蘭孝忠 周 特

（吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院，吉林 長春 130118）

盲腸后位腹膜外闌尾炎的診斷與治療體會(huì)

蘭孝忠 周 特

（吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院，吉林 長春 130118）

盲腸后位腹膜外闌尾炎是闌尾炎中少見的一種類型，因闌尾的位置特殊，闌尾急性炎癥時(shí)臨床體征不典型，易誤診，手術(shù)顯露及切除有一定的難度，術(shù)后并發(fā)癥多。需要及時(shí)正確的診斷與恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。治療應(yīng)采取盡早手術(shù)的原則。手術(shù)切口一般選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌旁直切口，切口不宜過小，必要時(shí)切開側(cè)后腹膜，以保證闌尾病變部位顯露充分。手術(shù)的關(guān)鍵是先處理闌尾跟部，行逆行切除闌尾術(shù)。

盲腸后位腹膜外闌尾炎；診斷；治療

急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥之首位[1]。其病情變化多端，因炎癥輕重不同、闌尾部位不同，所以診斷與治療的難易程度也不盡相同。闌尾的位置并非都在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)盲腸后位闌尾占24%[2]，在盲腸后位中僅少數(shù)為壁層腹膜外闌尾，盲腸后位腹膜外闌尾炎發(fā)生率為4.1%[2]。此特殊位置闌尾急性炎癥時(shí)臨床體征輕，易誤診，手術(shù)顯露及切除有一定難度，術(shù)后并發(fā)癥多[3]。筆者在2010年2月至2013年5月的臨床工作中，共收治并實(shí)施闌尾切除術(shù)的患者186例，其中29例確診為盲腸后位腹膜外位闌尾炎，并獲得較好的治療結(jié)果。診治體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組盲腸后位腹膜外闌尾炎病例數(shù)29例，男性22例，女性7例，年齡范圍在15～67歲，平均年齡31歲，起病距手術(shù)時(shí)間在6～72 h之間，平均36 h。其中伴有腰背部及側(cè)腰疼痛者共19例，4例伴鏡下血尿者。

1.2 臨床表現(xiàn)

以腹痛為主。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛者25例，單純性右下腹痛者4例，其中伴右腰部疼痛者19例，伴惡心、嘔吐、腹瀉等消化性癥狀者22例，伴尿頻、尿急、尿痛癥狀者4例，右下腹輕微壓痛，深壓痛明顯者25例，腰大肌試驗(yàn)陽性者19例。體溫一般在37.5～39.2 ℃之間，其中12例超過38.5 ℃。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

盲腸后位闌尾大多數(shù)血象變化明顯。血常規(guī)中白細(xì)胞均有增高。其中白細(xì)胞超過15×109/L、中性粒細(xì)胞超過0.85者18例，尿常規(guī)見紅細(xì)胞者4例。

1.4 手術(shù)治療和相關(guān)情況

麥?zhǔn)锨锌?9例，其中術(shù)中延長切口12例；腹直肌切口10例。術(shù)中見闌尾全埋入腹膜11例，部分埋入18例。其中壞疽性闌尾炎8例，化膿性闌尾炎20例，單純性闌尾炎1例。后腹膜切開5例，打開側(cè)腹膜6例，回盲部局限性切開后腹膜18例，腹腔引流20例，28例腹腔留注24萬U慶大霉素，污染切口行碘伏消毒。結(jié)果除2例切口延期愈合，其余切口均一期愈合，術(shù)中未出現(xiàn)鄰近器官損傷，平均住院8 d，均痊愈出院。

2 討 論

盲腸后位闌尾炎屬于異位急性闌尾炎，該病不易診斷，常誤診為異位所在部位的器官炎性疾病，如肝下或高位急性闌尾炎常被誤診為急性膽囊炎，在女性盆腔深處的急性闌尾炎被誤診為盆腔器官炎性疾病等，異位于左下腹時(shí)，除已知中腸有不旋轉(zhuǎn)畸形或伴有右位心，一般于術(shù)前很難確診，因此對(duì)位于右下腹以外的疼痛和固定壓痛者，必須仔細(xì)詢問病史作全面體格檢查，要想到異位闌尾炎的可能。

闌尾可見于6個(gè)部位：①回腸前位；②盆腔位；③盲腸后位；④盲腸下位；⑤盲腸外側(cè)位；⑥回腸后位。闌尾位于盲腸后方的腹膜外，這是由于在盲腸伸長下降過程中闌尾轉(zhuǎn)向盲腸后腹膜外所致。盲腸后位闌尾炎癥以刺激后腹膜為主，因此疼痛多為定位不準(zhǔn)，可出現(xiàn)側(cè)腹痛或腰痛，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛則少見。本組病例炎癥全身反應(yīng)明顯，體溫不同程度升高，是由于炎癥在腹膜后，不能被大網(wǎng)膜包裹易于擴(kuò)散所致。從病史上看除出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛具有急性闌尾炎病史外，常伴側(cè)腰部疼痛，腹膜后感染如果波及到腎、輸尿管等可出現(xiàn)血尿，部分伴尿路刺激癥狀。一般麥?zhǔn)宵c(diǎn)或略偏上有深壓痛，前腹膜壁檢查只有輕微壓痛，腰大肌試驗(yàn)陽性，是由于炎癥主要位于腹膜后間隙，前腹膜未受到刺激或受輕度刺激。右側(cè)下腰部出現(xiàn)叩擊痛，本組19例患者出現(xiàn)腰部叩擊痛，與右腎區(qū)叩擊痛有區(qū)別。特別是伴有血尿者，常需與右腎及輸尿管結(jié)石相鑒別。故術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、右下腹及腎輸尿管B超聲檢查可協(xié)助診斷。

早期診斷是減少術(shù)中損傷和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)中探查此類型闌尾炎，腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)輕，但闌尾局部及局部壁腹膜炎性反應(yīng)明顯，局部常伴有水腫及粘連。給手術(shù)帶來一定困難，故此類手術(shù)切口不宜過小，且位置應(yīng)相對(duì)麥?zhǔn)锨锌诼云稀２捎糜腋怪奔∨灾鼻锌谳^適宜。麻醉宜選用連續(xù)硬膜外麻或氣管插管全麻。在沿結(jié)腸帶找闌尾時(shí)，可發(fā)現(xiàn)該類型闌尾回盲部較固定，不能提出腹腔，部分為盲腸間位器官與側(cè)后腹壁固定，需切開后壁腹膜，在后壁層腹膜外找到闌尾。因闌尾尖端向上，常僅見到闌尾根部，故需逆行切除闌尾。對(duì)炎性反應(yīng)重、如充血及水腫明顯、剝離闌尾時(shí)出血多者，可采用闌尾漿肌層剝離法，剝除闌尾，減少出血并避免損傷輸尿管。做荷包包埋不滿意則行貫穿縫扎后用鄰近組織如闌尾系膜、脂肪垂覆蓋，局部炎癥重者或滲出多者應(yīng)放置膠管引流。

術(shù)后常規(guī)抗炎補(bǔ)液治療。放置引流者于24～48 h，視病情及引流情況拔除引流管?；颊呓?jīng)手術(shù)治愈后，應(yīng)注意：①禁止飲酒，忌食生、冷、辛辣食品。少食油炸及不易消化食物。②避免暴飲暴食，做到少食多餐。③防止過度疲勞。因?yàn)檫^勞會(huì)使人體抗病能力下降而以致病情突然加重。④適量飲水。既可以中和胃酸，減輕胃液對(duì)潰瘍面的刺激，同時(shí)還可補(bǔ)充因腹瀉造成的身體輕度脫水。⑤慎用藥物，特別是一些解熱鎮(zhèn)痛藥和消炎藥，對(duì)胃腸刺激較大，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起消化道出血甚至穿孔，最好不用或少用。⑥調(diào)節(jié)進(jìn)食結(jié)構(gòu)，多吃素、少吃葷;多吃軟、少吃硬。少食辛辣油膩的，多食蔬菜水果.適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)身體鍛煉。⑦不要?jiǎng)×业倪\(yùn)動(dòng)，以免引起復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎急性發(fā)作。

盲腸后位腹膜外闌尾炎是闌尾炎中少見的一種類型，癥狀和體征不典型，容易導(dǎo)致誤診，所以臨床醫(yī)師要加以重視。治療應(yīng)采取盡早手術(shù)的原則，麻醉宜選用連續(xù)硬膜外麻或氣管插管全麻。術(shù)中見闌尾距前腹壁較遠(yuǎn)，做麥?zhǔn)锨锌谛嘘@尾切除操作較困難，達(dá)不到直視下操作，常需延長切口至7～10 cm。手術(shù)費(fèi)時(shí)較長，有可能引起誤傷。

通過實(shí)踐表明，切口選右側(cè)經(jīng)腹直肌旁直切口，切口不宜過小。盡量先處理闌尾根部，行逆行切除術(shù)，處理殘端，做荷包包埋不滿意者行貫穿縫扎后用鄰近組織如闌尾系膜、脂肪垂覆蓋，處理闌尾時(shí)，對(duì)炎性反應(yīng)重，粘連、水腫明顯、剝離闌尾時(shí)出血多者，可采用闌尾漿肌層剝離法剝除闌尾，減少出血并避免損傷輸尿管。術(shù)后回盲部放置腹腔引流管。

[1] 裘法祖.外科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[2] 徐恩多.局部解剖學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

R574.61

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1671-8194（2014）13-0120-02