楊升吉 趙 航 (鄒平縣人民醫(yī)院神經外科，山東 鄒平 256200)

基底節(jié)區(qū)腦出血為臨床上常見多發(fā)疾病，是腦出血最常見部位，約占所有腦出血的半數以上〔1〕，其死亡率和致殘率較高，尤其是中老年人的重要死因。外科手術是治療基底節(jié)區(qū)腦出血的重要手段，術中準確找到出血責任血管并確切止血，避免術后再出血是影響患者預后的重要因素。我院自2012年3月至2013年6月對136例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者行手術治療并確切處理責任血管，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男87例，女49例，年齡28～78〔平均(56.2±20.9)〕歲。既往有高血壓病史105例，腦出血13例，腦梗死10例，合并慢性阻塞性肺疾病25例，糖尿病15例。入院時患者意識狀態(tài)分級〔2〕:Ⅰ級清醒或嗜睡23例，Ⅱ級嗜睡或朦朧48例，Ⅲ級淺昏迷41例，Ⅳ級昏迷19例，Ⅴ級深昏迷5例。入院頭部CT檢查示外側型57例，內側型68例，混合型11例;血腫量按照多田公式計算:25～50 ml 76例，50～80 ml 51例，＞80 ml 9例;合并腦室積血45例。

1.2 手術方法 本組136例患者入院后立即行術前準備，氣管插管全身麻醉下行急診手術治療。根據患者術前意識狀態(tài)、血腫大小形態(tài)等情況采用相應手術方式，本組對意識障礙程度較輕、血腫量較少且比較局限的54例患者采用小骨窗開顱血腫清除術，對意識障礙程度深、血腫量大且范圍較廣的82例患者行骨瓣開顱血腫清除術。術中清除血腫并找到出血責任血管，確切止血。

2 結果

本組136例患者中，死亡9例(7.35%)。術后復查CT示血腫清除徹底128例;術后復查出血8例，立即再次手術清除血腫3例。出院時按照格拉斯哥預后量表評分，恢復良好70例，中殘37例，重殘13例，植物生存7例，死亡9例。術后隨訪3～6個月，按日常工作能力分級，Ⅰ級29例，Ⅱ級43例，Ⅲ級39例，Ⅳ級9例，Ⅴ級7例。

責任血管分布:外側型:由外側豆-紋動脈的大部分外側支供血，血腫位于殼核外部和島葉皮質，出血點多位于血腫腔前部，有時可見合并靜脈與之伴行并出血;內側型:出血點多在血腫腔底部，責任血管多為外側豆-紋動脈后內側支，也可為脈絡膜前動脈;混合型:出血量大，出血點可為2～3處，內、外側豆紋動脈及脈絡膜前動脈均可為責任血管。

3 討論

3.1 基底節(jié)區(qū)腦出血分型 目前對基底節(jié)區(qū)出血的分型方法較多，有作者按血腫位置結合與島葉的關系〔3〕，分為前上區(qū)型、前下區(qū)型、后上區(qū)型、后下區(qū)型及混合型，為術中選擇外側裂的入路點及暴露島葉后選擇造瘺點提供有效參考。鐘志宏等〔4〕依據血腫與內囊膝部的前后關系將基底節(jié)區(qū)腦出血分為4個類型及3個亞型:①前部型;②中間型;③后部型，包括后內側型、后中間型及后外側型三個亞型;④混合型。但以上分型對于手術入路的選擇、手術指征幫助不大。頭顱CT平掃能精確顯示腦出血的范圍和部位，臨床上常根據CT所示血腫位置與內囊區(qū)的關系進行分型。可依據出血部位、可能的責任血管與內囊區(qū)的關系將基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血分為3種類型:(1)外側型，血腫主要位于殼核區(qū)及島葉皮質區(qū);(2)內側型，血腫主要位于內囊區(qū)及丘腦，依出血部位結合責任血管再分為3型:①內囊前肢型，血腫常位于尾狀核頭區(qū)，出血點常位于血腫腔前部;②內囊膝部型，血腫常位于蒼白球及殼核中部;③內囊后肢及丘腦型，血腫常位于內囊后肢及丘腦區(qū)。(3)混合型，血腫量大，表現為內側型與外側型組合。本法分型簡單，依此分析血腫部位與手術入路的關系，并結合出血責任血管分布特點，依其對手術治療提供參考。

3.2 手術技巧 ①術前應仔細閱片，分析可能出血部位，確定分型，明確責任血管，如血腫呈分葉多角形，則出血點可能不止一處，術中應重點檢查和止血。②手術入路應盡可能避開功能區(qū)及重要血管，術中注意腦組織和重要血管特別對大腦中動脈及其主要分支的保護，避免腦壓板過度牽拉損傷出血。③從血腫中央開始清除，逐步清除周邊血腫，清除速度不能太快，發(fā)現出血點及時止血，吸引器活動范圍應在血腫腔內，盡量避免誤吸血腫壁腦組織導致出血。④傳統(tǒng)觀點認為只要血腫大部分清除達到減壓效果，止血后即可完成手術，而對黏附在血腫壁不易吸除的血凝塊則不予處理，但易致使術后部分患者該處再次出血，因而主張徹底清除血腫并對出血的責任血管可靠電凝止血，特別應注意黏附在血腫壁上不易吸除的血凝塊，該處多為腦出血的責任血管所在。操作時動作應輕柔，在顯微鏡下準確電凝止血。⑤引流管應置于血腫腔中央，有條件者可同時放置顱內壓監(jiān)測器，監(jiān)測顱內壓變化，有病情變化及時復查。通過徹底止血后術后再出血明顯減少，本組僅發(fā)生8例。

3.3 腦出血責任血管 ①外側型基底節(jié)區(qū)腦出血最常見的責任血管是豆紋動脈外側支的某一支，該動脈在外囊基底部走行，行于豆狀核下方，周圍有靜脈叢包繞;出血動脈伴行的靜脈為豆狀核靜脈叢，走行方向是由前下向后上行，出血點主要在前部也即距動脈起始部不遠處。②內側型基底節(jié)區(qū)腦出血的責任血管較外側型復雜，依其出血部位及責任血管，可細分為3種類型:①內囊前肢型:責任血管為Heubner回返動脈，是起源于大腦前動脈，發(fā)出后以向A1段上方、內上方為主，向后上方走行，同內側豆紋動脈可有吻合。血腫常位于尾狀核頭區(qū)，出血點常位于血腫腔前部;②內囊膝部型:責任血管為內側豆-紋動脈，血腫常位于蒼白球及殼核中部，出血點常位于血腫腔底部中心位置;③內囊后肢及丘腦型，出血責任血管為脈絡膜前動脈或外側豆-紋動脈后內側支。豆紋動脈內側支于前穿質后內側部穿入腦實質，分布于殼核前部、蒼白球外側部、內囊膝部、丘腦前核與外側核;脈絡膜前動脈在后交通動脈的稍上方起自頸內動脈，沿視束后緣向后走行，穿過脈絡膜進入側腦室下角，供應脈絡膜和海馬，并于側腦室三角部與脈絡膜后動脈吻合，其分支也供應視束、外側膝狀體、灰白結節(jié)、乳頭體、內囊后肢腹側部、蒼白球、尾狀核后部、杏仁核、丘腦腹側核、黑質和紅核等。血腫常位于內囊后肢及丘腦區(qū)，出血點常位于血腫腔后部。

手術中還發(fā)現出血動脈周圍常有硬韌的纖維組織索條，這可能是軟腦膜與蛛網膜組織隨血管進入腦內所形成的結締組織索，它會影響血管收縮，妨礙止血，術中需要電凝切除并確切止血。

綜上，對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者術前應根據頭顱CT所示，分析血腫類型，明確責任血管大概位置，術中徹底清除血腫并依據責任血管位置可靠止血，可有效減少再出血概率，配合正確術后處理，可促進患者康復，減少殘疾，明顯降低病死率。

1 趙繼宗.神經外科學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:563.

2 王忠誠.王忠誠神經外科學〔M〕.第3版，武漢:湖北科學技術出版社，2008:867.

3 楊虎銀，丁漣沭，孫曉陽.基底節(jié)腦出血CT分型對手術方式及手術效果的影響〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2013;29(7):1101-4.

4 鐘志宏，周洪語，趙晨杰，等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血CT分型及手術策略〔J〕.中華神經外科雜志，2011;27(8):771-4.