李敬博 王海洋 劉 冰 李哈莉 姚 野 莊俊麗 單 鵬 景 寶 韓 鵬

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中為以局部神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病〔1〕，是一種發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率都很高的疾病。在我國，引起缺血性腦卒中的最主要病因之一是頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄〔2〕。作為治療頸動(dòng)脈狹窄的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)與手術(shù)治療的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)已經(jīng)發(fā)揮了重要作用〔3〕，本研究旨在進(jìn)一步探討CAS與CEA治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009～2012年55例我院收治的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)有明顯頸動(dòng)脈狹窄癥狀表現(xiàn)，包括黑嚷、頭暈、失語、患側(cè)肢體無力、短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作等；(2)影像學(xué)檢查前顯示頸動(dòng)脈狹窄>50%；(3)術(shù)后可隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：(1)拒絕治療的老年頸動(dòng)脈狹窄患者；(2)頸動(dòng)脈完全閉塞患者；(3)無法隨訪的患者。其中40例開展CAS為CAS組，另外15例開展CEA為CEA組。CAS組男26例，女14例，年齡60～78歲，中位年齡69歲，狹窄程度70%～90%，北美癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)評(píng)分0～8分，平均(6.52±5.32)分；CEA組男9例，女6例，年齡61～80歲，中位年齡70.5歲，狹窄程度70%～90%，NASCET評(píng)分0～8分，平均(6.43±5.36)分。兩組患者年齡、狹窄程度、NASCET評(píng)分等一般資料無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1圍術(shù)期處理 CEA組：術(shù)前3 d采取停用阿司匹林，為防止術(shù)中難以掌控的滲血，術(shù)中靜脈注射肝素(0.9～1 mg/kg)；術(shù)后90 d內(nèi)服用氯吡格雷和阿司匹林。CAS組：術(shù)前3 d采取服用氯吡格雷和阿司匹林，術(shù)中靜脈注射肝素(0.9～1 mg/kg)，對(duì)全身進(jìn)行肝素化(靜脈注射肝素5 000 IU)，術(shù)后50 d內(nèi)服用氯吡格雷，長期服用阿司匹林。

1.2.2手術(shù)方法 CAS組：全部患者在全麻醉狀態(tài)下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，放置8F動(dòng)脈鞘，進(jìn)行全身肝素化，對(duì)全腦血管進(jìn)行造影，再次明確狹窄位置、長度和直徑，然后選擇適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)裝置和支架。用合適的球囊在其擴(kuò)張后將支架準(zhǔn)確無誤的送入狹窄位置，細(xì)心操作，使支架全部覆蓋病變部位。CEA組：全部患者使用氣管插管全麻術(shù)。術(shù)中采用時(shí)間數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換器(TDC)進(jìn)行監(jiān)測。順著胸鎖突肌前緣切開，分離暴露的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，用2%利多卡因浸潤封閉動(dòng)脈竇。根據(jù)狹窄部位切開頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，切口要大于狹窄平面。從頸總動(dòng)脈開始向頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端用內(nèi)膜剝離器將內(nèi)膜和斑塊完全清除，直到血管壁光滑，再加入肝素鹽水清洗血管內(nèi)腔，縫合切口，縫合前先由頸內(nèi)動(dòng)脈清理血管腔內(nèi)的碎片和空氣。隨后，按序依次對(duì)頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行清理。經(jīng)過TCD監(jiān)測血液流動(dòng)狀態(tài)良好。術(shù)后8 h抗凝治療。

1.3隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1 w記錄患者美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分情況。記錄患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用，所有病人在出院后1年內(nèi)均通過門診或電話進(jìn)行隨訪，了解記錄患者術(shù)后并發(fā)癥、頸動(dòng)脈竇、缺血性卒中、輕微腦出血、高灌注綜合征和病死狀況。病人頸動(dòng)脈血流灌注檢查頸動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄>50%，認(rèn)為頸動(dòng)脈再狹窄。檢查指標(biāo)包括兩組的術(shù)后并發(fā)癥、頸動(dòng)脈竇、缺血性卒中、輕微腦出血、高灌注綜合征和病死狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較 CAS組住院天數(shù)〔(9.98±4.73)d〕明顯比CEA組少〔(16.16±5.01)d〕(P<0.05)；CAS組的住院費(fèi)用〔(59 964.76±15 213.22)元〕卻比CEA組高〔(24 012.52±7 267.03)元〕(P<0.05)。

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后1 w NIHSS評(píng)分比較 CAS組及CEA組術(shù)后1 w NIHSS評(píng)分(4.57±1.83,4.42±2.69)均低于術(shù)前(6.52±5.32,6.43±5.36)(P<0.05)。術(shù)前CAS組和CEA組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 w比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪觀察結(jié)果 CEA組有9例(60%)成功，CAS組有22(55%)，兩組相當(dāng)。病人癥狀均明顯改善。CAS與CEA組之間術(shù)后并發(fā)癥(0例vs 1例)和頸動(dòng)脈竇(14例vs 0例)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而在病死狀況(1例vs 1例)、缺血性腦卒中(2例vs 2例)、輕微腦出血(1例vs 2例)、高灌注綜合征(2例vs 0例)方面卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄和閉塞是最常見的顱外腦血管病變〔6〕。1951年由Fisher首次描述腦卒中可以由經(jīng)動(dòng)脈狹窄和閉塞引起，1951年DeBakey首次成功施行了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。從此以后，大量學(xué)者對(duì)CEA進(jìn)行相關(guān)研究和臨床實(shí)踐〔7〕。其中歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組及北美有癥狀NASCET協(xié)作組以及治療無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄實(shí)驗(yàn)的多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均得出一致結(jié)論〔8〕。CEA在治療頸動(dòng)脈狹窄和閉塞中效果顯著，此術(shù)已成為治療頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的常用方法〔9〕。CAS是指在頸動(dòng)脈利用穿刺、導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張形成和金屬內(nèi)支架置入等技術(shù)，使狹窄、閉塞的頸動(dòng)脈擴(kuò)張、再通〔10〕。1980年Kerber等首次實(shí)施在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端逆行插管致球囊擴(kuò)張治療近端狹管。而直到1986年皮血管內(nèi)支架成形術(shù)在臨床應(yīng)用后，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)才得到迅速發(fā)展，CAS技術(shù)一直在完善，臨床療效越來越好，已經(jīng)有一定的研究及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)〔11，12〕。雖然CEA在臨床上開展的時(shí)間比CAS長，技術(shù)相對(duì)成熟，有明確的適應(yīng)證和禁忌證，而CAS在臨床上應(yīng)用的歷史相對(duì)較短，還有很多須待探討研究及實(shí)踐，但是現(xiàn)今，CAS的適應(yīng)證比CEA更加廣，禁忌證也相對(duì)較少，但有研究表明，CAS術(shù)后腦出血、卒中率和病死率等并不高于CEA，特別是對(duì)無癥狀的病人，其引起的并發(fā)癥比CEA少。相對(duì)而言，CAS可用于治療行CEA的患者，而CEA卻不一定適于全部的行CAS的患者〔13〕。

本研究結(jié)果說明CAS與CEA療效相當(dāng)，均是治療老年頸動(dòng)脈狹窄的有效方法，有待進(jìn)一步的研究和臨床實(shí)踐。

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