洪艷杰

（建平縣醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

大咯血的急救與藥物治療分析

洪艷杰

（建平縣醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

目的探討大咯血的急救與藥物治療。方法結(jié)合我院收治的1例大咯血病例對大咯血的急救與藥物治療進(jìn)行分析。結(jié)果咯血的病因復(fù)雜，應(yīng)結(jié)合病史、體征，有計(jì)劃、有目的地完善各項(xiàng)檢查，明確咯血病因，再決定進(jìn)一步的治療方案。結(jié)論止血只是咯血的對癥治療，明確病因，對因治療非常關(guān)鍵

大咯血；急救；藥物治療；垂體后葉素

大咯血是指每天咯血量＞500 mL或1次咯血100 mL以上，是臨床常見急、重癥，常因窒息或出血性休克而危及生命。急性大咯血病死率高達(dá)50%～100%[1]。死因?yàn)橹舷⒑褪а孕菘薣2]，因此對大咯血患者的救治極為重要。本文結(jié)合我院收治的1例大咯血病例對大咯血的急救與藥物治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，53歲，反復(fù)咯血6年，再發(fā)6 d。患者每年咯血1～2次，每次咯血量約200 mL，鮮紅色，不伴有咳濃痰，每次經(jīng)過抗生素和止血治療后好轉(zhuǎn)。此次因飲酒后再發(fā)咯血，每天200～600 mL，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過抗生素和止血治療無效。既往血壓偏高，最高達(dá)140/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），無出血性疾病及其出血傾向病史。入院后立即行HRCT檢查，確診右上肺支氣管擴(kuò)張癥并咯血，右下肺不張，考慮為血塊阻塞支氣管。入院即給予頭孢吡肟抗感染，垂體后葉素6 U，稀釋后緩慢靜脈注射，繼之以垂體后葉素20 U加入5%葡萄糖500 mL靜脈維持，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，每小時(shí)1次。同時(shí)給予酚磺乙胺加維生素K1靜脈滴注，血凝酶1 kU，靜脈注射，每8 h一次?；颊哐獕?50/98 mm Hg，給予氨氯地平10 mg，口服。經(jīng)過上述處理，患者仍反復(fù)咯血，最多一次達(dá)400 mL。入院第2天，行支氣管動脈栓塞術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)大咯血，第4天行纖維支氣管鏡檢查，見右下葉血塊閉塞，未見活動性出血，給予冷凍術(shù)清除右下支氣管血塊后，復(fù)查CT右下肺復(fù)張。

2 討 論

引起大咯血的原因很多，在中國，支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核和肺癌是排在前3位的原因。臨床上各種病原微生物（包括細(xì)菌、支原體、病毒、寄生蟲、真菌、螺旋體、阿米巴等）侵犯支氣管肺部均可引起大咯血。

2.1 大咯血的鑒別診斷

咯血是一種癥狀，需要與嘔血和上氣道出血鑒別。嘔血：是指食管、胃等消化道出血經(jīng)口腔嘔出，有時(shí)候會誤認(rèn)為咯血，但一般嘔血往往混雜有食物，顏色一般為暗紅色或咖啡色，同時(shí)伴有黑便；上氣道出血：鼻腔出血流入口腔，或后鼻道、咽喉壁以及口腔牙齦出血經(jīng)口腔噴出，容易誤認(rèn)為咯血，這時(shí)候須仔細(xì)檢查上氣道和口腔，或請耳鼻喉科醫(yī)師會診。

2.2 檢查方法

大咯血屬于呼吸科急癥，需要緊急搶救和處理，在搶救的同時(shí)結(jié)合以下一些急診檢查來初步診斷和鑒別診斷，這對于指導(dǎo)大咯血的急救是非常必要的。①血常規(guī)：初步了解出血量、有無輸血指征，有無血液系統(tǒng)疾病，還對判斷有無感染、感染的類型有非常重要的意義。②出凝血功能檢查：是所有出血性疾病必要的檢查項(xiàng)目。③胸部正側(cè)位片：是咯血最基本的檢查項(xiàng)目，明確肺部出血的部位、范圍、病因，有無血塊阻塞支氣管，以及心臟大小等。④胸部HRCT：明確支氣管擴(kuò)張咯血的主要手段。⑤纖維支氣管鏡檢查：確定出血部位，有無血塊阻塞支氣管，有無氣道腫塊，并可以進(jìn)行局部止血治療，但在大咯血急性期檢查有一定風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 大咯血急救

急救主要原則是止血，通暢呼吸道，防止窒息，同時(shí)進(jìn)行病因搶救。①細(xì)心觀察，讓患者健側(cè)肩下墊一小枕頭，頭略低，偏向患側(cè)，肺部聽診出血可聞及痰鳴音或大水泡音，即可確定。②備好負(fù)壓吸引裝置，清除口腔內(nèi)積血，取出義齒等口腔異物，做好建立人工氣道的準(zhǔn)備。③做好心電、血壓、呼吸、末梢血樣飽和度監(jiān)測。④咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對年老、體弱、肺功能差的患者盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。⑤吸氧。⑥建立靜脈通道以及抗休克治療。⑦大咯血一般不需要輸血，如果存在指征，可輸濃縮紅細(xì)胞、血小板或新鮮血漿。

2.4 藥物止血

垂體后葉素是最常用最有效的止血藥物，俗稱“內(nèi)科止血鉗”。酚妥拉明通過降低肺動脈壓和支氣管動脈壓而止血。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]兩藥聯(lián)用治療支氣管擴(kuò)張大咯血安全、有效、療效顯著，無毒副作用。普魯卡因通過抑制血管運(yùn)動中樞，興奮迷走神經(jīng)、擴(kuò)張外周血管，降低肺動脈壓和支氣管動脈壓而止血。多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌證時(shí)考慮使用。腎上腺皮質(zhì)激素有抗炎、抗過敏、降低毛細(xì)血管通透性作用。酚磺乙胺增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性。蛇毒血凝酶促進(jìn)出血部位血小板聚集，有垂體后葉素禁忌證者可選用本藥。氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸均能抑制纖溶酶原的激活因子，阻止纖溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，作用以氨甲環(huán)酸最強(qiáng)，氨甲苯酸次之，氨基乙酸最弱，任選其一，不可重疊使用。維生素K不直接參與止血，是凝血酶原合成的必需物質(zhì)，參與凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，有以下情況必需補(bǔ)充維生素K：使用光譜抗生素、肝功能輕至中度異常、營養(yǎng)不良、咯血時(shí)間＞5～7 d。莨菪堿類主要通過減少回心血量和肺循環(huán)血量，使肺動脈壓降低而止血。云南白藥可縮短凝血時(shí)間，具有止血作用。可作為大咯血時(shí)的輔助用藥。近年來有報(bào)道[4]在垂體后葉素+硝苯地平+止血敏三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用強(qiáng)的松（四聯(lián)療法）治療支氣管擴(kuò)張大咯血，能縮短支氣管擴(kuò)張大咯血的治療時(shí)間。

2.5 介入止血

2.5.1 纖維支氣管鏡下止血：大咯血時(shí)不宜常規(guī)行纖維支氣管檢查。但在行氣管切開的前提下可考慮纖維支氣管鏡下止血。止血方法如下：①局部用藥：先吸凈氣管、健側(cè)支氣管積血后進(jìn)入出血的支氣管，將凝血酶2000U用冷鹽水稀釋，直接注入出血灶，或?qū)?.1%腎上腺素對準(zhǔn)出血灶滴入，或用4 ℃冷鹽水分次盥洗出血肺段。②球囊壓迫止血：大咯血患者的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty球囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引。③激光止血：多用于已明確診斷為肺癌者。

2.5.2 支氣管動脈栓塞術(shù)：由股動脈穿刺插入導(dǎo)管至胸主動脈，再進(jìn)入支氣管動脈造影，出血的支氣管動脈注入對比劑后可見“冒煙征”，固定好導(dǎo)管，注意共干動脈，避免誤栓。早期多選用明膠海綿，近年來有很多永久性栓塞材料，如聚乙烯醇、鋼圈、鋼珠球等。使用永久栓塞材料栓塞支氣管動脈時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密注意支氣管動脈是否有共干血管，特別是脊髓前動脈，如有顯影則很有可能發(fā)生脊髓前動脈栓塞而造成脊髓橫貫性損傷，嚴(yán)重者致截癱。支氣管動脈栓塞術(shù)適應(yīng)于內(nèi)科保守治療無效、反復(fù)咯血、且無支氣管動脈栓塞術(shù)禁忌證者。禁忌證包括：有嚴(yán)重出血傾向、感染傾向、重要臟器衰竭、全身一般情況差以及不能平臥者、對比劑過敏、導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]對臨床大咯血患者進(jìn)行急診介入治療，止血效果確切、顯著、療效好、是一種安全快捷有效的方法。

2.5.3 肺切除術(shù)：對內(nèi)科保守治療無效，仍有危及生命的大咯血患者可考慮手術(shù)治療，以徹底消除出血病灶。本病例反復(fù)咯血，HRCT明確右上肺有支氣管擴(kuò)張，咯血停止后纖維支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)其他原因，因此支氣管擴(kuò)張癥引起咯血診斷明確。上葉支氣管擴(kuò)張癥很少咳嗽、咳濃痰，主要表現(xiàn)為咯血，我們稱之為“干性支氣管擴(kuò)張”。本例在咯血的治療過程中控制血壓是非常重要的，血壓過高波動引起咳血難以控制。垂體后葉素雖是咯血最主要的治療藥物，但可引起血壓升高、心肌缺血、腹痛、腹瀉等副作用。本例患者血壓本來偏高，垂體后葉素進(jìn)一步升高血壓，引起更大量的咯血。在有高血壓、冠心病、甲亢的患者，慎用垂體后葉素。在老年人，由于細(xì)小動脈硬化，垂體后葉素的效果也不太理想。

止血只是咯血的對癥治療，明確病因，對因治療非常關(guān)鍵?？┭牟∫驈?fù)雜，應(yīng)結(jié)合病史、體征，有計(jì)劃、有目的地完善各項(xiàng)檢查，明確咯血病因，再決定進(jìn)一步的治療方案。

[1] 田世江,周祖剛,張宏坤,等.介入治療大咯血45例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(34):44-45.

[2] 溫曉瓊.急性大咯血病人的搶救護(hù)理[J].中國護(hù)理雜志,2006,3 (11):42-43.

[3] 孫希飛.垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療支氣管擴(kuò)張大咯血的臨床療效[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(5):144.

[4] 蘇傳芝,白艷玲.多藥聯(lián)合治療支氣管擴(kuò)張并大咯血50例體會[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(6):973.

[5] 羅永榮,周建勛,唐雷軍,等.大咯血介入治療體會[J].影像診斷與介入放射學(xué),2010,19(2):82.

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1671-8194（2014）13-0319-02