趙 勇，徐文華，陳如泉

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢 430061;2湖北省中醫(yī)院，湖北武漢 430074)

甲狀腺結(jié)節(jié)類(lèi)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“癭瘤”的范疇，主要因情志失調(diào)、水土失宜、體質(zhì)因素等引起氣機(jī)郁結(jié)、瘀血阻滯、痰濁凝滯及氣、痰、血交阻頸前而成。遣方用藥有一定規(guī)律性，主要以理氣化痰、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主［1］。目前治療甲狀腺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)中成藥有平消片、小金丸、西(犀)黃丸、消癭五海丸、五海癭瘤丸、夏枯草膠囊、大黃?蟲(chóng)丸、內(nèi)消瘰疬丸等。在處方時(shí)不能籠統(tǒng)的選取，須以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合中成藥組方配伍特點(diǎn)，病-證-藥相統(tǒng)一，恰當(dāng)選取。本文就以上中成藥的特點(diǎn)進(jìn)行初步分析，結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)常見(jiàn)臨床辨證分型，為臨床處方用藥提供參考。

1 常見(jiàn)中成藥

小金丸 (小金膠囊)源于清·王洪緒《外科證治全生集》，原名小金丹。方由木鱉子150 g、制草烏150 g、麝香30 g、楓香150 g、地龍150 g、五靈脂150 g、制乳香75 g、制沒(méi)藥75 g、當(dāng)歸75 g、香墨12 g組成，具有散結(jié)消腫、化瘀止痛的功效，長(zhǎng)于溫通、止痛。其病機(jī)特點(diǎn)為寒濕痰瘀，阻于經(jīng)絡(luò)，原治痰氣凝滯所致的瘰疬、癭瘤、乳巖、乳癖［2］。

平消片 (平消膠囊)為當(dāng)代時(shí)方。由郁金、馬錢(qián)子、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆、枳殼等藥物組成，具有活血化瘀、止痛散結(jié)、清熱解毒、扶正祛邪之功效，對(duì)毒瘀內(nèi)結(jié)的腫瘤具有一定的緩解癥狀，縮小瘤體，抑制腫瘤生長(zhǎng)，提高人體免疫力，延長(zhǎng)患者生命的作用［3］。該藥長(zhǎng)于祛邪、解毒，多用于熱毒熾盛、癌毒蘊(yùn)結(jié)、虛實(shí)夾雜者。

西 (犀)黃丸亦出自《外科全生集》，方由犀黃15 g、麝香75 g、乳香500 g、沒(méi)藥500 g組成，其主要功效為消堅(jiān)化結(jié)、解毒散癰、消腫止痛。本方突出以清熱解毒藥與豁痰散結(jié)藥為主，活血祛瘀藥為輔，以達(dá)清解熱毒，痰化瘀散腫消的目的。其病機(jī)特點(diǎn)為火郁痰凝，血瘀氣滯。為治療“乳巖”、“瘰疬”、“痰核”、“肺癰”之名方［4］。

消癭五海丸出自《古今醫(yī)鑒》，云其“治癭瘤、瘰疬、乳核脹痛……?！狈接上目莶?00 g、海藻150 g、海帶150 g、海螺150 g、昆布150 g、蛤殼150 g、木香25 g、川芎25 g組成，具有消癭軟堅(jiān)、破瘀散結(jié)的功效，偏于咸軟溫通行散，原治脂瘤、氣癭［5］。

五海癭瘤丸由海藻100 g、昆布100 g、海螵蛸100 g、海帶100 g、海螺100 g、海蛤殼100 g、夏枯草100 g、川芎75 g、白芷50 g、木香10 g組成，具有軟堅(jiān)消腫、消痰散結(jié)之功效，原治痰核、癭瘤、瘰疬、乳核［6］。

夏枯草膠囊是《中國(guó)藥典》品種夏枯草膏的改進(jìn)劑型，源于《證治準(zhǔn)繩》，由夏枯草50g和紅糖20g組成，具有清肝明目、散結(jié)消腫功效。以肝郁化火，痰凝血瘀為主治特點(diǎn)，原治火熱內(nèi)蘊(yùn)所致的頭痛，眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛。以夏枯草為主要成分的劑型還有夏枯草顆粒，夏枯草片，夏枯草口服液［7］。

大黃?蟲(chóng)丸出自張仲景《金匱要略》，方由大黃300 g，?30 g，黃芩60 g，桃仁60 g，杏仁60 g，芍藥120 g，干地黃300 g，干漆30 g，虻蟲(chóng)60 g，水蛭60 g，蠐螬60 g，甘草90 g組成?！督饏T心典》指出:“潤(rùn)以濡其干，蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以去其閉?！北痉结槍?duì)勞損正傷，陰血虧損，瘀血內(nèi)停病機(jī)。具有活血消癥，祛瘀生新之效，原治正氣虛損，瘀血內(nèi)停之干血?jiǎng)冢?］。

內(nèi)消瘰疬丸出自《醫(yī)學(xué)啟蒙》，方由夏枯草240 g，玄參240 g，青鹽150 g，天花粉30 g，甘草30 g，白蘞30 g，當(dāng)歸30 g，海藻30 g，枳殼30 g，桔梗30 g，貝母30 g，大黃30 g，薄荷30 g，連翹30 g，海粉30 g，硝石30 g，生地30 g組成。具有軟堅(jiān)散結(jié)，化痰消瘰之功，病機(jī)為氣郁化火，痰凝瘀滯，原治氣郁化火，痰凝瘀滯而致的瘰疬，痰核，癭瘤，或腫或痛，皮色不變［9］。

2 辨證分型

明·陳實(shí)功《外科正宗》中指出:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！标悷o(wú)擇《三因極一病癥方論·癭瘤證治》中記載:“堅(jiān)硬不可移者名曰石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈結(jié)節(jié)，名筋癭;赤脈交絡(luò)者，名血癭;隨憂(yōu)愁消失者名氣癭?！庇捎诩谞钕俳Y(jié)節(jié)幾乎涉及所有甲狀腺疾病，任何甲狀腺疾病都可能以甲狀腺結(jié)節(jié)的形式存在。對(duì)于本病的辨證分型，不同學(xué)者意見(jiàn)不一。如林蘭［10］教授將甲狀腺結(jié)節(jié)分為氣滯痰凝、痰熱瘀結(jié)、陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛和陽(yáng)虛痰凝五個(gè)證型。程益春［11］教授則分為氣滯痰凝、氣血瘀結(jié)、痰瘀互結(jié)三個(gè)證型。李中南主任［12］認(rèn)為，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)性等無(wú)明顯癥狀的患者疏肝解郁、健脾化痰、佐以軟堅(jiān)散結(jié)之劑;對(duì)于伴月經(jīng)不調(diào)的甲狀腺腫塊應(yīng)配以疏肝理氣、調(diào)理沖任之法;甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者應(yīng)以養(yǎng)陰清熱、理氣化痰、佐以軟堅(jiān)散結(jié)之品;伴有甲狀腺機(jī)能減退者則應(yīng)以健脾化痰溫腎、理氣活血。對(duì)于亞急性甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)的患者應(yīng)以清熱解毒為主，佐以軟堅(jiān)散結(jié)之品。唐漢鈞［13］將甲狀腺結(jié)節(jié)的論治分為五個(gè)類(lèi)型，對(duì)于甲狀腺腺瘤、囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的患者辨證為氣滯痰凝;對(duì)于單純性甲狀腺腫、青春期甲狀腺腫、更年期伴月經(jīng)不調(diào)的甲狀腺腫塊患者辨證屬肝郁氣滯、沖任不調(diào);對(duì)于甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤伴甲亢癥狀者辨證為氣滯痰凝、陰虛內(nèi)熱型;對(duì)于急性甲狀腺炎、局部腫痛明顯、發(fā)病急驟者辨證屬于火熱內(nèi)蘊(yùn)、痰凝氣滯證;對(duì)于甲狀腺腫塊如甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等質(zhì)較硬久治不愈的患者證屬血瘀氣滯痰凝型。

3 從病-證-藥相結(jié)合論治

3.1 肝郁化火證 甲狀腺功能亢進(jìn)癥病位主要在肝，患者多存在不同程度的肝火旺盛表現(xiàn)，辨證屬肝郁化火，治宜清肝瀉火，夏枯草膠囊或夏枯草口服液、夏枯草片、夏枯草顆粒等具有清肝瀉火、散結(jié)消癭之功，故適用于Graves病伴有結(jié)節(jié)及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等［14］。

3.2 陽(yáng)虛痰凝證 橋本氏甲狀腺炎屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎陽(yáng)虛為其本，局部邪實(shí)為其標(biāo)，因氣血失和，氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前，病情遷延，耗傷正氣，脾腎易虧，多有虛寒見(jiàn)證［15］。辨證當(dāng)屬陽(yáng)虛痰凝。小金丸及小金膠囊有溫通祛瘀、化痰散結(jié)、消腫止痛效果，故適合于橋本氏甲狀腺炎伴有結(jié)節(jié)者等。

3.3 毒瘀內(nèi)結(jié)證 甲狀腺腫瘤多由氣、痰、瘀、毒、虛所致，腫瘤局部炎癥、感染、癌性毒素的釋放在機(jī)體可表現(xiàn)出熱毒征象［16］。辨證屬瘀熱互結(jié)、邪毒內(nèi)盛證［17］，平消片長(zhǎng)于祛邪、解毒，故適合甲狀腺癌性結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等。亞急性甲狀腺炎、急性化膿甲狀腺炎多為肝郁熱結(jié)、氣滯血瘀、熱毒內(nèi)結(jié)，治療當(dāng)以清熱解毒、瀉肝理氣兼以活血為主［18］。西 (犀)黃丸可清熱解毒、豁痰散結(jié)、活血祛瘀，適用于急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等結(jié)節(jié)腫痛者等。

3.4 痰瘀互結(jié)證 甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病是一個(gè)慢性過(guò)程，病初多不為患者察覺(jué)，至求醫(yī)之時(shí)，一般已成疾日久，病理改變主要以痰凝血瘀為主，辨證屬痰瘀互結(jié)證［19］。消癭五海丸、五海癭瘤丸有軟堅(jiān)消腫、消痰散結(jié)之功效，用于痰瘀互結(jié)所致癭瘤。碘缺乏病是人體缺少必需的微量元素碘所造成的疾病，治療當(dāng)要補(bǔ)充碘鹽，二者均含有大量富碘中藥，尤其適合碘缺乏病致結(jié)節(jié)［20］。

3.5 正虛血瘀證 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，邪之所湊，其氣必虛。多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)治療甲狀腺結(jié)節(jié)須扶助正氣［21］。甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療后多屬氣陰兩虛，正氣虛耗，伴有復(fù)發(fā)者兼見(jiàn)痰凝血瘀，治療宜扶正與祛邪兼顧。大黃?蟲(chóng)丸能破血逐瘀、補(bǔ)虛扶正，適用于甲狀腺結(jié)節(jié)及術(shù)后復(fù)發(fā)者等。

3.6 氣滯痰凝證 單純性甲狀腺腫、青春期甲狀腺腫多因七情郁結(jié)，郁久化熱，灼津成痰，氣、痰、瘀血相搏結(jié)而為腫塊，久則入絡(luò)，后期常伴結(jié)節(jié)等表現(xiàn)，辨證屬氣滯痰凝證，治當(dāng)消積軟堅(jiān)、理氣化痰［20］。內(nèi)消瘰疬丸能軟堅(jiān)散結(jié)、化痰消腫、理氣泄火解毒之功，可用于單純性甲狀腺腫、青春期甲狀腺腫等伴有結(jié)節(jié)者。

4 結(jié)語(yǔ)

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。隨著內(nèi)分泌醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生對(duì)甲狀腺疾病的不斷提高和檢查手段的日益敏感和精確，臨床上發(fā)現(xiàn)患有甲狀腺結(jié)節(jié)的病人越來(lái)越多。目前，西醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療主要有定期隨訪(fǎng)、甲狀腺激素抑制治療、手術(shù)、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融治療。然而，各有不同的副作用和不足。因此，中醫(yī)藥治療是目前治療甲狀腺結(jié)節(jié)的理想選擇［22］。臨床上用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)的中成藥品種繁多，因此，使用時(shí)要依據(jù)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，熟知組方配伍特點(diǎn)，辨證與辨病相結(jié)合，形成病-證-藥相統(tǒng)一，恰當(dāng)選取。首先當(dāng)明確西醫(yī)診斷，辨明中醫(yī)證候，恰當(dāng)?shù)剡x用有關(guān)中成藥。如甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺功能亢進(jìn)并存者，當(dāng)首先明確是甲狀腺功能亢進(jìn)伴有結(jié)節(jié)，還是甲狀腺結(jié)節(jié)致甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)。其次，在診治過(guò)程中，還要注意觀(guān)察病情變化，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者需定期復(fù)查甲狀腺彩超及甲狀腺功能，觀(guān)察甲狀腺結(jié)節(jié)的變化及有無(wú)惡變，及時(shí)選擇手術(shù)治療等，以免延誤病情。再者，合理選用含碘中藥。隨著我國(guó)碘鹽的普及，缺碘導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)點(diǎn)者越來(lái)越少，持續(xù)大量使用含碘濃度高的中藥，反而有促使甲狀腺激素儲(chǔ)存的弊端。第四，依據(jù)患者病情、體質(zhì)及劑型特點(diǎn)等，可以選擇不同劑型，如夏枯草膠囊、夏枯草口服液等。根據(jù)病情需要，在藥效互補(bǔ)及增效減毒原則下，恰當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用。在臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，恰當(dāng)辨證選用中成藥，不僅可以保證療效，還能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，切不可“對(duì)號(hào)入座”，一病一藥。

［1］吳淑瓊.活血消癭方治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效及其作用機(jī)制研究［D］武漢:湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2010:6-10.

［2］曹 羽.小金膠囊治療甲狀腺結(jié)節(jié)86例臨床觀(guān)察［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，16(2):36.

［3］王孝文.平消膠囊治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40例療效觀(guān)察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(36):150.

［4］何 欣，黃立中.犀黃丸臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2003，9(4):82-84.

［5］謝 鳴.方劑學(xué)［M］ 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:433-434.

［6］秦樹(shù)光，楊寶良，李建軍，等.五海癭瘤丸聯(lián)合左甲狀腺素治療單純性甲狀腺療效觀(guān)察［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(1):45-46.

［7］劉婧茹，王 清.夏枯草膠囊對(duì)橋本甲狀腺炎患者自身抗體及Th17細(xì)胞的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(24):5413-5415.

［8］閆俊杰.大黃?蟲(chóng)丸臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，23(5):75-77.

［9］楊 芬.內(nèi)消瘰疬丸聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核40例療效觀(guān)察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，18(8):103-104.

［10］李鳴鏑，魏軍平，倪 青.林蘭教授辨治甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)［J］.國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2012，34(10):938-940.

［11］孫世寧.程益春教授治療良性多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)［J］.廣西中醫(yī)藥雜志，2011，34(5):44-45.

［12］趙 華.李中南治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)［J］.河南中醫(yī)，2012，32(4):504-505.

［13］汝麗娟，唐漢鈞.甲狀腺腫塊內(nèi)服治療五法［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1986，(8):12-14.

［14］楊 平.清肝瀉火方對(duì)Graves病大鼠炎性因子及相關(guān)蛋白表達(dá)的影響［D］武漢:湖北中醫(yī)學(xué)院，2009:66-68.

［15］華 川，許芝銀.溫癭消治療橋本氏甲狀腺炎的實(shí)驗(yàn)研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2003，24(8):52-54.

［16］吳敏華，陳亞男，劉艷清.周維順主任醫(yī)師治療甲狀腺癌經(jīng)驗(yàn)［J］.河南中醫(yī)，2007，27(2):22.

［17］江樹(shù)舒，吳 敏.從瘀熱辨治甲狀腺癌術(shù)后驗(yàn)案2則［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，45(5):44-45.

［18］王志興，陳如泉，魯新華.中西醫(yī)結(jié)合治療亞急性甲狀腺炎67例分析［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20(3):342-343.

［19］王志興，陶冬青.陳如泉診治結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2002，43(8):574-575.

［20］陳如泉.甲狀腺疾病中西醫(yī)診斷與治療［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001:319-361，376.

［21］刑麗婧，曾 潔，鄭 敏，等.扶正疏肝法治療甲狀腺結(jié)節(jié)50例臨床觀(guān)察［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(5):398-414.

［22］仇蓮胤，闕華發(fā).中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺結(jié)節(jié)研究述評(píng)［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27(4):489-491.