楊文增，郭景陽，張彥橋，魏若晶，安 豐，李 昱

馬蹄腎是臨床上較為常見的腎臟畸形，其發(fā)生率為1/400，男女比例為2∶1[1]。臨床上泌尿系發(fā)育畸形在各年齡組均可見到。尤其在兒童中更為常見，有文獻報道兒童合并泌尿系異常者發(fā)育至成年的數(shù)量較少[2]。

馬蹄腎畸形患者最常見的合并癥是腎結(jié)石[3]。以前的觀點認(rèn)為，馬蹄腎合并高結(jié)石發(fā)生率的原因是解剖異常而導(dǎo)致輸尿管上段扭曲，引流不暢，最終感染、梗阻，引發(fā)結(jié)石。然而，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)馬蹄腎結(jié)石患者同時存在代謝因素[4]，是馬蹄腎患者結(jié)石高發(fā)的主要因素。對于較小的結(jié)石，體外沖擊波碎石是較為常用的選擇[5]。但是對于結(jié)石直徑大于2 cm的患者或體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療失敗的患者，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是較好的選擇[3]。雖然解剖原因?qū)е翬SWL術(shù)后結(jié)石碎屑經(jīng)集合管排出困難，但因腎臟解剖位置異常，穿刺點距進入腎臟的大血管的距離較正常腎臟遠，因此非常安全[2]。目前，國內(nèi)外報道的相關(guān)馬蹄腎患者經(jīng)皮腎鏡手術(shù)多數(shù)為金屬蝶擴張建立通道，尚未有球囊擴張建立通道治療馬蹄腎結(jié)石患者的報道，本研究旨在評價球囊擴張在馬蹄腎結(jié)石患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月—2013年4月河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科收治的馬蹄腎結(jié)石患者23例，11例患者實施球囊擴張建立經(jīng)皮腎通道碎石，其中男6例，女5例；結(jié)石位于右腎6例，位于左腎5例；年齡43～62歲，平均52.0歲；結(jié)石直徑2～5 cm，平均4.0 cm；5例為單發(fā)結(jié)石，6例為多發(fā)結(jié)石。患者的臨床表現(xiàn)主要為：背部疼痛、消化道癥狀(如惡心、嘔吐)。5例患者出現(xiàn)肉眼血尿。患者術(shù)前均行全血細胞分析檢測血糖、尿素氮、肌酐、尿常規(guī)；如尿常規(guī)異常者則行尿培養(yǎng)+藥敏試驗，選擇敏感抗生素控制尿感，待尿常規(guī)恢復(fù)正常后再行手術(shù)治療。術(shù)前影像學(xué)評估包括泌尿系超聲，尿路平片、靜脈腎盂造影及腎輸尿管CT成像檢查。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者具體情況選擇合適的麻醉方式，本組患者中7例選擇硬膜外麻醉，4例選擇全麻。合并泌尿系感染者在術(shù)前1 h靜脈滴入敏感抗生素，麻醉成功后首先取截石位，經(jīng)尿道利用輸尿管鏡將輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)，連接加壓沖洗裝置。同時，靜脈注射利尿劑形成人工腎積水，再改俯臥位，腰部墊高，首先進行目標(biāo)腎的超聲掃描，選擇合適穿刺點，一般穿刺點多選擇在12肋上或12肋尖周圍，腋中線至腋后線之間。穿刺成功后拔除穿刺針芯可見尿液流出，沿穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，尖刀切開皮膚，用F8筋膜擴張器擴張通道，然后沿導(dǎo)絲置入球囊擴張器(Bard X-force,24Fr,長度55 cm,球囊長度15 cm)，連接壓力泵(Bard,20 ml)，通過壓力泵注入無菌0.9%氯化鈉溶液，直至壓力達到25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，維持約30 s后順球囊置入工作鞘，通過工作鞘置入腎鏡及碎石設(shè)備進行碎石。較小結(jié)石用取石鉗取出。

2 結(jié)果

11例患者均穿刺成功；10例應(yīng)用球囊擴張建立標(biāo)準(zhǔn)通道，1例因積水不明顯而改行金屬蝶擴張建立通道成功；5例單發(fā)結(jié)石患者均成功清除結(jié)石；6例多發(fā)結(jié)石患者中3例建立雙通道或三通道碎石，2例術(shù)后存在殘余結(jié)石?；颊咝g(shù)后均放置腎造瘺管和輸尿管支架管。患者中無因術(shù)中及術(shù)后出血而輸血者。術(shù)后第2天復(fù)查尿路平片或CT評估碎石效果，2例患者因結(jié)石殘留在術(shù)后1周行體外沖擊波碎石治療。11例患者平均住院時間為5 d。患者均隨訪6個月，未見有遠期并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

馬蹄腎結(jié)石手術(shù)時，有許多影響手術(shù)效果的因素。因腎臟解剖位置異常，馬蹄腎的上中盞較正常腎臟離皮膚的距離遠[6]。由于這些解剖結(jié)構(gòu)的異常，臨床醫(yī)生需要更長的通道才能成功進入腎臟內(nèi)部實施清石手術(shù)。異常的腎臟位置導(dǎo)致了異常的周圍解剖關(guān)系，尤其是結(jié)腸在腎臟的前方占據(jù)了相當(dāng)?shù)牟糠諿7]，因此球囊擴張的一次性成功建立通道較反復(fù)金屬蝶擴張更為安全，CT成像在術(shù)前評估通道瀕臨器官位置以及選擇合適的穿刺點最為準(zhǔn)確[8]。馬蹄腎患者建立通道時的穿刺點與正常腎臟不同，多選擇建立在豎脊肌和腰方肌之間的間隙內(nèi)，接近脊柱的穿刺點在馬蹄腎結(jié)石患者術(shù)中可以避免結(jié)腸周圍組織器官損傷的發(fā)生，但較長的經(jīng)皮腎通道使硬性腎鏡不可能達到所有腎盞。因此，建立雙通道或多通道在馬蹄腎結(jié)石患者中是非常必要的。

馬蹄腎患者輸尿管開口位置較正常腎臟高，易引起腎盂輸尿管連接部梗阻和結(jié)石形成[9-10]。經(jīng)過腎上盞的通道可以更加容易進入其他腎盂腎盞以及輸尿管上段。腎盞長軸與腎鏡長軸一致時可減輕腎鏡在工作時對腎實質(zhì)的損傷。如操作時不遵循這種規(guī)律，腎鏡對腎實質(zhì)壓力增大可導(dǎo)致術(shù)中出血[6]。

正常腎臟腎上盞的位置在11、12肋后面，因此在穿刺時需采用肋上通道，但該通道容易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥[11]，如氣胸、胸腔積液、液氣胸、胸部血管及胸膜損傷。然而，在馬蹄腎患者，腎臟位置較正常位置低[8]。因此，一般不需要建立肋上通道。通常，在通道建立成功后，采用硬性腎鏡即可進入腎臟內(nèi)碎石。腎下極腎盞因靠近脊柱，而由于脊柱的阻擋可能不利于術(shù)中在超聲或X線下觀察碎石效果。因此，在馬蹄腎患者術(shù)中，利用腎鏡認(rèn)真仔細地尋找腎下極是必須的。

馬蹄腎的血液循環(huán)與正常腎也存在差異，正常腎臟的血液供應(yīng)是由腎動脈直接從腎竇部位進入腎臟內(nèi)，但馬蹄腎多數(shù)下盞均是直接從主動脈發(fā)出的分支供應(yīng)，甚至部分患者的腎下盞是由髂外動脈獲得血供，并且血管經(jīng)常在腎臟的背側(cè)進入腎臟[8]。在馬蹄腎患者實施經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時采用球囊擴張較金屬蝶擴張更加安全，因為血管的異常導(dǎo)致了進入腎實質(zhì)的血供無明顯規(guī)律，球囊擴張可一步到位，避免了反復(fù)金屬蝶擴張引起的血管損傷以及通道偏離；另外，球囊在建立通道時因其對通道壁的側(cè)壓力可起到止血作用，因此采用球囊擴張建立通道時手術(shù)視野清晰度好，可以降低結(jié)石殘余機會。還需要說明的是術(shù)中采用多通道和軟鏡對于提高結(jié)石清除率是非常必要的。

馬蹄腎患者因輸尿管開口位置較高，術(shù)后結(jié)石碎屑的排出率較低，往往需要進一步的干預(yù)措施[12-13]。術(shù)后輔助體外沖擊波碎石的效果同樣較正常腎臟差，ESWL治療馬蹄腎結(jié)石的成功率僅為10%，而在正常腎臟結(jié)石為30%[14]。因此，馬蹄腎結(jié)石患者在實施體外碎石過程中需要更多的能量沖擊。因此，提高手術(shù)結(jié)石清除率以及術(shù)中采用超聲碎石或雙導(dǎo)管碎石具有明顯優(yōu)勢，因為超聲和雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)在碎石的同時可以將結(jié)石同步吸出，而氣壓彈道和鈥激光只能將結(jié)石擊碎不能吸出。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石與普通腎結(jié)石清除率相似，但因馬蹄腎患者解剖異常，穿刺點選擇與正常腎結(jié)石患者不同，采用球囊擴張建立通道和超聲、雙導(dǎo)管碎石具有明顯優(yōu)勢。如合并多發(fā)結(jié)石，上盞通道是較好的選擇，在術(shù)中配合多通道或軟鏡能夠提高結(jié)石清除率。

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