余細(xì)球，劉錦濤，李 鑫

隨著老齡化社會進(jìn)程的加快，老年急性腹痛患者逐漸增多，成為消化內(nèi)科常見的就診原因之一[1]。較之青年患者，老年腹痛患者腹痛病因復(fù)雜、基礎(chǔ)疾病多、起病急、臨床表現(xiàn)不典型，極易造成誤診或漏診[2]。為此，本研究對老年急性腹痛患者和中青年急性腹痛患者的病因和誤診情況進(jìn)行對比分析，以提高對老年急性腹痛患者的診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012—2013年深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院以急性腹痛為主訴收住消化內(nèi)科的老年患者76例為老年組(60～96歲)，其中有冠心病、高血壓、動脈粥樣硬化、心房纖顫、偶發(fā)期前收縮等心臟病病史者 27例，糖尿病病史者12例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺部疾病病史者10例，膽石癥、泌尿系結(jié)石病史者8 例，肝硬化、消化性潰瘍、慢性胃腸炎病史者5例，手術(shù)史者6例(其中腹部手術(shù)史4例，子宮切除術(shù)史2例，心臟支架置入術(shù)史1例)。部分患者合并2種或3種疾病。以同期收住消化內(nèi)科的青年急性腹痛患者128例為青年組(16～40歲)，青年組中2例合并高血壓,1例空腹血糖受損。兩組患者的性別、平均年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；青年組24 h內(nèi)就診率高于老年組，老年組合并疾病及平均住院時(shí)間多于青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

注：*為t值

1.2 誤診標(biāo)準(zhǔn) 患者收住消化內(nèi)科治療后病情未見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)進(jìn)展，經(jīng)進(jìn)一步檢查，最終的診斷、治療與入院時(shí)擬診、治療均不一致者為誤診病例。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹痛病因比較 兩組患者腹痛病因均以內(nèi)科腹痛為主(見表2)；兩組患者腹痛病因構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.29,P<0.05)。

表2 兩組患者腹痛病因構(gòu)成比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of constituent ratio of the causes for abdominal pain between the two groups

注：與組內(nèi)其他腹痛病因比較，*P<0.05

2.2 兩組誤診情況分析 兩組均誤診為消化系統(tǒng)疾病(見表3)。青年組誤診率為7.8%(10/128)，低于老年組的23.7%(18/76)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.14，P<0.05)。

3 討論

急性腹痛是指發(fā)生于 1 周內(nèi)，由各種原因引起腹腔內(nèi)外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛。老年急性腹痛患者常伴隨多種疾病，且病因復(fù)雜，涉及內(nèi)、外、婦產(chǎn)科等多學(xué)科疾病，通常發(fā)病急、變化快、病情重，如診療不當(dāng)或不及時(shí)，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。

3.1 臨床特點(diǎn)分析 本研究顯示，老年組24 h內(nèi)就診率明顯低于青年組，分析其可能與如下原因有關(guān)：老年人對急性腹痛重視不夠；部分老年人伴隨疾病多，對腹痛易耐受或反應(yīng)遲鈍；部分老年人不愿意到醫(yī)院就診，直到不能耐受才肯來院尋醫(yī)。老年組患者平均住院時(shí)間為(12.0±5.4) d，明顯多于青年組的(5.0±3.2) d，可能與老年患者病情重、合并疾病多、治療效果差有關(guān)[4]。

表3 兩組患者誤診疾病分析Table 3 Analysis of the misdiagnosis in the two groups

3.2 腹痛病因構(gòu)成分析 本研究兩組患者腹痛病因均以內(nèi)科腹痛為主。老年組外科腹痛占26.3%，提示老年組急性腹痛要特別排除外科系統(tǒng)疾病的原因，如急性闌尾炎、缺血性腸病、疝氣、消化道腫瘤、腸梗阻等均可引起腹痛，極易導(dǎo)致誤診。而青年組女性要注意婦科疾病所致的急性腹痛，多見異位妊娠、盆腔炎、卵巢扭轉(zhuǎn)等。

3.3 誤診情況分析 本研究老年組誤診率為23.7%，明顯高于青年組的7.8%。老年組3例心血管系統(tǒng)疾病患者被誤診，其中2例急性心肌梗死及1例擴(kuò)張性心肌病患者均表現(xiàn)為急性上腹痛，但入院后經(jīng)動態(tài)心電圖及心肌酶監(jiān)測、心臟超聲等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。這種由心臟疾病所引起的腹痛稱為心源性腹痛。老年人心源性腹痛常被誤診為急性膽囊炎、急性胃腸炎、胃痙攣、胃穿孔、急性胰腺炎等[5-7]；擴(kuò)張性心肌病伴隨體循環(huán)瘀血、肝脾腫大等引起的腹痛易誤診為肝炎或肝硬化等消化系統(tǒng)疾病。老年組3例缺血性腸病患者誤診為急性胃腸炎，患者主要表現(xiàn)為上腹部或臍周絞痛，并伴有惡心、嘔吐、水樣或血水樣腹瀉等，伴發(fā)熱；入院后因治療效果差，2例行急診腸鏡、1例行CT及數(shù)字減影血管造影明確診斷。3例患者均有動脈粥樣硬化、高血壓或糖尿病病史。缺血性腸病多為腸系膜動、靜脈，特別是腸系膜上動脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄導(dǎo)致腸管缺血缺氧。有報(bào)道顯示該病誤診率高達(dá)90%，且病情兇險(xiǎn)，后果嚴(yán)重[8]。因此，對于老年腹痛患者如伴隨有動脈粥樣硬化、多發(fā)性動脈炎及血管閉塞性脈管炎等血管疾病病史者，如出現(xiàn)腹痛、腸功能障礙而一般治療不能緩解時(shí)，應(yīng)考慮缺血性腹痛的可能。

本研究有3例(青年組2例、老年組1例)糖尿病酮癥酸中毒患者被誤診為急性胃腸炎，患者主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐。后入院查血糖>34 mmol/L,酮體(++)，經(jīng)降糖治療好轉(zhuǎn)。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)氫離子水平增高，刺激胃腸黏膜神經(jīng)末梢或破壞胃腸道黏膜引起炎癥;酸中毒時(shí)電解質(zhì)紊亂，引起胃腸平滑肌痙攣、胃擴(kuò)張，甚至麻痹性腸梗阻，從而引起腹痛。其腹痛特點(diǎn)是腹痛癥狀重，范圍廣，但腹部體征輕。因此，當(dāng)急性腹痛患者出現(xiàn)原因不明的腹痛、惡心、嘔吐、脫水、甚至昏迷時(shí)，應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能，并及時(shí)查血糖、尿常規(guī)等，爭取及早診斷、及時(shí)治療[9-10]。老年組及青年組各有1例帶狀皰疹患者因右側(cè)胸背痛誤診膽囊炎，入院后查腹部B超無異常，第2～3天右側(cè)胸背部出現(xiàn)皰疹而診斷。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所引起的皮膚和神經(jīng)受損疾病，其前驅(qū)期及無疹性帶狀皰疹時(shí)容易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎或急腹癥等，老年人對疼痛不敏感，更應(yīng)特別注意[11]。老年組1例腹型過敏性紫癜誤診，患者出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛，體檢壓痛不明顯。胃鏡見胃廣泛黏膜充血糜爛、多發(fā)針尖樣出血點(diǎn)，給予制酸劑及解痙藥物治療無效，后出現(xiàn)雙下肢點(diǎn)狀出血點(diǎn)，給予激素治療癥狀緩解。由于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，皮膚紫癜出現(xiàn)晚于腹部癥狀，早期很難做出診斷，極易誤診。腹型過敏性紫癜因血管通透性增高，導(dǎo)致胃腸黏膜出血、水腫而出現(xiàn)腹痛。其腹痛特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性腹絞痛,部位多變而不固定,癥狀嚴(yán)重而腹部體征輕微。

老年組外科誤診6例，除1例腸癌患者死亡外，余均治愈出院。3例急性闌尾炎誤診為急性胃腸炎，其中2例老年人均表現(xiàn)上腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等急性胃腸炎癥狀，后經(jīng)腹部B超及CT、腹部探查明確診斷。老年人發(fā)生急性闌尾炎比較少見，一旦發(fā)生，病情發(fā)展較快，且老年人發(fā)生闌尾炎時(shí)往往沒有典型的腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹肌緊張等癥狀，轉(zhuǎn)移性右下腹痛不明顯或出現(xiàn)較晚，極易誤診。有作者認(rèn)為部分闌尾炎與胃痙攣有關(guān)，屬于胃腸功能紊亂的一種疾病，極易誤診為胃腸炎[12]。2例腸癌及2例不全性腸梗阻誤診為急性腸炎，主要表現(xiàn)為下腹痛、腹瀉，后經(jīng)腹部影像學(xué)檢查及腸鏡檢查明確診斷為消化道腫瘤。老年人腹痛、腹瀉需謹(jǐn)防胃腸道惡性腫瘤的可能，因結(jié)腸癌細(xì)胞刺激腸黏膜分泌引起腹瀉。1例因左上腹痛、血淀粉酶升高誤診為急性胰腺炎，后經(jīng)腹部CT證實(shí)為膈疝?？紤]可能由于胃體上移壓迫胰腺致使胰酶升高所致。

綜上，老年急性腹痛的診治更應(yīng)該引起消化內(nèi)科醫(yī)師的關(guān)注，尤其是對臨床表現(xiàn)不典型的老年急性腹痛患者，切忌先入為主、局限于消化內(nèi)科疾病的診斷思路，要重視全面體檢、完善輔助檢查、關(guān)注合并疾病的影響，同時(shí)動態(tài)觀察病情變化，加強(qiáng)對老年患者急性腹痛常見少見疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)基本臨床思維鍛煉，擴(kuò)展思路，多加鑒別，及時(shí)修正診斷，以減少誤診、漏診[13]。

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