疊遞增而形成。國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究[4-5]都表明：1/3的高血壓和1/5的心臟病是由不良睡眠引發(fā)，而睡眠時(shí)間減少會(huì)增加患高血壓及Ⅱ型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，本研究用實(shí)證驗(yàn)證了這種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

(2)老年人軀體化與性別強(qiáng)相關(guān)發(fā)生在60～64歲組，與抑郁強(qiáng)相關(guān)發(fā)生在65～69及70～74歲組；與年齡強(qiáng)相關(guān)的是70～74歲組。這可能與女性的圍絕經(jīng)期一般發(fā)生在40～60歲有關(guān)[6]，圍絕經(jīng)期的主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能紊亂、潮熱、出汗，伴有全身多系統(tǒng)的癥狀，如心悸、頭暈、腰背酸痛等軀體化表現(xiàn)。70～74歲組的軀體化與年齡呈負(fù)相關(guān)，這與男性更年期的年齡為40～70歲相關(guān)。因?yàn)樵撃挲g區(qū)域部分男性隨著雄性激素的功能逐漸衰退,特別是睪固酮的分泌減少,出現(xiàn)與女性更年期綜合征類似的癥狀。彭漢珍[7]研究表明：中老年男性更年期綜合征患者在應(yīng)激過(guò)程采用積極應(yīng)對(duì)方式減弱，傾向于采取消極應(yīng)對(duì)方式，這也是老年人易產(chǎn)生抑郁的原因所在。

(3)焦慮特質(zhì)高值是60～64歲、65～69歲和75～79歲組老年人抑郁的強(qiáng)或極強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。焦慮特質(zhì)作為一種人格特征且具有個(gè)體差異的焦慮傾向，反映的是被試者一貫或平時(shí)的焦慮情況。高焦慮個(gè)體經(jīng)常出現(xiàn)較強(qiáng)的焦慮心境，一旦發(fā)現(xiàn)威脅,他們將密切關(guān)注,不會(huì)輕易轉(zhuǎn)移[8],這就成為他們難以擺脫負(fù)性情緒反應(yīng)而引起情緒低落等長(zhǎng)期的抑郁癥狀。在我國(guó)，>60歲的男性處于退休期，在心理上可能會(huì)出現(xiàn)退休后的失落感、不適感，于淼等[9]總結(jié)老年人心理健康的研究進(jìn)展，指出：離退休老年人的生活內(nèi)容、社會(huì)地位、人際交往會(huì)發(fā)生很大變化，不適應(yīng)環(huán)境的突然改變而出現(xiàn)情緒上的消沉和偏離常態(tài)行為，被稱為“離退休綜合征”，其中影響最大的是抑郁情緒，嚴(yán)重時(shí)可轉(zhuǎn)化為老年抑郁癥。這種現(xiàn)象在本課題的研究也得以呈現(xiàn)出來(lái)。

(4)在65～69歲組老年人的抑郁與婚姻狀態(tài)呈強(qiáng)相關(guān)，說(shuō)明獨(dú)居、喪偶、單身的老年人容易引起情緒的低落。Theeke[10]對(duì)美國(guó)的65歲以上老年人的研究也表明：19.3%的被試者在承受孤獨(dú)，婚姻狀況、健康狀況、患長(zhǎng)期疾病數(shù)量、日常生活能力受損程度以及進(jìn)行健康咨詢的頻率等是孤獨(dú)感產(chǎn)生的影響因素。所謂孤獨(dú)是指當(dāng)個(gè)人感覺到缺乏令人滿意的人際關(guān)系，自己對(duì)交往的渴望與實(shí)際水平產(chǎn)生差距時(shí)而引起的一種主觀心理感受或體驗(yàn)，常伴有寂寞、孤立無(wú)助、郁悶等不良情緒反應(yīng)和難耐的精神落空[11]。此組可能的原因在于這些群體在家庭中的情感溝通缺乏，加之社會(huì)性的活動(dòng)銳減，能更加體會(huì)到孤獨(dú)感、寂寞感。因此，建議該群體老年人多和子女同住，盡可能的積極或由社區(qū)居委主動(dòng)邀請(qǐng)社區(qū)舉辦的各種娛樂(lè)活動(dòng)，以充實(shí)自己的生活空間而避免過(guò)度的獨(dú)處。

(5)在高齡老年人中不存在高強(qiáng)度的危險(xiǎn)因素，這可能與老年人隨著增齡，社會(huì)閱歷的增加，更多老年人心情開始趨向平和、平靜有關(guān)。內(nèi)心的滿足更多來(lái)自于家庭的溫暖和和睦。在≥80歲組的老年人軀體化與家庭類型與中間型正相關(guān)，中間型的家庭類型表現(xiàn)在親密度和家庭適應(yīng)性的不平衡狀態(tài)，即家庭親密度為親密、自由，家庭的適應(yīng)性則無(wú)規(guī)律或僵硬；家庭適應(yīng)性表現(xiàn)為靈活和有規(guī)律，但家庭親密度為松散或糾纏。因此，本研究再次證明人類在家庭生活中也應(yīng)當(dāng)適度保持理性行為，用中國(guó)“尊老愛幼”的傳統(tǒng)文化背景來(lái)武裝自己的認(rèn)知并付諸行為，可以有效地增加高齡老年人的心理安全感，提高老年人晚年的幸福指數(shù),延長(zhǎng)高齡老年人的預(yù)期壽命。

(6)以年齡劃分的導(dǎo)致老年人軀體化、抑郁的高危人群為：女性(60～74歲組)、非婚狀態(tài)(65～69歲組)、焦慮特質(zhì)高值(60～79歲組)、處于更年期(60～64、70～74歲組)、慢性病病種多(65～69、70～74歲組)。心理異常的高危因素除了焦慮特質(zhì)為穩(wěn)定的因素外，其余大多集中在60～70歲組，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[12]。因?yàn)?0歲以后大多數(shù)老年人的心理適應(yīng)性已經(jīng)進(jìn)入穩(wěn)定階段。

3.4 建議 針對(duì)本課題的強(qiáng)高危的預(yù)警因素和人群，建議在今后的心理健康促進(jìn)的全科講課中增添積極心理學(xué)的觀點(diǎn)，學(xué)會(huì)用逆向思維的方式看待疾病和死亡，從而提升老年人對(duì)慢性病，尤其是重大疾病如癌癥等的心理應(yīng)對(duì)策略。同時(shí)，幫助60～64歲離退休的老年人學(xué)習(xí)關(guān)于如何以平靜的心態(tài)面對(duì)環(huán)境的突然轉(zhuǎn)變以及如何學(xué)會(huì)用心理學(xué)的知識(shí)使65～74歲男女更年期面對(duì)的激素變化帶來(lái)的心理不適，平穩(wěn)、安全地渡過(guò)更年期，以達(dá)到心理健康促進(jìn)的效果。

在本研究中位于60～69歲組的人群較多，493人(占58.97)，研究對(duì)象的選擇上具有一定的偏倚性。社區(qū)中老年人的慢性病如高血壓、糖尿病為主要疾病種類，因此在設(shè)計(jì)時(shí)只側(cè)重了心身疾病種類的多少，沒(méi)有將心身疾病的患病年限考慮在內(nèi)，進(jìn)而不能知曉老年人心理問(wèn)題的潛伏年限，無(wú)法揭示整個(gè)病程的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程及規(guī)律。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為健康管理的首批戰(zhàn)略陣地，伴隨著全科醫(yī)生逐步走入家庭，理應(yīng)探索出符合本社區(qū)老年人心理特點(diǎn)的心理健康管理模式，轉(zhuǎn)變過(guò)去只關(guān)注老年心理健康的內(nèi)涵到關(guān)注積極老齡化視野下的老年心理健康，成為調(diào)節(jié)老年人疾病和健康的專業(yè)能手。

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