王欣怡，崔 爽，段麗萍

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高，建立全科醫(yī)生制度、發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，成為保障和改善居民健康的迫切需求。2011年7月國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，更進一步指出了建設(shè)全科醫(yī)生制度的重要性，提出逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、多渠道培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生和建立全科醫(yī)生的激勵機制。澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育有著成熟規(guī)范的考核評估體系，學(xué)習(xí)其先進經(jīng)驗，在我國建立與全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容相匹配的全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系，是完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的必然要求，并且對培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生具有重要的導(dǎo)向作用和服務(wù)功能。

1 澳大利亞全科醫(yī)學(xué)候選人參加考核評估的資格要求

澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(RACGP)自1958年成立以來，一直致力于為全科醫(yī)學(xué)教育以及醫(yī)學(xué)本科生、研究生和全科從業(yè)者提供各種支持，進而提高全澳洲人民的健康水平[1]。早在1967 年,RACGP就通過會員制(Fellowship)方式對全科醫(yī)生進行了評估和認證。自1996年開始，澳大利亞政府將RACGP會員制作為全科醫(yī)生的資格認證標準，即全科醫(yī)生候選人(以下簡稱候選人)需通過參加RACGP的考核評估，取得會員資格，方可作為一名全科醫(yī)生在澳大利亞獨立行醫(yī)[2]。

若能夠成為RACGP會員,則證明候選人已經(jīng)達到了在澳大利亞作為全科醫(yī)生獨立行醫(yī)所要求的標準。而在成為會員之前，候選人要求通過RACGP組織的一系列評估考試[3]。按照規(guī)定，有資格參加評估考試的候選人必須具備以下3種路徑之一：

1.1 具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗者 要求候選人參加相關(guān)測試，證明他們已具備全科醫(yī)生從業(yè)者所需具備的相關(guān)經(jīng)驗(要求已有4年的工作經(jīng)驗，其中至少1年在澳大利亞完成)，或者持有相關(guān)要求的資格證書[4]。

1.2 專項醫(yī)生項目 專項醫(yī)生項目旨在為來自國外的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生建立成為RACGP會員的渠道。RACGP會對來自不同國家的候選人在全科領(lǐng)域擁有的資歷和工作經(jīng)歷進行評估，達到要求者才可通過此渠道參加評估[5]。

1.3 職業(yè)前培訓(xùn)項目 符合職業(yè)前培訓(xùn)項目要求的候選人，必須首先完成RACGP認可的澳大利亞全科培訓(xùn)項目(AGPT)或者遠程培訓(xùn)計劃(RVTS)；完成此項要求后，區(qū)域培訓(xùn)中心(RTP)將為候選人頒發(fā)培訓(xùn)完成資格證書(COT)。另外，RACGP還要求候選人完成在對創(chuàng)傷的早期控制和加強生命支持方面的培訓(xùn)[6]。具備以上資質(zhì)后候選人才可以參加RACGP評估考試。

2 澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系

澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系主要分為兩大部分，即學(xué)院評估考試和實踐基礎(chǔ)評估測試。不同類別的候選人按照要求參加這兩種評估體系中的一種，通過后均可成為RACGP會員。無論參加哪種考核評估體系，均要求候選人在3年內(nèi)通過考核評估體系內(nèi)的所有考試環(huán)節(jié)，3年內(nèi)可以按照考試舉行時間補考任一門未通過的科目，但是3年過后，有任何一門或者幾門未通過的考生要求在下一個3年內(nèi)再將所有考試環(huán)節(jié)重新考核[7]。2010年之前，RACGP的考核成績評判采取傳統(tǒng)辦法——絕對通過率，即百分制考試，60分及格。而從2010年起，RACGP逐步采用新的百分位數(shù)法，將每次考試試題難度的差異考慮在內(nèi)，運用百分位數(shù)評判成績，并在一個固定的比率上劃定分數(shù)及格線[8]。

2.1 學(xué)院評估考試 除了有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗的候選人可以選擇直接參加實踐基礎(chǔ)評估測試，其他候選人均必須通過學(xué)院評估考試才能成為RACGP的會員。學(xué)院評估考試包括以下3種[9]。

2.1.1 應(yīng)用知識測試(AKT) AKT目的為：測試候選人獲得獨立全科醫(yī)生資格所需具備的背景知識及對專業(yè)知識的應(yīng)用。AKT試題均基于臨床，以便強調(diào)掌握相關(guān)臨床背景知識。該測試共包括150道題目，測試時間為3 h，題目類型包括單項選擇題和相關(guān)的拓展型問題。

2.1.2 關(guān)鍵特征問題(KFP) KFP考試目的為：測試候選人對全科醫(yī)學(xué)實踐中臨床診斷技巧的掌握程度?！瓣P(guān)鍵特征”是在日常全科醫(yī)學(xué)背景下解決臨床問題的重要步驟。一個KFP包括了一個臨床場景，以及針對此場景的一系列聚焦于關(guān)鍵診斷步驟的問題。該測試要求考生自己寫出解決方案或者從備選的方案中選擇方案，答案必須清楚明了，測試時間通常為3.5 h。

2.1.3 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE) OSCE目的為：候選人在患者咨詢、同行討論的情景下應(yīng)該具備的應(yīng)用知識、臨床理論、臨床技能和專業(yè)態(tài)度。這是一種基于臨床情景咨詢表現(xiàn)的評估，只有通過AKT后才能參加OSCE。OSCE實際上是針對以上各種考核目的所采用的綜合考核方法，是學(xué)院評估考試中較全面的評價環(huán)節(jié)。OSCE試題由14個臨床工作站實地考核患者組成，考試時間分為8 min或19 min。8 min的問詢主要考核以下幾方面：問診的一兩個環(huán)節(jié)，診斷技巧和專業(yè)態(tài)度等。19 min的臨床工作站實地考核則是全面模擬實際臨床情景，考察候選人全面的臨床技能。OSCE注重候選人能夠在臨床診療過程中表現(xiàn)出的“整體患者”(whole patient)理念，展現(xiàn)全科醫(yī)生在醫(yī)患溝通、對患者相關(guān)病史的系統(tǒng)了解、同理心和正確引導(dǎo)等方面的綜合技能，考試全程約4 h。

2.2 實踐基礎(chǔ)評估測試 實踐基礎(chǔ)評估測試是針對具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗者的可選擇性考試，即只有符合“評估資格路徑一”要求的候選人，才可以自主選擇通過參加此項考試或者參加學(xué)院評估考試(二選一)來獲取RACGP的會員資格。實踐基礎(chǔ)評估測試包括以下3種考試：

2.2.1 考官臨床考察(ECV) ECV目的為：考察候選人實地的臨床診療能力。ECV是考官直接觀察候選人現(xiàn)場操作的一種測試。這種測試方法使考官進一步觀察到候選人的臨床診斷過程和對患者的身體檢查技能。ECV還能夠考察候選人其他方面的表現(xiàn)：如管理時間的能力、建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力、解決問題的能力及可持續(xù)性控制已存在問題的能力。

2.2.2 咨詢案例錄像(RC) RC考試目的為：在患者問詢背景下考察候選人平時行醫(yī)時的知識應(yīng)用、臨床推理、臨床技能、交流技巧和專業(yè)態(tài)度。這是對候選人平時問診時錄像內(nèi)容的一種評估?？脊僭诤蜻x人自己錄制的90個臨床問診案例中選擇15個進行評估。評估中，問診的具體形式?jīng)]有限制，不同的問診方式均有可能取得高分?？脊僮⒅氐氖呛蜻x人對待患者的具體方式及在問診中怎樣與患者建立聯(lián)系。RC考核的重點為以下幾個方面：問診時，醫(yī)生傳遞了哪些信息；怎樣使患者能夠開誠布公的告知病情；患者在解釋病情中多少是出于自己的健康信條，以及患者愿意與醫(yī)生分享多少自己做決定時的想法。

2.2.3 口述案例測試(VIVA) VIVA目的為：評估候選人應(yīng)用專業(yè)知識、臨床診斷、健康促進、醫(yī)療持續(xù)性、時間管理和編寫醫(yī)學(xué)記錄的能力。VIVA將候選人自身的全科實踐概況與全科醫(yī)學(xué)咨詢的趨勢相結(jié)合，形成一個由20道題目組成的口述案例測試。每一道測試題目通常先給出一個在全科診療中可能出現(xiàn)的場景，隨后附加2個相關(guān)問題?？荚嚳倳r間為2 h，候選人在準備時可以在紙上打草稿。VIVA是基于候選人的實踐概況，而非直接基于候選人對患者問診的一種考試方式，且考試還會被錄像。

3 對我國全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系的思考借鑒

3.1 以獨立行醫(yī)為導(dǎo)向，對考核對象分類考核評估 RACGP要求其會員達到作為全科醫(yī)生在澳大利亞獨立行醫(yī)的標準，對具有不同學(xué)習(xí)經(jīng)歷和全科從業(yè)背景的候選人有著不同的考核評估方式。澳大利亞以獨立行醫(yī)為導(dǎo)向起到了“指揮棒”的作用，注重對成為獨立行醫(yī)的全科醫(yī)師候選人臨床綜合能力的培養(yǎng)。這種靈活的全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系具有較強的針對性和有效地鑒定功能。而我國全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系發(fā)展尚處于起步階段，目前重點發(fā)展對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)和考核。但隨著步入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才的多樣化，如具有全科從醫(yī)經(jīng)驗者、?？漆t(yī)生向全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)入者以及國外留學(xué)生等，與之相匹配的全科教育考核評估體系也需逐步建立完善。因此，澳大利亞多渠道、將考核候選人分類的考試評估方法值得我國借鑒參考。

3.2 知識與實踐相結(jié)合，豐富和完善我國全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系 RACGP設(shè)置的全科醫(yī)學(xué)教育考核評估考試既包括對候選人應(yīng)用知識的考察，也注重對其實踐的考核。澳大利亞對知識的考核細化為AKT和KFP，并針對不同的知識領(lǐng)域進行考察。OSCE當場考察候選人的臨床技能和態(tài)度，ECV考察候選人現(xiàn)場的臨床操作技能，RC和VIVA則反映了候選人平時問診時的表現(xiàn)及其全科實踐情況。2011年我國在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位類別下增設(shè)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并能夠招收全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的院校共有74所。而大多數(shù)的院校還未有規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)評估體系，建設(shè)我國在建立和完善全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系的過程中參考澳大利亞比較成熟，并被多年實踐所證實有效地評估體系。

3.3 注重職業(yè)前培訓(xùn)，為獨立行醫(yī)提供質(zhì)量保證 RACGP規(guī)定，符合參加評估考試職業(yè)前培訓(xùn)項目的候選人必須首先完成認可的AGPT或者RVTS之一，并要求在參加完特定項目培訓(xùn)之后才能參加學(xué)院評估考試。這對候選人已具備的資格有明確規(guī)定，有利于保證評價質(zhì)量。我國《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》指出：逐步建立“5+3”為主體的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育有效銜接的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)一大批高水平醫(yī)師。而全科醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的新領(lǐng)域，在逐步實現(xiàn)“5+3”培訓(xùn)模式、建立專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接、獨立行醫(yī)前的職業(yè)前培訓(xùn)過程中均可借鑒澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系，從而完善我國全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程，保證全科醫(yī)生的質(zhì)量。

1 RACGP.The Australian college of general practitioners,second annual report[M].Australia:RACGP,1959：2.

2 The Royal Australian College of General Practitioners.Becoming a GP in Australia[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-08].http://www.racgp.org.au/becomingagp/what-is-a-gp/why-fellowship/.

3 The Royal Australian College of General Practitioners.Definitions[EB/OL].(2013-01-01)[2013-11-12].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Fellowship/2013 practiceeligi blehandbook.pdf.

4 The Royal Australian College of General Practitioners.The General Practice Experience(Practice Eligible) pathway[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/imgaus/pep.

5 The Royal Australian College of General Practitioners.Specialist Pathway Program(SPP)[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/imgos/specialist-pathway.

6 The Royal Australian College of General Practitioners.Vocational Training Pathway[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/becomingagp/students/vocational-training-pathway.

7 The Royal Australian College of General Practitioners.Practice Based Assessment Handbook for Candidates[EB/OL].(2011-01-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/download/documents/Policies/Assessment/201103pbahandbook.pdf.

8 Dene Egglestone.Standard Setting for Fellowship Exam[EB/OL].(2013-05-01)[2013-11-13].http://www.gp10.com.au/slides/thursday/slide25.pdf.

9 The Royal Australian College of General Practitioners.Exam Handbook for Candidates[EB/OL].(2012-09-01)[2013-11-13].http://www.racgp.org.au/download/Documents/Policies/Assessment/2013examhandbook.pdf.