袁勇貴　劉曉云

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·專題論壇·

老年心身疾病診治中存在的幾個(gè)問題

袁勇貴劉曉云

袁勇貴　教授

心身醫(yī)學(xué)(psychosomatic medicine) 是探討由心與身之間的相互關(guān)系在健康的保持和疾病發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)中作用的一門學(xué)科,是當(dāng)代新興的醫(yī)學(xué)科學(xué)體系的重要組成部分。它強(qiáng)調(diào)心(精神-心理、社會(huì)引起的情緒因素)與身(軀體的結(jié)構(gòu)與生理功能)之間相互關(guān)聯(lián)、相互依賴、相輔相承、相互影響,互為因果。心身疾病是指一組與心理、社會(huì)因素有關(guān)的軀體疾病或病理生理過程[1],其特點(diǎn)是與心理應(yīng)激、內(nèi)心沖突關(guān)系密切,且具有器質(zhì)性變化[2]。

心身疾病的范圍很廣,不同心身疾病的發(fā)病機(jī)制各不相同,也缺乏明確的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)及治療指南,使得心身疾病的診斷率低、治療率低,造成臨床上大量的“疑難雜癥”。加上老年人群本身就患有多種疾病、使用多種藥物,使得患者臨床癥狀更為復(fù)雜,治療更為棘手。因此,以下幾個(gè)問題是當(dāng)前迫切需要解決的問題。

1　心身疾病發(fā)病機(jī)制仍待進(jìn)一步研究

隨著對(duì)疾病發(fā)生本質(zhì)的認(rèn)識(shí)逐漸增加,人們?cè)絹碓角宄匾庾R(shí)到?jīng)]有哪一種疾病是單純的生理功能障礙,也沒有哪一種疾病是純粹的心理問題,幾乎所有的疾病是“心身同病”,只不過這兩者在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中所占比重與所起作用的大小不同而已。雖然目前都一致同意心身疾病與生物、心理、社會(huì)因素明顯相關(guān),但其具體的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚。

老年人的焦慮、抑郁、緊張、恐懼等長(zhǎng)期的負(fù)性情緒與心身疾病的生理基礎(chǔ)密切相關(guān),可直接影響大腦皮質(zhì)對(duì)下丘腦內(nèi)分泌系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用,造成體液、激素、酶的異常,導(dǎo)致各種急性或慢性內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定,影響機(jī)體的生理、心理活動(dòng),造成心身疾病加重[3];老年人不良的生活方式和不良行為習(xí)慣，如高膽固醇、高糖、高鹽飲食等;嗜煙、酗酒、賭博、吸毒等,以及運(yùn)動(dòng)不足、起居無規(guī)律等均是導(dǎo)致心身疾病的危險(xiǎn)因素[4]。心身疾病除了與遺傳因素有關(guān)外,心理、社會(huì)因素也起著至關(guān)重要的作用。因此,了解心身疾病的確切發(fā)病機(jī)制,針對(duì)生物、心理、社會(huì)因素在某種心身疾病的前期、急性期、恢復(fù)期等不同階段中所起的主次作用,進(jìn)行準(zhǔn)確的對(duì)因治療,從而能使治療少走彎路,也更早地促進(jìn)患者康復(fù)。

2　缺乏心身疾病的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)

在當(dāng)前的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,心身疾病被納入精神疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)體系中。精神疾病分類診斷主要依據(jù)精神癥狀,然而,臨床所見大量的心身癥狀并未達(dá)到精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),但心身障礙卻影響著患者的生命質(zhì)量。由于心身疾病的范圍正在不斷地?cái)U(kuò)大,應(yīng)用精神疾病的癥狀學(xué)分類方法,難免不夠嚴(yán)謹(jǐn),對(duì)很多心身疾病很難給出準(zhǔn)確的診斷。國際心身研究小組研發(fā)的心身疾病研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)(DCPR)[5],也只是包含了健康焦慮、死亡恐懼癥、疾病恐懼癥、疾病否認(rèn)、持續(xù)的軀體化癥狀、轉(zhuǎn)換性障礙、繼發(fā)于精神障礙的功能性軀體癥狀、周年反應(yīng)、精神消沉、易激惹心境、A型行為和述情障礙等12組心身綜合征,僅僅是從癥狀學(xué)考慮心身疾病,不符合如今對(duì)于心身疾病的發(fā)生、發(fā)展本質(zhì)的需求,也不符合臨床實(shí)際。因此,建立能獲得國內(nèi)外公認(rèn)的具體的、明確的、操作性強(qiáng)的心身疾病診治標(biāo)準(zhǔn)是目前臨床的急切需求。

3　缺乏心身疾病的客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

心身疾病分類診斷要遵循疾病的本質(zhì)原則,但同時(shí),更不能忽視心身疾病相關(guān)量表等客觀的診斷工具的參考價(jià)值。目前用于心身疾病研究常用的量表有癥狀自評(píng)量表,抑郁、焦慮量表,述情障礙量表,健康焦慮量表,A型行為量表等。如同目前對(duì)心身疾病的診斷粗略地采用精神科的診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣,其臨床量表亦多運(yùn)用精神科相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)估,這不符合心身疾病的生物、心理、社會(huì)多維度的病因本質(zhì),也是不全面的,不準(zhǔn)確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。我國心身疾病患者基?shù)較大,病種也更為豐富,社會(huì)文化背景更是不同,所以急需研發(fā)制定一款涉及患者的軀體整體情況、個(gè)人家庭情況、社會(huì)關(guān)系等情況的涵蓋多個(gè)維度的心身癥狀量表,可用于臨床各科早期對(duì)于心身癥狀的篩查,也可作為考慮心身疾病診斷時(shí)的輔助工具。

4　缺乏心身疾病治療指南

目前國內(nèi)心身疾病的治療大多仍遵循生物學(xué)治療的原則,治療組成員中鮮有心理精神科醫(yī)生參加。臨床醫(yī)生也很少能意識(shí)到久治不愈或病情波動(dòng)較大的患者可能存在心理問題。同時(shí)，也沒有由臨床各科醫(yī)生和精神科醫(yī)生、心理治療師、社會(huì)工作者共同參與制定的治療指南，這也是大量患者治療困難的原因之一。心身疾病的治療應(yīng)該是由生物治療-心理社會(huì)治療-物理治療(如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療)三位一體的綜合治療,臨床迫切需要這樣的治療指南的出現(xiàn),也是我國心身醫(yī)學(xué)工作者近期努力的方向。

綜上所述,臨床上很多疑難雜癥都可能是心身疾病。由于其患病率高、致死率高、識(shí)別率低,已引起綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生及?？凭窨漆t(yī)生的高度關(guān)注。當(dāng)下對(duì)心身疾病的研究具有十分重要的臨床意義,現(xiàn)今亟需明確心身疾病的范圍及分類,研究出心身疾病的可量化且客觀的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)工具,建立起心身疾病規(guī)范的診療方案,提高心身疾病的識(shí)別率和治療率,減少患者病痛時(shí)間,以促進(jìn)患者早日康復(fù),提高患者的生活質(zhì)量,減少患者反復(fù)就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)損失。

[1]楊德森.行為醫(yī)學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1999:435.

[2]Choung RS,Talley NJ. Epidemiology and clinical presentation of stress-related peptic damage and chronic peptic ulcer[J]. Curr Mol Med,2008,8(4):253-257.

[3]張向榮,彭昌孝,袁勇貴. 心身疾病患者負(fù)性情緒與心理防御機(jī)制研究[J]. 健康心理學(xué)雜志,2001,9(4): 244-245.

[4]楊放如. 心身疾病的病因、分類、診斷及其綜合防治[J].中國醫(yī)刊,2005,40(7):57-59.

[5]Levenson JL.Textbook of Psychosomatic Medicine [M].Washington DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2005:1-9.

江蘇省重點(diǎn)醫(yī)學(xué)人才項(xiàng)目(RC2011121)

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R 749.92

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.001

2016-08-08)