何麗霞 解 琳 孫英殊 王 帥 劉 東 馬 亮

（中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團(tuán)撫順醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 撫順 113001）

鼻內(nèi)窺鏡下三線減張術(shù)在鼻中隔偏曲治療中的應(yīng)用

何麗霞 解 琳 孫英殊 王 帥 劉 東 馬 亮

（中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團(tuán)撫順醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 撫順 113001）

目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下三線減張術(shù)治療鼻中隔偏曲的臨床療效。方法 回顧性分析48例行鼻內(nèi)窺鏡下三線減張術(shù)治療鼻中隔偏曲患者的病歷資料。結(jié)果 治愈38例、好轉(zhuǎn)10例。檢查發(fā)現(xiàn)所有患者鼻中隔全部矯正到位，無1例發(fā)生黏膜煽動(dòng)、鼻中隔穿孔和鼻背塌陷；3例出現(xiàn)嗅覺減退，給予布地奈德鼻噴霧劑局部治療后恢復(fù)正常。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)安全可靠，效果滿意，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

鼻中隔偏曲；治療；三線減張術(shù)；鼻內(nèi)窺鏡

鼻中隔偏曲主要是由于外傷或發(fā)育異常所導(dǎo)致的鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)偏曲或局部突起，并引起鼻腔生理功能障礙的一種結(jié)構(gòu)上的畸形[1]，治療鼻中隔偏曲最有效的手術(shù)是鼻中隔矯正術(shù)。與以往的術(shù)式不同，韓德民等[2]利用鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)規(guī)律，提出三線減張鼻中隔矯正術(shù)，這種術(shù)式既符合鼻腔生理功能的需要，又堅(jiān)持了微創(chuàng)原則，從而減少了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2010年10月—2013年6月，我科對(duì)48例鼻中隔偏曲患者行此種術(shù)式治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月—2013年6月到我院耳鼻喉科就診并行手術(shù)治療的鼻中隔偏曲患者48例，其中男32例、女16例；年齡21～56歲，平均32.5歲。所有患者均有鼻塞，部分患者有鼻出血、睡眠打鼾、張口呼吸、頭痛、膿涕等癥狀。術(shù)前均行鼻竇冠狀位CT檢查，確診為鼻中隔偏曲(前位、高位及后位偏曲)，其中“C”型偏曲21例、“S”型偏曲15例，伴有嵴突者14例、棘突者10例，高位偏曲11例。以鼻塞、頭痛為主要癥狀者19例，鼻塞、流涕12例，鼻塞10例，頭痛4例，鼻出血3例。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均采用氣管內(nèi)插管全麻。切口前于鼻中隔黏軟骨膜下注入止血藥水(2%利多卡因20 mL+0.9%氯化鈉注射液20 mL+1%腎上腺素0.3 mL)，切口選擇在左側(cè)皮膚黏膜交界處前方，“L”形切口，切開暴露鼻中隔軟骨，在鼻內(nèi)鏡直視下，分離同側(cè)鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜，在骨與軟骨交界稍前方切開軟骨，分離對(duì)側(cè)的黏軟骨膜及黏骨膜，切除部分偏曲的篩骨垂直板。于鼻中隔軟骨與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接處上方3～5 mm切開鼻中隔軟骨，分離對(duì)側(cè)鼻中隔黏骨膜，咬除偏曲的犁骨、上頜骨鼻嵴和腭骨鼻嵴，以及部分鼻中隔軟骨。距軟骨前緣后方2 mm處自上而下切開軟骨，方形軟骨減張，如發(fā)現(xiàn)鼻中隔軟骨偏曲較嚴(yán)重或軟骨脫位，則條狀切除偏曲明顯或脫位的軟骨。合并鼻腔鼻竇病變者同期行鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇手術(shù)。術(shù)后高膨脹止血海綿雙側(cè)鼻腔對(duì)稱填塞，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療48 h，并止血、對(duì)癥治療；術(shù)后48～72 h抽出雙側(cè)填塞物，取出后3 d行鼻腔沖洗；術(shù)后1周后行鼻內(nèi)窺鏡下常規(guī)術(shù)后處理。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，對(duì)術(shù)前、術(shù)后患者的癥狀進(jìn)行評(píng)估。①治愈：鼻中隔偏曲得到矯正，創(chuàng)口一期愈合，鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀消失，無并發(fā)癥。②好轉(zhuǎn)：鼻中隔偏曲得到矯正，創(chuàng)口一期愈合，鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀明顯減輕，無并發(fā)癥。③無效：鼻中隔偏曲矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，術(shù)后鼻塞、頭痛等癥狀無明顯變化[1]。

2 結(jié)果

48例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，無1例失訪，鼻中隔全部矯正到位，無1例發(fā)生鼻中隔穿孔、黏膜煽動(dòng)和鼻背塌陷。其中治愈38例，患者鼻塞癥狀消失，打鼾、流涕、張口呼吸癥狀緩解；好轉(zhuǎn)10例，患者僅有輕度交替性鼻塞，檢查鼻中隔居中，鼻腔通氣可，下鼻甲后端略腫大，考慮為下鼻甲肥大所致，經(jīng)給予布地奈德鼻噴霧劑局部治療后好轉(zhuǎn)。3例出現(xiàn)嗅覺減退，給予布地奈德鼻噴霧劑局部治療后恢復(fù)正常。

3 討論

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病，主要病因是鼻中隔之骨和軟骨發(fā)育不均衡。繼發(fā)者主要是鼻中隔外傷、鼻內(nèi)腫瘤或異物壓迫鼻中隔，以及兒童時(shí)期腺樣體肥大、硬腭高拱限制了鼻中隔發(fā)育等，其主要臨床表現(xiàn)是鼻塞、鼻出血、頭痛和繼發(fā)鼻竇炎等[3]。

隨著鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)逐步取代了傳統(tǒng)的鼻中隔切除術(shù)治療鼻中隔偏曲，其手術(shù)原則是在徹底矯正鼻中隔偏曲的基礎(chǔ)上，通過軟骨的切割減張，骨性部分的骨折移位部分切除，盡量保留鼻中隔內(nèi)的軟骨和骨性結(jié)構(gòu)[4]。而經(jīng)典的鼻中隔偏曲手術(shù)方式是切除近全部的軟骨和骨質(zhì)，導(dǎo)致鼻梁沒有支架，極易引起塌陷和鼻中隔黏膜煽動(dòng)，并且因手術(shù)范圍大，鼻中隔容易穿孔[5]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，根據(jù)鼻中隔偏曲的生物力學(xué)原理，韓德民等[2]認(rèn)為鼻中隔的張力主要作用于鼻中隔軟骨的前方、下方和后方的3條線上。

筆者通過對(duì)48例鼻中隔偏曲患者的手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，鼻中隔軟骨偏曲的主要張力在前方、后方和下方，尤其是后方和下方，將鼻中隔軟骨前方、后方和下方充分游離，對(duì)側(cè)的鼻中隔軟骨保留血供，前方方形軟骨減張后，如仍有軟骨偏曲，則條狀切除部分偏曲軟骨，術(shù)中盡量保留鼻中隔軟骨正常支架?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：在作切口前于雙側(cè)鼻中隔黏骨膜下注入止血藥水，既可減少出血，又易于分離。切口深度應(yīng)達(dá)到黏骨膜下，減少出血及黏膜破裂情況。在手術(shù)中，因偏曲部位黏膜較薄，如視野不清楚或粗暴操作，極易使黏膜破裂，從而導(dǎo)致鼻中隔穿孔。切除鼻底偏曲骨質(zhì)時(shí)，易出血，可用電刀止血，以免術(shù)后出血及血腫。在手術(shù)時(shí)保持視野清楚非常重要，如發(fā)現(xiàn)偏曲較重的軟骨和骨質(zhì)，應(yīng)在偏曲前方將軟骨和骨質(zhì)骨折游離，從而分次切除偏曲的軟骨或骨質(zhì)，減少鼻中隔穿孔的可能。如同時(shí)行鼻竇手術(shù)時(shí)，應(yīng)先做鼻腔寬大側(cè)的鼻竇手術(shù)，再行鼻中隔矯正手術(shù)，最后行鼻腔狹窄側(cè)的鼻竇手術(shù)。在應(yīng)用動(dòng)力系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)防止誤將飄移鼻中隔吸切，造成損傷。

本組患者鼻中隔全部矯正到位，未發(fā)生鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔血腫、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。術(shù)后3例患者出現(xiàn)嗅覺減退，經(jīng)用布地奈德鼻噴霧劑局部噴鼻后恢復(fù)正常，考慮原因?yàn)樾g(shù)后黏膜水腫所致。鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)，盡可能有效地保留了鼻腔支架，矯正了偏曲的鼻中隔，最大限度減少了各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，維護(hù)了鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 韓德民．耳鼻咽喉頭頸科學(xué)[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：237-240．

[2] 韓德民，王彤，臧洪瑞．三線減張鼻中隔矯正手術(shù)[J]．中國醫(yī)學(xué)文摘：耳鼻咽喉科學(xué)，2009，24(2)：103-105．

[3] 孔維佳，周梁，徐庚，等．耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：82-83．

[4] 古慶家，安惠民，周光耀，等．鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11(6)：387-388．

[5] 張德章，閆玉華，湯建強(qiáng)，等．三線減張技術(shù)治療鼻中隔偏曲的療效觀察[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19(1)：49-50．

1672-7185（2014）09-0051-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.031

2014-01-22）

R765

A