俞子東

（新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌 312500）

·制度建設·

建立健全制度規(guī)范促進臨床合理用藥
——以新昌縣人民醫(yī)院為例

俞子東

（新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌 312500）

新昌縣人民醫(yī)院采取完善并健全藥事管理制度，科學確定用藥目錄與規(guī)范引進新藥，制訂推廣使用國家基本藥物與合理用藥考核指標，加強對臨床用藥情況督查等措施，有效控制并降低了藥占比和患者的醫(yī)藥費用。通過實踐認為醫(yī)院和政府在推進臨床合理用藥工作中要遵循有利與公正的醫(yī)學倫理原則，必須堅持思想教育與法規(guī)管理兩手抓，還要充分發(fā)揮藥學技術人員的監(jiān)督作用。

醫(yī)院藥事管理；制度規(guī)范；基本藥物制度；藥占比；臨床合理用藥

公立醫(yī)院改革的主要目標之一是要取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，解決人民群眾看病難、看病貴的問題。［1］深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，是要健全完善制度，規(guī)范藥事管理，推行基本藥物制度，降低“藥占比”，促進臨床合理用藥。浙江省新昌縣人民醫(yī)院（下稱“該院”）近年來通過加強和完善藥事管理，促進臨床合理用藥，取得了一定成效。

1 臨床用藥的主要問題與原因

該院臨床用藥中曾經(jīng)也存在偏離臨床治療的藥物選擇、隨意增加用藥時間及療程、盲目的聯(lián)合用藥等不合理現(xiàn)象。［2］加之一些醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)療風險、減少醫(yī)療糾紛，開大處方、過度治療等過度醫(yī)療行為也隨之產(chǎn)生。［3］

在醫(yī)療服務活動中，由于個別醫(yī)生所用的藥物價格過高、開大處方、濫用藥品等行為加重了患者的經(jīng)濟負擔，成為患者看不起病的直接原因。［4］在臨床用藥中，盡管抗菌藥物能治愈并挽救許多患者的生命，但抗菌藥物的不合理應用，也會導致不良的后果，如不良反應增多，細菌的耐藥性增長以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。實際上，臨床醫(yī)生的不合理用藥、濫用抗菌藥等行為并沒有真正提高醫(yī)療水平，相反造成了醫(yī)療資源的浪費，加重了患者家屬和社會的負擔，有時還會引發(fā)與加劇醫(yī)患之間的矛盾和糾紛。

2 加強藥事規(guī)范管理的主要舉措

2009年，隨著“新醫(yī)改”的實施，該院根據(jù)公立醫(yī)院推行國家基本藥物制度的要求，按照國家有關部門印發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，貫徹落實《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》等法規(guī)，結合醫(yī)院自身藥事管理與臨床用藥實際情況，確定了控制并降低“藥占比”和抗生素用藥占比的管理目標。在加強醫(yī)德醫(yī)風建設的同時，采取了完善并健全藥事管理制度，科學確定用藥目錄與引進新藥，制訂推廣使用國家基本藥物與合理用藥的考核指標，加強對臨床用藥情況的督查等管理舉措。

2.1 完善并健全藥事管理制度與實施細則

為加強藥品采購、使用環(huán)節(jié)管理，進一步提高臨床合理用藥水平，確保患者用藥安全有效，該院成立了藥事管理委員會領導下的合理用藥檢查小組，完善并健全了藥事管理制度和考核細則。主要制訂與修訂了關于新藥評審引進規(guī)則和對重點監(jiān)控藥品的干預措施、藥品使用環(huán)節(jié)管理專項工作方案、臨床合理用藥實施方案、合理用藥專項檢查實施細則、麻醉藥品管理和考核制度、各病區(qū)備用藥品檢查管理制度、醫(yī)院處方制度、處方評價及通報公示制度、抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常規(guī)預警通報制度、抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案、基本藥物使用管理辦法、臨床藥比考核獎扣辦法、藥品不良反應報告和監(jiān)測工作制度等。隨著藥事管理制度的不斷完善和規(guī)范細化，使所有的藥事工作環(huán)節(jié)做到有制度可制約，操作程序做到有標準可對照，為降低“藥占比”、促進臨床合理用藥提供了制度保障。

2.2 嚴格規(guī)范藥品采購與科學確定“藥占比”考核指標

面對藥品市場及藥品購銷方面存在同種藥品價格差異大、招標后基本用藥品種供銷矛盾突出等問題，該院采取嚴格規(guī)范的藥品采購程序和用藥占比指標考核，作為推進臨床合理用藥的必要前提。

2.2.1 根據(jù)臨床實際需要，在縣域總控1000種藥品目錄中選用藥品。

新藥引進做到嚴進嚴控，須嚴格按程序上報并經(jīng)藥事管理委員會討論通過。為確?；舅幬锏氖褂门c制度推進，該院對新藥引進設置了必備條件：①藥品必須中省標；②須進縣域總控1000種藥品目錄；③須進省醫(yī)保目錄；④嚴格執(zhí)行一品雙規(guī)；⑤中成藥針劑原則上不進。

2.2.2 結合臨床診療用藥實際，確立醫(yī)藥占比和抗生素用藥占比的管理目標。

根據(jù)二級甲等醫(yī)院用藥要求和“抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則”，科學合理地制定用藥管理總目標并根據(jù)臨床各科診療特點將總目標分解為各科的考核指標。實行醫(yī)藥占比和抗生素占比負向指標考核與績效掛鉤的辦法，每月按指標要求進行考核，對各科的醫(yī)藥占比升降實行同步獎罰措施，如超標3%以內(nèi)，罰400元/人均；＞3%，罰600元/人均；＞5%，罰800元/人均；＞7%，罰1000元/人均；并對超標的科主任以150%的額度進行扣獎。如指標下降者，則給予同等額獎勵。對抗生素用藥占比的考核是，凡每月每下降或上升1%，則獎或扣醫(yī)生績效工資的2%，最高不超過10%。

2.3 采用量化措施監(jiān)控抗菌藥物的使用

合理使用抗菌藥物是做好臨床合理用藥的關鍵。該院認真執(zhí)行有關部門關于抗菌藥物應用的相關管理規(guī)定，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測以及對抗菌藥物不合理使用情況予以干預。做到每季度召開一次醫(yī)院藥事管理委員會會議，分析全院及各科室的抗菌藥物使用率、用量等統(tǒng)計情況，對用量排序在前10位的藥品進行重點分析，對居于第1位的實行停用、第2～10位的實行限量使用。隨時掌握用量較大和異常波動的藥品情況，對用量較大或突然滯銷、異常波動的藥品，實行預警、停用、限量使用處理。對每個品種抗菌藥物實行限量使用，具體規(guī)定為：零售價＜50元的，每月使用數(shù)量不得超過2500支；零售價＞50元的，每月使用數(shù)量不得超過2000支；零售價＞100元的，每月使用數(shù)量不得超過1500支；對達到控量上限的藥品，藥庫、藥房立即予以停藥處理。

2.4 加強督查落實藥事管理制度

為落實藥事管理的各項制度，該院加強了對臨床合理用藥進展情況的督查。此項工作由醫(yī)務科牽頭組織，每季度會同醫(yī)院合理用藥檢查小組成員并按照《臨床合理用藥專項檢查實施方案》等制度規(guī)定，對住院病歷（包括現(xiàn)病歷和歸檔病歷）、門診的處方進行抽查與點評。對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況進行記錄匯總，提交醫(yī)院合理用藥專項檢查小組集體討論后將檢查結果上院網(wǎng)公布并進行相應處罰。在對不合理用藥者進行處罰處理中，還要由當事者承擔50%被查出的不合理用藥藥費。實行全院處方點評，將所有檢查結果均在院網(wǎng)上公示，凡查到不合格的處方則按每張罰50元處理。該院對臨床合理用藥情況開展專項檢查與經(jīng)常督查工作，較有效地規(guī)范了臨床醫(yī)生的用藥行為。

2.5 綜合管理與思想教育并舉實現(xiàn)管理目標

就患者臨床診療過程而言，是否能使其得到合理用藥，實際上是醫(yī)務人員、藥商和環(huán)境間相互作用的結果。但與用藥有關的各類人員行為的失當和錯誤是導致不合理用藥的主要因素之一，如有的盲目追求用新藥、有的用高檔藥而忽略對基本藥物的使用等。這其中，醫(yī)生的處方?jīng)Q定著患者的用藥量，而醫(yī)生職業(yè)的特點又使其擁有處方壟斷權，且這種處方壟斷權很難被打破。如果能讓醫(yī)生自覺自愿地放棄過度處方的選擇，那將是最有效的控制用藥量的方法。［5］為此，該院在推進臨床合理用藥過程中，不僅僅采用完善與健全用藥制度規(guī)范、加強督查和考核力度，制訂藥占比的考核指標與獎懲措施以加強藥事管理。同時，通過多種形式的醫(yī)德醫(yī)風強化教育，構建和諧關系的醫(yī)患面對面交流座談，職業(yè)守則、行為規(guī)范學習與考評活動，如組織開展學習與實踐《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》，爭做患者群眾滿意的醫(yī)務人員等活動，為有效實施藥事管理制度規(guī)范，推廣國家基本藥物使用，促進臨床合理用藥提供了強有力的思想政治保證，形成了公立醫(yī)院堅持公益性的良好氛圍。

經(jīng)過近4年的改革實踐，該院已使藥事目標管理的各項指標達到了近期的預期效果。到2012年底，藥品占比已從2008年的45.48%下降到38.49%，抗生素的用藥占比也從2008年的31.2%降到17.4%，該院的醫(yī)藥占比和抗生素用藥占比已處于浙江省內(nèi)同級醫(yī)院中的較低水平。由于醫(yī)藥占比的有效控制，患者的醫(yī)療費用也得到有效控制并逐年下降，2012年的出院病人均次費用已從2008年的7801.43元下降到7691. 99元；門診病人均次費用也從2008年的151.39元下降到2012年的148.15元，實現(xiàn)了病人醫(yī)療費用零增長的工作目標，受到了政府和社會的好評，醫(yī)院自身也獲得了良好的經(jīng)濟收益和社會效益。

3 體會與建議

3.1 政府和醫(yī)院要遵循有利與公正的醫(yī)學倫理原則

控制“藥占比”，促進臨床合理用藥是目前深化醫(yī)改的必然要求，需要醫(yī)院積極行動，更需要政府增加財政投入、完善醫(yī)保制度、提高績效工資水平等。因為，公立醫(yī)院堅持和體現(xiàn)醫(yī)療服務公益性，需要以全體醫(yī)務人員發(fā)揮積極性做基礎。只有調動起醫(yī)務人員自覺進行合理用藥的積極性，才能有效地控制藥占比和抗生素的用藥占比。這既利于推行國家新醫(yī)改確定的基本藥物使用管理制度，又利于安全有效用藥，從而確保醫(yī)療質量，最終使患者享受到醫(yī)改的實惠。

3.2 必須堅持思想教育與法制管理兩手抓

藥品采購與使用環(huán)節(jié)存在的不正當競爭帶來的各種利益誘惑，既在考驗臨床醫(yī)生職業(yè)良心與用藥倫理道德行為，更在考驗醫(yī)院決策者的藥事管理理念與舉措。面對復雜的社會環(huán)境和多元的觀念，僅依靠思想教育手段或法規(guī)管理措施，都難以形成臨床合理用藥與科學使用抗菌藥物的工作局面。對此，只有做到思想教育和法規(guī)管理兩手合力抓，兩手都要硬，才能促使醫(yī)生自覺遵守國家基本藥物制度，逐步實現(xiàn)藥占比和抗生素用藥占比的臨床合理用藥目標，形成有利于長效管理的機制。在當前深化公立醫(yī)院改革中，基本藥物制度推行成功與否，直接關系到一個國家的合理用藥水平。［6］如能成功推行基本藥物制度，就能讓每個公民都有相同的機會享受同等的醫(yī)療服務和使用同種藥物的權利。

3.3 要充分發(fā)揮藥學技術人員的監(jiān)督作用

因給患者如何用藥過程中，主要受到臨床醫(yī)生、藥品采供人員和藥學技術人員的服務行為影響。醫(yī)院管理者在嚴格規(guī)范臨床醫(yī)生處方用藥、藥品采供人員服務行為的同時，要充分發(fā)揮藥學技術人員對處方用藥、藥品質量與價格的監(jiān)控作用。這就要教育藥學技術人員自覺遵守“嚴格履行處方合法性和用藥適宜性審核職責。對用藥不適宜的處方，及時告知處方醫(yī)師確認或者重新開具；對嚴重不合理用藥或者用藥錯誤的，拒絕調劑”的行為規(guī)范。因為，責任心不強給患者造成的將是身心的雙重傷害，同時也會給醫(yī)院和自身造成影響。［7］要采用綜合措施，促使每位藥學技術人員自覺遵守認真負責、謹慎小心、嚴格把關的基本職業(yè)道德要求，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的藥品和服務，以合力實現(xiàn)醫(yī)院臨床合理用藥管理目標。

［1］ 陳圣褀.公立醫(yī)院改革引發(fā)的哲學思考［J］.醫(yī)學與哲學，2013，34(2A)：57-58.

［2］ 孫玉剛，胡萬寧，付小平.醫(yī)療機構臨床過度用藥的倫理學思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2009，22(6)：83-90.

［3］ 何權瀛.現(xiàn)代臨床醫(yī)學正在走向危險的邊緣［J］.醫(yī)學與哲學，2013，34(1A)：6-8.

［4］ 周國朝，陳勇，石志鳳.公立醫(yī)院源頭控制“藥占比”的實踐與體會［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(6)：739-741.

［5］ 劉桂林，李平.縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率政策問題及對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29 (1)：1-6.

［6］ 范菲菲，張忠元，劉東梅，等.對基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度的公平性探析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(5)：671-672.

［7］ 趙東玲，王粉安，謝海波.藥學實踐的道德修養(yǎng)體會［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(6)：797 -798.

〔修回日期2013-09-05〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Establish and Im prove the System Specification，Promote Clinical Rational Drug Use—Taking People's Hospital in Xinchang Country for Examp le

YU Zi-dong
（People's Hospital in Xinchang County，Xinchang 312500，China）

People's hospital in Xinchang County carried out the following measures：perfecting and improving the system of pharmaceutical affairsmanagement；scientificly determining drug catalogue and specification the introduction of new drugs；popularizing the use of national essential drugs and formulating rational drug use evaluation indicators；strengthening supervision of clinical drug use to effectively control and reduce themedicine proportion and the patient'smedical expenses.The hospital and the government should notonly follow the principles ofmedical ethics in promoting clinical rational drug use，butalso should pay equal attention to the principle of ideological education and regulatorymanagement，and also give full play to the supervision of pharmaceutical technicians.

Hospital Pharmaceutical Administration；System Specification；Basic Drug System；Pharmaceuticals Proportion；Clinical Rational Drug Use

R197.32

A

1001-8565（2014）01-0111-03

2013-07-30〕