◆陳 飛 楊國斌邵加慶 干振華

如何加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理*

◆陳 飛 楊國斌*邵加慶 干振華

醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用是一把雙刃劍。文章探討了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理存在的不足與問題，提出了促進醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理發(fā)展和完善的對策，認為只有加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，醫(yī)療技術(shù)才能發(fā)揮造福患者的積極作用，維護患者健康。

醫(yī)療技術(shù)；臨床應(yīng)用；管理；倫理

First-author′s addressNanjing General Hospital of Nanjing Military District,Nanjing,Jiangsu,210002,China

在2005年9月19日衛(wèi)生部政法司《特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿）》和2007年7月24日衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿）》及《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄(征求意見稿）》的兩次全國性的修改意見征集基礎(chǔ)上,衛(wèi)生部于2009年3月2日頒布《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(以下簡稱《辦法》）。

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的制定,旨在保證各類醫(yī)療技術(shù)活動在有效的監(jiān)督管理下規(guī)范化開展,避免未成熟、違背倫理或已淘汰醫(yī)療技術(shù)的濫用,從而保障醫(yī)療安全。這是針對醫(yī)療技術(shù)準入的一項全國性衛(wèi)生行政管理法規(guī),自頒布以來,為各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范管理和醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用提供了政策依據(jù)。

1 存在問題

1.1 依法管理與使用醫(yī)療技術(shù)的意識不強

1.1.1 管理部門缺乏執(zhí)法意識《辦法》對醫(yī)院的權(quán)利和義務(wù)進行了詳細的規(guī)定,要求由專門的部門負責醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核、

手術(shù)分級管理等。但是對于此類工作的監(jiān)督和處罰并未做具體要求。部分醫(yī)院管理部門缺乏執(zhí)法意識,貫徹落實不徹底,監(jiān)督管理不到位,未能按照要求建立醫(yī)療技術(shù)管理制度和保證醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的規(guī)章制度,未建立醫(yī)療技術(shù)檔案,對醫(yī)療技術(shù)定期安全性、有效性和合理應(yīng)用情況缺乏評估［1］。1.1.2 醫(yī)務(wù)人員缺乏制度意識

某市級行政部門對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療人員進行訪談,發(fā)現(xiàn)近90%的醫(yī)療機構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員對《辦法》沒有明確概念,知曉二類和三類手術(shù)需要審批的不足40%［2］。這充分說明醫(yī)務(wù)人員制度意識薄弱,對《辦法》的具體內(nèi)容還不夠深入了解,仍按照經(jīng)驗開展各類醫(yī)療技術(shù),存在著巨大的安全隱患。

1.2 臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范

1.2.1 醫(yī)療技術(shù)超范圍應(yīng)用問題

包括了不按照醫(yī)療技術(shù)分類、手術(shù)分級要求進行治療和診斷。主要體現(xiàn)在二類和三類醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用方面。如腫瘤熱療治療技術(shù)、腫瘤冷凍治療技術(shù)等因有效性尚待確認而列入三類技術(shù)。此項技術(shù)硬件要求低,操作簡單,危險性小,但是效益較好,于是部分科室未按要求上報審批,便偷偷開展此項技術(shù)。又比如,膽囊切除術(shù)、鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)在2002年版的手術(shù)分級目錄中列為二級手術(shù)。也就是說,一級醫(yī)院也是可以常規(guī)開展的。但是2010版標準提高了此類手術(shù)的級別,部分基層醫(yī)院不了解情況而繼續(xù)開展,從而導(dǎo)致超范圍執(zhí)業(yè)。此外,部分有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或者個人,由于參與了非法器官買賣活動,而導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的非法應(yīng)用［3］。

1.2.2 醫(yī)療技術(shù)不合理應(yīng)用問題 醫(yī)療技術(shù)的不合理應(yīng)用由很多客觀和主觀原因?qū)е?這與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院文化、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、患者的認知水平等有關(guān)。比如,流程不合理導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)不合理應(yīng)用。一個肺癌患者,在肺癌發(fā)展的不同階段以及患者自身實際情況不同,所采取的最優(yōu)醫(yī)療技術(shù)也不一樣。但是,在傳統(tǒng)的?？苹Ｊ较禄颊邲]有自主選擇的余地,從而導(dǎo)致患者不能得到最合適的治療。又比如,利益驅(qū)動導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的不合理應(yīng)用,包括不合理的檢驗檢查。某醫(yī)院收治了1名73歲的高齡冠心病患者,伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,手術(shù)風(fēng)險評估不適合做支架植入術(shù)。但是由于醫(yī)務(wù)人員宣教不到位、患者預(yù)期較高以及利益驅(qū)動,醫(yī)師采取了介入治療,導(dǎo)致術(shù)中血管破裂,患者搶救無效死亡。

1.2.3 醫(yī)務(wù)人員超能力執(zhí)業(yè)的問題 目前,醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)范圍基本與職稱相關(guān)聯(lián),而目前醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升條件主要體現(xiàn)在科研水平上。同時,醫(yī)療機構(gòu)為了提高醫(yī)務(wù)人員職稱層次,會適當放寬評審標準。所以存在一部分科研能力強、而醫(yī)療技術(shù)相對薄弱的人員,達不到其執(zhí)業(yè)范圍的要求。其次,由于對手術(shù)分級不了解和對自身技術(shù)過分自信,部分醫(yī)生會開展超出自己能力范圍、但是不超執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療技術(shù)或者手術(shù),從而增加了醫(yī)療風(fēng)險。

1.3 醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)管理上自律不嚴

1.3.1 管理松散 《辦法》中規(guī)定了醫(yī)院的權(quán)利和義務(wù),給了醫(yī)院很大自我管理的空間。如第十條規(guī)定：“第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施嚴格管理”；第三十七條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度,建立醫(yī)療技術(shù)檔案,對醫(yī)療技術(shù)定期進行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估”。由于缺乏監(jiān)管約束,以及醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益考慮,導(dǎo)致在醫(yī)療技術(shù)管理上做得最不好的恰恰是這幾個方面,直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［4］。

1.3.2 執(zhí)行不嚴 《人類器官移植條例》以及部分三類技術(shù)的管理規(guī)范中規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用與倫理委員會要對每一例移植病例進行審查,并出具同意或者不同意的書面意見,確認人體器官捐獻人的捐獻意愿是否真實；有無買賣或者變相買賣人體器官的情形；人體器官的配型和接收人的適應(yīng)癥是否符合倫理原則和人體器官移植技術(shù)管理規(guī)范”。而醫(yī)療機構(gòu)自我審查通常會使審查過程流于形式,失去了制度本身的作用,患者的利益也得不到有效保證。

1.3.3 監(jiān)督不力 第四十條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自準予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起兩年內(nèi),每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況。包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等”。這種做法,可以節(jié)省政府的監(jiān)督成本,但是難以保證監(jiān)管的有效性。醫(yī)療單位出于自身利益需要,在匯報信息時常常掩蓋一些對自己不利的信息,弄虛作假,政府部門因為得不到真實的有效信息,從而影響決策質(zhì)量。

2 對策與建議

醫(yī)療技術(shù)作為醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的主要表現(xiàn)形式,是醫(yī)務(wù)人員治病救人的重要手段。實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化管理,有利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展與進步,有利于人民群眾健康水平的提高［5］。

2.1 樹立依法管理與應(yīng)用意識

醫(yī)院要進一步加強管理者、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、手術(shù)分級管理等專業(yè)知識的培訓(xùn),提高專業(yè)知識認知度和管理規(guī)范的執(zhí)行力度。廣泛開展《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)和規(guī)范標準的學(xué)習(xí)教育活動,提升管理者、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)及風(fēng)險意識。

2.2 建立健全組織機構(gòu)及規(guī)章制度

醫(yī)院要專門成立負責醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的組織,指定專人負責。要建立相關(guān)的醫(yī)療管理制度和保障制度,健全和完善醫(yī)療技術(shù)檔案并實現(xiàn)信息化、動態(tài)化管理,實時更新,定期審核。同時,要加強對手術(shù)分級的管理,在規(guī)定的手術(shù)級別范圍內(nèi),建立醫(yī)師手術(shù)級別和范圍權(quán)限,以專業(yè)能力作為手術(shù)權(quán)限審核的標準,定期更新并公布術(shù)式庫、專家?guī)臁?/p>

2.3 重視醫(yī)療技術(shù)的合理應(yīng)用

“善”是醫(yī)療技術(shù)的本性,醫(yī)療技術(shù)是為廣大民眾健康服務(wù)的。“能做”不代表“應(yīng)做”,只有合理應(yīng)用,才能發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)的作用。醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員要克服醫(yī)療行為的“技術(shù)沖動”和“利益沖動”［6］,要以“以病人為中心”,從實際出發(fā),實現(xiàn)患者利益最大化。前面提到的“流程不合理導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)不合理應(yīng)用”的實例,我院的做法是以疾病為紐帶,成立專病門診。如成立肺癌診治中心,聯(lián)合呼吸內(nèi)科、心胸外科、放療科、腫瘤科、中西醫(yī)結(jié)合科等科室對患者進行會診,為患者制定最合適的診療計劃［7］。

2.4 強化醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范管理

醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員要嚴格履行《辦法》等規(guī)章制度里的權(quán)利與義務(wù)。要加強醫(yī)療技術(shù)的準入管理,對各類醫(yī)療技術(shù),特別是人體器官移植等三類技術(shù)要加大倫理審查力度,規(guī)范醫(yī)療技術(shù)的評估與申報,對于不能確定級別的醫(yī)療技術(shù)或者手術(shù)(如機器人手術(shù)）,按一類技術(shù)進行管理的同時要積極與上級溝通、協(xié)調(diào)。要加強對醫(yī)療技術(shù)的動態(tài)監(jiān)控,定期審查,鼓勵科室開展新技術(shù)新項目。要加強對醫(yī)療技術(shù)的結(jié)果反饋,不弄虛作假,不虛報瞞報,為上級部門提供有力的信息支持。

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用一方面可以造福人類,祛除病痛、延長生命；另一方面也可以破壞社會秩序,危害健康。只有有效的管理和應(yīng)用才能發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)造福人類的積極作用,從而維護人民健康。

［1］ 楊國斌.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨的新挑戰(zhàn)［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2012,25(2）：113_118.

［2］ 陳 長.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用級手術(shù)分級管理存在的問題與對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(6）：25_27.

［3］ 王玲玲,周 娜.器官移植面臨的倫理困惑與對策［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志,2010,31 (4）：381_382.

［4］ 左 偉,黃成華.完善《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》［J］.衛(wèi)生軟科學(xué),2010, 24(2）：118_120.

［5］ 楊國斌,干振華,吳敏.論醫(yī)療器械不良事件報告與醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理的關(guān)系［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(6）：81_82.

［6］ 楊 萍,徐玉梅.醫(yī)療技術(shù)之“善”［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2011,24(6）：817_ 818.

［7］ 蘇 義,易學(xué)明.醫(yī)院臨床技術(shù)管理模式的探索與實踐［J］.中國醫(yī)院管理, 2012,32(11）：23_25.

責任編輯:劉蘭輝

國家衛(wèi)生計生委在京啟動基層衛(wèi)生綜合改革重點聯(lián)系點項目

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，鞏固基層運行新機制，從2014年起，國家衛(wèi)生計生委、財政部聯(lián)合開展基層衛(wèi)生綜合改革重點聯(lián)系點工作，為期3年。經(jīng)過有關(guān)?。▍^(qū)、市）推薦和專家評審，確定了北京市西城區(qū)和平谷區(qū)、河北省滄州市、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市、遼寧省鐵嶺市、吉林省吉林市、上海市長寧區(qū)和浦東新區(qū)、江蘇省鎮(zhèn)江市、浙江省紹興市、安徽省蕪湖市、江西省南昌市、山東省臨沂市、湖北省宜昌市、湖南省湘潭市、四川省成都市、貴州省貴陽市和青海省西寧市作為重點聯(lián)系點。聯(lián)系點重點任務(wù)是推動落實基層醫(yī)改政策，圍繞落實基層醫(yī)改政策中的關(guān)鍵問題進行改革創(chuàng)新，同時加強聯(lián)系點地區(qū)推進改革能力建設(shè)，開展評價、總結(jié)和推廣。

馬曉偉強調(diào)各聯(lián)系點要認真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（國辦發(fā)〔2013〕14號）有關(guān)精神，結(jié)合本地實際重點做好12項改革工作，包括落實財政補償經(jīng)費、完善收支管理方式、規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費管理、發(fā)揮醫(yī)?；鸬难a償作用、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價格、完善人事制度、完善績效工資和考核制度、積極推進分級診療、鞏固基本藥物制度、改善服務(wù)模式、推進基層衛(wèi)生信息化建設(shè)、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍等。各聯(lián)系點地區(qū)要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，積極探索創(chuàng)新，突出工作重點，加強地區(qū)間交流，發(fā)揮好技術(shù)指導(dǎo)組的作用，做好監(jiān)測評價，推動改革工作取得實質(zhì)性進展。

How to Strengthen the Clinical Application Management of Medical Technology

CHEN Fei,YANG Guobin,SHAO >Jiaqing,et al.

Medical technology application isa double_edged sword.The paper discussed the problemsand shortages clinical application ofmedical technology,proposed strategies on developmentand improvement of clinical applicationmanagementof medical technology,and concluded that only strengthening the clinical application management ofmedical technology,medical technology can play a positive role for the benefit ofmankind and safeguard people′s health.

Medical Technology；Clinical Application；Management；Ethic

2013_10_08

江蘇省醫(yī)學(xué)人文社會科學(xué)基金項目(JSYRKJ2010_B2_001)、江蘇省“六大人才高峰”資助項目、南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費資助項目(09MA085)

陳 飛 楊國斌*邵加慶 干振華

通信作者:楊國斌

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 江蘇 南京 210002

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):28-30

楊國斌:南京軍區(qū)南京總醫(yī)院副院長

E_mail:ygbnj@yahoo.cn