陳尚宏

(蒼南縣人民醫(yī)院，浙江 溫州 325800)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)伴有呼吸衰竭主要是因?yàn)榉涡阅X病而引起患者意識(shí)障礙，患者存在氣道阻力的增加而影響到內(nèi)源性呼氣末正壓，導(dǎo)致呼吸肌疲乏，做功增加出現(xiàn)氧耗量的顯著上升，最終導(dǎo)致肺通氣功能出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為缺氧及二氧化碳潴留〔1〕。目前針對(duì)肺性腦病患者傾向使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，但因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺部逆行感染等并發(fā)癥而始終未能得到臨床廣泛認(rèn)可，也有研究使用無(wú)創(chuàng)通氣治療〔2〕，而無(wú)創(chuàng)通氣雖然避免了氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于意識(shí)障礙者有出現(xiàn)返流誤吸、二氧化碳潴留、痰液導(dǎo)致呼吸道梗阻等風(fēng)險(xiǎn)，所以針對(duì)肺性腦病使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療亟需一種有效減少并發(fā)癥、提高治療安全性的方法。本研究主要探討多沙普侖聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD出現(xiàn)肺性腦病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2013年12月我院收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作伴有意識(shí)障礙者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例，其中觀察組男31例，女9例，年齡51～70〔平均(64.6±3.6)〕歲，COPD病史10～45年，平均(21.8±3.4)年，意識(shí)障礙發(fā)作時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分4～7分，平均(5.8±0.5)分，合并有高血壓24例，冠心病19例，糖尿病13例；對(duì)照組男32例，女8例，年齡52～70〔平均(64.5±3.5)〕歲，COPD病史10～45年，平均(21.9±3.5)年，意識(shí)障礙發(fā)作時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分4～7分，平均(5.5±0.6)分，合并有高血壓25例，冠心病18例，糖尿病12例，兩組性別、年齡、COPD病史、意識(shí)障礙發(fā)作時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分以及合并疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者入院后均與其家屬簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中對(duì)照組單純應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，使用美國(guó)偉康雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)呼吸機(jī)進(jìn)行，根據(jù)患者的面、鼻型大小選擇合適的面、鼻罩，用頭帶固定，其工作模式為S/T模式，吸氣壓力(IPAP)8～16 mmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～8 mmH2O，面/鼻罩旁孔供氧，氧流量為5 L/min，通氣6 h/d，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用多沙普侖注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán) 國(guó)藥準(zhǔn)字H20056609)1.0～2.0 mg·kg-1·h-1靜脈泵注給藥，持續(xù)進(jìn)行24 h，根據(jù)患者意識(shí)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行泵入速度的調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo) 在所有患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后12 h，抽取患者股動(dòng)脈血送檢血?dú)夥治觯容^兩組患者血?dú)夥治鲋衟H、血氧飽和度(SpO2)、血二氧化碳分壓(PCO2)及血氧分壓(PO2)的變化，并且通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率及潮氣量的變化情況，最后在患者治療后出院或死亡時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 治療后12 h觀察組pH(7.36±0.03)高于對(duì)照組(7.31±0.02)，SpO2〔(82.1±2.9)%〕高于對(duì)照組〔(80.3±2.5)%〕，PCO2〔(46.8±2.9)mmHg〕低于對(duì)照組〔(54.7±3.8)mmHg〕，PO2〔(54.9±4.3)mmHg〕高于對(duì)照組〔(51.4±4.1)mmHg〕(均P<0.05)。

2.2兩組治療后12 h患者呼吸頻率及潮氣量比較 觀察組治療后12 h患者呼吸頻率〔(24.3±1.8)次/min〕快于對(duì)照組〔(18.3±1.3)次/min〕(P<0.05)，潮氣量〔(323.5±23.7)ml〕小于對(duì)照組〔(293.4±21.5)ml〕(P<0.05)。

2.3兩組患者轉(zhuǎn)歸比較 觀察組使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后好轉(zhuǎn)脫機(jī)的比率(57.5%，23例)顯著高于對(duì)照組(32.5%，13例)(χ2=4.091，P=0.043)，同時(shí)觀察組臨床死亡率(15%，6例)顯著低于對(duì)照組(42.5%，17例)(χ2=6.102，P=0.014)。另外改行有創(chuàng)通氣后好轉(zhuǎn)觀察組11例，對(duì)照組10例。

3 討 論

COPD患者出現(xiàn)意識(shí)障礙大多是因?yàn)榉涡阅X病所致，其被認(rèn)為是引起COPD患者最主要的死亡原因〔3〕，治療上大多通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣以糾正患者的低氧血癥及高碳酸血癥，而有創(chuàng)開(kāi)放氣道的方法雖然更利于患者呼吸功能的維持，可是因此而出現(xiàn)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，導(dǎo)致脫管困難等將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致患者死亡〔4〕。所以無(wú)創(chuàng)通氣治療逐漸受到人們的重視，BiPAP通氣實(shí)施面罩或者鼻罩通氣，對(duì)于患者氣道功能的保護(hù)，維持患者的語(yǔ)言及吞咽功能具有決定性意義，更易被患者及其家屬所接受。但目前對(duì)于意識(shí)障礙患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療存在二氧化碳蓄積、返流誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，被列為相對(duì)禁忌證。以往研究表明，多沙普侖對(duì)于改善COPD急性發(fā)作患者的呼吸衰竭有一定價(jià)值，其能顯著改善患者治療初期4 h內(nèi)的血?dú)饨Y(jié)果，尤其是針對(duì)存在意識(shí)障礙的患者，其能有效提高患者對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣的耐受性，減少并發(fā)癥。熊暢等〔5〕研究提示，對(duì)于意識(shí)障礙的患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)聯(lián)合使用多沙普侖相對(duì)于單純使用無(wú)創(chuàng)通氣治療，能顯著縮短平均住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。多沙普侖作為一種新型的呼吸中樞興奮性藥物，其作用機(jī)制較為復(fù)雜，起初認(rèn)為多沙普侖可以興奮腦干中的血管運(yùn)動(dòng)區(qū)并間接的通過(guò)交感腎上腺系統(tǒng)而增加循環(huán)中的兒茶酚胺含量〔6〕。國(guó)外研究〔7〕提示，多沙普侖可以刺激頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器而促使其釋放多巴胺能神經(jīng)激動(dòng)劑，從而產(chǎn)生擬交感神經(jīng)系統(tǒng)的中樞興奮效應(yīng)。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為〔8〕，多沙普侖是一種非特異性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥物，在興奮呼吸中樞的同時(shí)對(duì)交感腎上腺系統(tǒng)同樣起到興奮作用，對(duì)呼吸中樞的興奮增加機(jī)體對(duì)二氧化碳的敏感性，出現(xiàn)潮氣量的增加，呼吸頻率的增快，后者的興奮引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、興奮、煩躁甚至失眠、驚厥，嚴(yán)重時(shí)還將誘發(fā)心律失常的發(fā)生〔9〕。同時(shí)本組發(fā)現(xiàn)，治療后12 h患者呼吸頻率快于對(duì)照組，潮氣量小于對(duì)照組，其原因可能是多沙普侖興奮頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器以及延髓的呼吸中樞，從而提高了患者的潮氣量，改善了二氧化碳潴留，促進(jìn)患者意識(shí)障礙的恢復(fù)。

多沙普侖對(duì)呼吸功能的興奮作用，臨床起效快，作用時(shí)間短，臨床常用劑量的多沙普侖，其血藥濃度為2～5 μg/ml，對(duì)呼吸功能的影響主要在于延長(zhǎng)吸氣時(shí)程，縮短呼氣時(shí)程，且增加呼吸放電幅度，其對(duì)患者呼吸頻率的影響無(wú)顯著性〔10〕。小劑量時(shí)(0.5～1.0 mg/kg)，靜脈應(yīng)用后僅對(duì)外周化學(xué)感受器具有一定的興奮效應(yīng)，可以提高患者的每分鐘通氣量、潮氣量，在大劑量時(shí)具有呼吸中樞的興奮效應(yīng)。半衰期為8～10 h，對(duì)于COPD患者，一般使用1.0～2.0 mg·kg-1·h-1靜脈泵注給藥，以維持其對(duì)外周及中樞的呼吸興奮作用。多沙普侖應(yīng)用于COPD患者具有顯著優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于老年合并有多種內(nèi)科疾病，尤其是冠心病高血壓患者，多沙普侖具有明顯的中樞興奮作用，臨床使用后將引起兒茶酚胺的釋放增多，有引起血壓升高、心率增快，為增加循環(huán)阻力的風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床使用上要注意把握好劑量，一般從小劑量開(kāi)始緩慢靜脈滴注，禁止靜脈推注給藥。

綜上，對(duì)于COPD出現(xiàn)肺性腦病患者，使用多沙普侖聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣，有效避免了有創(chuàng)通氣引起的并發(fā)癥，能更好地改善患者缺氧及二氧化碳潴留，提高患者預(yù)后。

4 參考文獻(xiàn)

1許際平，馬先春，歷寶書.多沙普侖用于小兒全麻催醒的最佳劑量與時(shí)機(jī)探討〔J〕.山東醫(yī)藥，2011；51(26)：80-1.

2袁孝忠，周大春，梁 敏，等.鹽酸多沙普侖減輕晚期癌癥疼痛患者自控靜脈鎮(zhèn)痛期嗜睡的效果〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2011；34(6)：435-7.

3Zapata M，Hofmeister EH.Refinement of the dose of doxapram to counteract the sedative effects of acepromazine in dogs〔J〕.J Small Anim Pract，2013；54(8)：405-8.

4黃美玲.喉罩建立人工氣道效果研究〔J〕.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013；19(5)：12-4.

5熊 暢，劉先軍，涂明利，等.多沙普侖聯(lián)合無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣治療AECOPD并肺性腦病〔J〕.鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008；27(6)：536-8.

6Prins SA，Pans SJ，van Weissenbruch MM.Doxapram use for apnoea of prematurity in neonatal intensive care〔J〕.Int J Pediatr，2013:251047.

7丁軍紅，楊 永，樊 巧.多沙普侖聯(lián)合雙水平正壓面氣治療慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭臨床療效分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010；5(4)：145-6.

8鐘 軍，許建能，楊天明.鹽酸多沙普侖在小兒唇腭裂術(shù)后早期拔管的應(yīng)用〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009；26(2)：268-9.

9Sandhu MS，Lee KZ，Gonzalez-Rothi EJ.Repeated intravenous doxapram induces phrenic motor facilitation〔J〕.Exp Neurol，2013；250(4)：108-15.

10李國(guó)才，焦勇鋼，吳中海，等.多沙普侖對(duì)新生大鼠延髓腦片呼吸節(jié)律性放電的調(diào)節(jié)作用〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010；30(2)：245-8.