杜傳策,宋樂明,鐘久慶,彭作鋒,劉泰榮，秦 文，胡 敏

輸尿管上段結(jié)石的治療方法較多，現(xiàn)多行微創(chuàng)治療，南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院泌尿外科2009年2月—2013年2月共對32例第4腰椎(L4)水平輸尿管結(jié)石患者行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究32例患者中男19例、女13例，左側(cè)17例、右側(cè)15例；年齡21～65歲，平均43.6歲。合并患側(cè)腎輕度積水12例、中度積水9例、重度積水11例。術(shù)前經(jīng)B超、腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、CT檢查確診為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石均在L4水平，結(jié)石直徑1.0～2.3 cm。5例曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療無效；2例曾行輸尿管鏡取石及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲、粘連，無法進行碎石。

1.2 方法 手術(shù)均在全麻下進行，采用健側(cè)臥位。在患側(cè)十二肋下腋后線做2 cm切口，手指擴張腹膜后腔隙，置入可視擴張氣囊，建立腹膜后腔。腋中線髂嵴上1 cm處切開皮膚,置入 10 mm Trocar及腹腔鏡：在腋前線肋緣下左側(cè)置入5 mm Trocar,右側(cè)置入10 mm Trocar；十二肋下腋后線切口置入10 mm Trocar，固定3個Trocar。清除后腹膜外脂肪，暴露腎周筋膜并打開,通過腹膜后間隙于腰大肌前腎下極水平找到輸尿管,尋找到輸尿管后再向結(jié)石部位游離。為了避免結(jié)石返回腎腔導(dǎo)致手術(shù)失敗，在結(jié)石近端游離出擴張的輸尿管后再向遠端游離，可以看到結(jié)石處隆起，用分離鉗輕輕試夾結(jié)石可以感覺到質(zhì)地較硬。輸尿管近心端用無損傷鉗夾閉并向近心端牽引，使輸尿管有一定張力，用內(nèi)切開刀或電凝鉤縱行切開輸尿管，用直角鉗或無損傷血管鉗將結(jié)石完整取出。如有輸尿管息肉，則術(shù)中給予剪除。遠端試插輸尿管導(dǎo)管證實通暢后，將雙J管自輸尿管切口置入，縫合輸尿管切口肌層及黏膜，將結(jié)石裝入小取物袋并取出體外，術(shù)中常規(guī)留置切口引流管。

2 結(jié)果

32例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～180 min(平均 78.6 min)，出血量10～60 ml(平均25 ml)。術(shù)后3～10 d拔除引流管(平均3.3 d)。住院7～15 d(平均10.6 d，大部分患者切口拆線后出院)。術(shù)后無大出血、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1例發(fā)生漏尿，未做特殊處理，自行緩解。4～6周拔除雙J管。隨訪3～24個月，B超檢查示患者腎積水消失或有不同程度改善，無輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

目前對于輸尿管上段結(jié)石的外科治療方法主要有ESWL、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、開放性或腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等。其中，對于直徑小且無嵌頓的輸尿管上段結(jié)石可考慮行ESWL治療[1]，直徑較大的嵌頓結(jié)石更適合行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或腹腔鏡下輸尿管切開取石[2-3]。L4水平的輸尿管結(jié)石常為關(guān)注的焦點，該處結(jié)石若行輸尿管鏡取石術(shù)，結(jié)石易被水沖入至腎臟，術(shù)后需再次行ESWL或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；或因輸尿管扭曲、粘連而導(dǎo)致手術(shù)失敗，手術(shù)成功率約為70%[4-5]。有研究認為腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的效果優(yōu)于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[6]。L4水平的輸尿管結(jié)石是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證之一，但此時結(jié)石位置相對較低，因角度、輸尿管扭曲、粘連等原因腎鏡有時無法到達，選用后腹腔鏡下輸尿管切開取石較方便。

腹腔鏡下輸尿管切開方法有很多，如內(nèi)切開刀、剪刀、電刀、激光等，各有優(yōu)缺點[7]，剪刀常不能與輸尿管平行，有時剪緣不易整齊；電刀和激光易致熱損傷，可能導(dǎo)致輸尿管狹窄，但如果結(jié)石上方輸尿管擴張明顯，不易引起狹窄；內(nèi)鏡切開刀切緣較平整，但有時出血明顯，不利于操作。本組共有4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石上方輸尿管擴張不明顯，采用內(nèi)切開刀切開，其余28例輸尿管擴張明顯，在結(jié)石上方用電刀切開，創(chuàng)面均無出血。本組32例患者均順利切開輸尿管，取石順利，術(shù)后無輸尿管狹窄發(fā)生。

雙J管的置入是后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的一個難點，其操作時間可能會占手術(shù)時間的一半以上。關(guān)于腹腔鏡下放置雙J管方法的文獻較多[8]，其中張旭等[9]將兩段 F4輸尿管導(dǎo)管分別插入雙 J管的膀胱端和腎盂端，自輸尿管切口將雙 J管置入輸尿管內(nèi)，近端達腎盂，遠端進入膀胱腔內(nèi)，再拔除輸尿管導(dǎo)管。此種方法應(yīng)用較多，但是操作較繁瑣。目前臨床通常使用以下3種方法：(1)先準(zhǔn)備好一根較雙J管稍長的導(dǎo)絲，在估計好輸尿管切口與膀胱及腎盂的距離后，從側(cè)孔插入導(dǎo)絲到膀胱端出口，在另一雙J管側(cè)孔插入導(dǎo)絲到腎盂端。體外完成上述操作，經(jīng)Trocar先將插好導(dǎo)絲的雙J管導(dǎo)絲軟頭端自輸尿管切口向下插入，完全插入后再向上推雙 J管入腎盂，這時除輸尿管切口處導(dǎo)絲在雙J管外面，其他段均在雙J管內(nèi)。在輸尿管切口部固定好雙J管，拔出導(dǎo)絲，雙J管放置完畢。這種方法較簡單，但應(yīng)注意在拔除導(dǎo)絲時要固定好雙J管，不要將其帶出便可。(2)將F10號導(dǎo)尿管內(nèi)塑料導(dǎo)蕊作為雙J管內(nèi)導(dǎo)管，從雙J管開口端插入塑料導(dǎo)蕊直至盲端頂部，雙J管盲端J形變直，經(jīng)Trocar先將插好導(dǎo)絲的雙J管盲端自輸尿管切口向下插入，完全插入后拔出塑料導(dǎo)蕊，從輸尿管切口往上推雙J管，這時上端雙J管常有彎曲，向上送時要有一個旋轉(zhuǎn)動作。(3)從Trocar旁的切口縫隙中插入斑馬導(dǎo)絲，軟頭導(dǎo)絲軟頭端自輸尿管切口向下插入到膀胱，并引導(dǎo)置入雙J管，當(dāng)雙J管完全插入后，拔出斑馬導(dǎo)絲，向上送雙J管。剩下步驟與第2種相同。采用后兩種方法有時會出現(xiàn)雙J管上端盤曲在輸尿管上段，未進入腎盂。本組32例患者均采用第1種方法。術(shù)中置雙J管順利，術(shù)后復(fù)查KUB雙J管到達腎盂內(nèi)，未發(fā)生無雙J管盤曲在輸尿管的情況。

關(guān)于輸尿管切口的縫合問題，有學(xué)者建議輸尿管切口可放導(dǎo)管而不做縫合，也未見尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，且輸尿管繼發(fā)狹窄少。但也有學(xué)者報道一組10例腹腔鏡切開取石術(shù)患者，未縫合輸尿管切口，術(shù)后4例出現(xiàn)輸尿管漏尿[10]。一般設(shè)置雙J管內(nèi)引流后可自愈[11]，無需特殊處理。根據(jù)張旭等[9]經(jīng)驗本組32例均輸尿管內(nèi)留置雙J管和縫合切口，隨著縫合技巧的提高，手術(shù)時間明顯縮短。術(shù)后1例發(fā)生漏尿，未做特殊處理，自行緩解。

本組32例手術(shù)時間45～180 min(平均 78.6 min)，術(shù)者在完成第1例手術(shù)過程中，在暴露、切開、縫合輸尿管及放置雙J管等方面均缺乏經(jīng)驗，手術(shù)時間長達3 h。隨著經(jīng)驗的積累，手術(shù)操作更加順暢，一般在1 h內(nèi)完成。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)時間較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)長，但當(dāng)結(jié)石較大時手術(shù)時間要短于輸尿管鏡取石術(shù)，且不用擔(dān)心輸尿管鏡取石術(shù)中鈥激光碎石對輸尿管帶來的熱損傷。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)避免了腎臟的直接損傷，防止了術(shù)中術(shù)后大出血的可能，術(shù)中可完整取出結(jié)石并清理息肉，雙J管的放置及管壁的縫合，有效防止了漏尿并促進了切口的早期愈合，有效防止了術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生[12]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的主要手術(shù)風(fēng)險是出血、感染及結(jié)石殘留，輸血率0.5%～3.0%,結(jié)石殘留率約為5%[13]，術(shù)后發(fā)熱率與是否存在尿液感染明顯相關(guān)。本組采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)出血量10～60 ml(平均25 ml)，無輸血、術(shù)后發(fā)熱、輸尿管狹窄，無結(jié)石殘留發(fā)生。

本組32例患者平均住院10.6 d，較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)后住院時間長，主要原因是本組大部分患者要求切口拆線后出院，與其他文獻中所述不同。較多文獻報道腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)住院時間長于輸尿管鏡取石術(shù),但較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)住院時間短[14-15]。

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