張廣山

（空軍司令部門診部，北京 100843）

糖尿病主要是指因胰島素作用弱化或者胰島素分泌異常而引發(fā)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)出現(xiàn)代謝紊亂的一種疾病[1]。近年來，糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，1型糖尿病主要依賴外源性的胰島素控制血糖；2型的糖尿病隨著病情的惡化發(fā)展，胰島素也成為其控制血糖的主要藥物，因此，利用胰島素治療糖尿病已成為較有效的方式[2]。本文對近幾年胰島素及其類似物治療糖尿病的研究進(jìn)展作一綜述，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 胰島素的種類

1.1 速效胰島素

速效胰島素的顯著特征就是給藥后分解迅速、吸收快、見效快，一般在餐前10 min之內(nèi)肌注給藥，餐后較快達(dá)到峰值，而且其藥效持續(xù)時間較短，在下一餐前不容易出現(xiàn)低血糖。速效胰島素的藥代動力學(xué)特征相對更能滿足人體生理胰島素需求以及血糖變化譜，較適用于餐后高血糖情況嚴(yán)重者。目前，速效胰島素常見的種類有門冬胰島素、賴脯胰島素以及賴谷胰島素三種。

1.2 短效胰島素

短效胰島素是生物合成的人胰島素，見效時間較速效胰島素稍慢，藥效持續(xù)時間也稍長，常用于餐后血糖一般高的糖尿病患者。短效胰島素通常要求在就餐前的30 min之內(nèi)皮下注射給藥，用餐后藥效起效速度相對與血糖高峰較一致，避免了餐后高血糖及下一餐餐前低血糖情況。注射較大劑量短效胰島素時，藥物儲存于皮下，目前對于儲存在皮下的胰島素療效和持續(xù)時間尚未有統(tǒng)一論斷。

1.3 中效、長效胰島素

胰島素主要由低精蛋白生物合成，起效較短效胰島素慢，且持續(xù)時間也較長，峰值不明顯，通常作為補(bǔ)充性的胰島素應(yīng)用于糖尿病血糖的控制中，作為正常胰島素分泌的補(bǔ)充，對餐后高血糖的療效不明顯[3]。中效胰島素一般在早上或者晚上睡覺前進(jìn)行皮下注射給藥，但是如果是在睡前給藥，需要預(yù)防晚間出現(xiàn)低血糖。長效胰島素的種類有甘精胰島素、精蛋白鋅胰島素、地特胰島素，在藥物起效方面，相比中效胰島素而言，其分解及吸收需要的時間更長，可以在較長一段時間內(nèi)持續(xù)起效，一般能夠在24 h內(nèi)發(fā)生作用，沒有峰值。長效胰島素給藥后對人體的作用最接近正?；A(chǔ)人胰島素的分泌需求，作用平穩(wěn)，是長期外源性胰島素的最佳選擇。中、長效胰島素七中含有恰當(dāng)比例的短效胰島素、魚精蛋白與鋅離子，對抑制空腹血糖及餐前2 h血糖的效果較好。

1.4 預(yù)混胰島素

由速效或者短效胰島素配合一定比例的中效胰島素制成的預(yù)混制劑就是預(yù)混胰島素。皮下注射前，需要先搖勻。預(yù)混胰島素中的速效（短效）胰島素可在餐后迅速起效，且中效胰島素可以有效補(bǔ)充人體基礎(chǔ)性胰島素，控制空腹血糖[4]。同時起到速效（短效）胰島素和中效胰島素的作用，大大降低了低血糖情況，適用人群較廣泛，較受患者歡迎。

2 胰島素的給藥方式

注射給藥是最早應(yīng)用并最長應(yīng)用的給藥方式，其中以皮下注射為最經(jīng)典的方式[2]。臨床為了進(jìn)一步提高患者用藥的療效及依從性，對胰島素的給藥途徑進(jìn)行深入研究，現(xiàn)階段，口服給藥、吸入給藥、腹腔給藥、黏膜給藥、超聲給藥、直腸給藥等是最新研究中提到的給藥方式，均具備一定療效。

2.1 注射給藥

皮下注射、靜脈輸注以及胰島素泵給藥是注射給藥的三種常用方式。通常速效、短效、中效胰島素給藥大多采用皮下注射方式。所注射的部位與局部的血流狀況是影響皮下注射給藥的重要因素，其中以腹壁的注射吸收最迅速，臀部較慢。同時注射液的濃度、運(yùn)動也會影響皮下注射的吸收。濃度高者吸收慢，而進(jìn)行適量的運(yùn)動能促進(jìn)吸收。靜脈滴注的方式更常用于急重型糖尿病者，或者同時并發(fā)酮癥酸中毒者，此外，合并嚴(yán)重外傷或者出現(xiàn)感染者、圍術(shù)期無法進(jìn)食者，一般給予小劑量的速效胰島素靜脈滴注[3]。胰島素泵給藥更多是用于糖尿病的強(qiáng)化治療中。鑒于胰島素泵給藥可模擬生理胰島素的分泌過程，而且胰島素的輸入量能夠隨時根據(jù)患者的血糖變化值進(jìn)行調(diào)整，且輸注過程中輸注的部位準(zhǔn)確，血糖控制效果更為平穩(wěn)。給藥的泵有置入泵和體外泵，一般常外出者選擇置入泵更為方便?？偟亩?，胰島素泵給藥方式較靈活，操作方便，適用人群廣泛。

2.2 非注射給藥

吸入給藥主要指利用專門的器械霧化胰島素，再通過吸入達(dá)到肺部，該方式主要優(yōu)勢表現(xiàn)在：肺泡的毛細(xì)血管其血液循環(huán)較好，上皮細(xì)胞具有較高通透性，且出現(xiàn)肝臟首過效應(yīng)可能性低，胰島素吸入肺部能夠迅速進(jìn)入血循環(huán)，并迅速起效。趙維綱等研究指出[5]，胰島素霧化吸入給藥，血藥濃度到達(dá)峰值的時間較皮下注射給藥快，起效也就更快。吸入給藥安全有效，操作也便捷，目前，被越來越多患者接受。經(jīng)口給藥是臨床治療中相當(dāng)常用的方式，方便、副作用率低，患者使用的依從性為最高。胰島素經(jīng)口給藥后，藥物在腸道中易被胃酸及各種酶分解，可能降低療效[6]。胰島素較大的分子質(zhì)量無法很好地穿透胃腸道的上皮細(xì)胞，吸收較差。當(dāng)前，口服胰島素藥物的制備中大量采用了復(fù)乳、脂質(zhì)體以及微球技術(shù)，使得胰島素口服效果的穩(wěn)定有所提升。腹腔給藥方式是比較新穎的胰島素給藥方式，主要通過皮下腹膜入口裝置給藥。一些關(guān)于動物實(shí)驗(yàn)的研究表明，腹腔給藥藥物是經(jīng)由肝門靜脈入肝，使得肝臟胰島素濃度比外周循環(huán)的濃度高，這相對更符合人體胰島素分泌過程。

3 胰島素的合理用藥

對于1型及2型需要長期服用降糖藥而效果差的糖尿病患者以及合并有其他代謝性疾病、全身臟器疾病等患者，都適宜采用胰島素治療[7]。治療方案為：餐前服用速效胰島素，加強(qiáng)監(jiān)測；每日在基礎(chǔ)治療上增加服用長效胰島素，要嚴(yán)格遵循控糖飲食方案；需要服用預(yù)混胰島素的患者，主餐前皮下注射給藥，1～2次/天；綜合療法，即是結(jié)合餐時速效胰島素及日常長效胰島素的使用，該方案最符合人體基礎(chǔ)胰島素的分泌模式，控制血糖的效果穩(wěn)定，飲食更靈活，但是存在多次注射、易出現(xiàn)低血糖的情況。

4 不良反應(yīng)

臨床研究提示，胰島素治療糖尿病最主要的不良反應(yīng)有增加體質(zhì)量、低血糖兩種，用藥過敏或注射部位出現(xiàn)脂肪萎縮情況極少[8-10]。出現(xiàn)低血糖的原因有，劑量太大、配制混合胰島素比例不當(dāng)、使用預(yù)混制劑前沒有充分搖勻、用藥后未進(jìn)食、增加了運(yùn)動量或者同時應(yīng)用其他制劑等。一般大部分的不良反應(yīng)患者沒有自覺癥狀，可自行消失或者經(jīng)過對癥處理后消退，嚴(yán)重者及時送醫(yī)。

5 小結(jié)

綜上所述，胰島素及其類似藥物種類較多，臨床通過對患者的診斷，給予恰當(dāng)?shù)囊葝u素治療方案，治療中加強(qiáng)監(jiān)測，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理，建議患者合理飲食、適量運(yùn)動，指導(dǎo)患者正確服用藥物或者使用給藥器械，如果在觀察期內(nèi)控制效果較差，要及時更換藥物和方案，積極預(yù)防低血糖發(fā)生及其他不良反應(yīng)發(fā)生。目前，隨著臨床醫(yī)學(xué)及生物技術(shù)的不斷發(fā)展，胰島素治療糖尿病的療效及給藥途徑具有更廣闊的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步深入研究。

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