林勇智 林月蘭 鄭自力

（福建省泉州市醫(yī)高專(zhuān)附屬人民醫(yī)院影像科，福建 泉州 362000）

胸腔積液的原因很多，可由結(jié)核、炎癥、外傷、心力衰竭、腎功能衰竭、原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝硬化等病變引發(fā)。臨床上，鑒別良惡性胸腔積液有一定難度，因此，胸腔積液的良惡性鑒別診斷對(duì)臨床治療有著重要的意義。筆者回顧性分析85例胸腔積液患者的CT影像學(xué)特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

搜集和分析我院2010年至2012年收治的胸腔積液患者共85例，男性63例，女性22例，年齡25～79歲。38例經(jīng)臨床治療后胸腔積液明顯吸收好轉(zhuǎn)；35例經(jīng)胸腔穿刺胸水病理證實(shí)；12例經(jīng)手術(shù)及胸腔鏡活檢證實(shí)。良性胸腔積液52例，其中，非特異性炎性22例，心力衰竭、腎功能衰竭5例，結(jié)核性17例，肺吸蟲(chóng)病2例，肝硬化、胰腺炎、外傷各1例，其他病變3例。惡性胸腔積液33例，其中，原發(fā)肺癌胸膜轉(zhuǎn)移21例，縱隔腫瘤2例，喉癌、乳腺癌、直腸癌、骨腫瘤共7例，惡性胸膜間皮瘤3例。

掃描方法：使用東芝16排螺旋CT掃描儀進(jìn)行連續(xù)容積掃描，患者取仰臥位，掃描范圍自肺尖至肺底（螺距1.0，重建間隔5 mm，130 kV，100 mA）

2 結(jié)果

良性胸腔積液52例中，胸腔右側(cè)積液22例占25.8%，胸腔左側(cè)積液15例占17.6%，胸腔雙側(cè)積液10例占11.7%，其中炎性7例，1例結(jié)核，1例心力衰竭，1例胸部外傷，包裹性胸腔積液5例占5.8%，其中4例為結(jié)核性；出現(xiàn)胸膜增厚19例占22.3%，主要呈輕度彌漫規(guī)則增厚，以下部胸膜為主，胸膜外脂肪層增厚38例占69.1%，縱隔胸膜增厚3例占3.5%。

惡性胸腔積液33例中，胸腔右側(cè)積液15例占17.6%，胸腔左側(cè)積液13例占15.3%，胸腔雙側(cè)積液5例占5.8%；其中，肺癌3例，縱隔腫瘤1例，惡性胸膜間皮瘤1例。出現(xiàn)胸膜增厚23例占27.1%，主要表現(xiàn)胸膜彌漫不規(guī)則增厚或結(jié)節(jié)樣增厚，胸腔體積變??；胸膜外脂肪層增厚16例占48.5%，縱隔胸膜增厚15例占17.6%。3例大量胸腔積液中，均為右側(cè)積液，胸腔擴(kuò)大，張力高，縱隔明顯左移，其中1例胸膜結(jié)節(jié)樣增厚伴縱隔胸膜肥增厚。

3 討論

臨床上，胸腔積液是常見(jiàn)病，鑒別良惡性胸腔積液一直是個(gè)難題，X線檢查能提示積液存在，但對(duì)于積液的性質(zhì)難以鑒別，臨床上行胸腔穿刺胸水進(jìn)行病理細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查是鑒別良惡性胸腔積液的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,2]，同時(shí)抽液可以明顯緩解患者的臨床癥狀，而CT檢查對(duì)胸腔積液的良惡性有一定的鑒別價(jià)值。

正常成人的胸膜腔有3～15 mL液體，如果進(jìn)入量超過(guò)吸收量就會(huì)形成胸腔積液。在胸膜及結(jié)締組織內(nèi)含有豐富的血管及淋巴管，許多疾病直接侵及胸膜，胸外臟器的炎癥或腫瘤可以通過(guò)血行或淋巴播散至胸膜，如過(guò)敏性疾病、淋巴瘤、白血病等均可引起胸膜反應(yīng)及胸腔積液；心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化和低蛋白血癥等均可引起胸腔積液[3]?？筛鶕?jù)病因、胸液性質(zhì)和發(fā)展階段做出分類(lèi)。

從性狀上胸腔積液可分為滲出液和漏出液。滲出液含豐富的細(xì)胞及蛋白，是炎癥的早期表現(xiàn)，由于血液動(dòng)力學(xué)的改變及炎性因子刺激致血管通透性升高所致，在炎癥整個(gè)過(guò)程中發(fā)揮著重要的防御作用。漏出液澄清，主要見(jiàn)于心力衰竭、肝硬化、低蛋白血癥等患者，也可以是腫瘤壓迫局部淋巴管回流障礙或阻塞上腔靜脈及奇靜脈所致。按性質(zhì)可分為血性、膽固醇性、乳糜性和膿性等[4]。血性積液多見(jiàn)于外傷、惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移者，也可以見(jiàn)于肺栓塞。膽汁性和腦脊液性胸腔積液極為少見(jiàn)，為外傷引起的肝實(shí)質(zhì)及膈肌破裂致蛛網(wǎng)膜下腔開(kāi)放，使腦脊液進(jìn)入胸腔而形成胸腔積液。

惡性胸腔積液的形成可能有兩種機(jī)制：一是腫瘤直接或間接壓迫血管和淋巴管，導(dǎo)致血液或淋巴液回流受阻引起，多為漏出液，積液量大、單側(cè)居多、張力較高、單側(cè)胸腔擴(kuò)大，縱隔移位比較明顯，胸膜改變不明顯。二是腫瘤直接侵犯胸膜，多為血性胸腔積液，主要表現(xiàn)為胸膜彌漫不規(guī)則增厚或多發(fā)結(jié)節(jié)樣增厚，胸膜增厚的病理基礎(chǔ)主要為腫瘤細(xì)胞的增生；而炎性胸膜增厚主要表現(xiàn)呈輕度彌漫規(guī)則性增厚，以下部胸膜為主，胸膜增厚的病理基礎(chǔ)為炎性肉芽組織增生或胸膜纖維組織的增生。

縱隔胸膜增厚受累情況，本組病例共計(jì)18例，其中良性胸腔積液3例，惡性胸腔積液15例，惡性胸腔積液比良性胸腔積液更容易侵犯到縱隔胸膜，估計(jì)與縱隔胸膜的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，因其本身活動(dòng)度要比胸壁胸膜要小，位置相對(duì)較高，受到炎癥刺激概率相對(duì)較少或較晚，而惡性胸腔積液引起的縱隔胸膜或胸壁胸膜侵犯，各部分發(fā)生侵犯轉(zhuǎn)移的概率是相等的。

胸膜外脂肪層增厚情況，本組病例共計(jì)54例，其中良性胸腔積液38例，占69.1%，厚度范圍1～9 mm，平均5.4 mm；惡性胸腔積液16例，占48.5%，厚度范圍1～5 mm，平均2.6 mm。胸膜外脂肪層增厚多見(jiàn)于積液性狀是滲出液，其主要原因是由于水腫、淋巴管擴(kuò)張和炎性細(xì)胞或肉芽組織對(duì)胸膜和胸膜外組織結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)所致。

綜上所述，單側(cè)胸腔積液、大量積液、胸膜不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚、液體張力高、縱隔胸膜受累、縱隔一般為非一致性移位對(duì)惡性胸腔積液診斷具有特異性；而胸膜無(wú)或輕度彌漫規(guī)則增厚，胸膜外脂肪層增厚，縱隔一般為一致性移位，多提示為良性胸腔積液。

[1]Hulnick DH,Naidich Mccauley DL.Pleual tuberculosis evaluated by CT[J].Radiolgy,1983,149(3):759.

[2]Muller NL.Imaging of the pleura[J].Radiology,1993,186(2):297-309.

[3]趙偉峰,潘紀(jì)戍,劉甫庚.胸膜外脂肪增厚在診斷中的意義[J].中華放射學(xué)雜志,1999,33(7):51.

[4]袁正,高文軍,李惠民,等.良、惡性胸腔積液的CT鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2005,24(8):688.