朱麗萍

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)部，江蘇 泰州 225300）

醫(yī)患會話中的打斷分析及對醫(yī)患溝通的啟示*

朱麗萍

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)部，江蘇 泰州 225300）

首先綜述介紹了社會語言學(xué)及會話分析、醫(yī)患會話分析、話輪轉(zhuǎn)化機制、打斷等的研究。其次以社會語言學(xué)的角度，運用話語分析的方法，基于收集的語料，從打斷結(jié)果、打斷原因等方面分析醫(yī)患會話中的打斷這一言語現(xiàn)象如何體現(xiàn)出醫(yī)患之間醫(yī)生對話語的控制權(quán)勢。最后得到啟示，醫(yī)生要具備良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，加強醫(yī)患溝通技巧的鍛煉，以有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

社會語言學(xué)；話語分析；言語打斷；醫(yī)患溝通；醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)生的語言對于積極醫(yī)患關(guān)系的建立起著促進作用，有利于患者痊愈。所以，在治病救人的過程中，話語有著很重要的作用。醫(yī)護工作者不僅要有良好的職業(yè)素養(yǎng)，更要有廣博的人文關(guān)懷。本文試圖從社會語言學(xué)話語分析的角度來揭示醫(yī)患會話中雙方關(guān)系的不平等，并尋找抵制、糾正這種語言帶來的不平衡，以期有助于建立平等、互動、合作的新型醫(yī)患關(guān)系。

1 理論研究綜述

1.1 社會語言學(xué)及會話分析

社會語言學(xué)是20世紀(jì)60年代在美國首先興起的一門邊緣學(xué)科，它運用語言學(xué)和社會學(xué)等學(xué)科的理論和方法，從不同的社會科學(xué)的角度去研究語言的社會本質(zhì)和差異或使用語言學(xué)的材料來描寫和解釋社會行為。會話分析學(xué)派是社會語言學(xué)的一個專門的學(xué)派，把會話認(rèn)為是一個言語活動過程，運用自己的語言知識及非語言的社會文化背景來表達(dá)自己，理解對方；同時也是通過自己的言語行為來幫助完成自己的社會定位。［1］所以會話不僅顯示出會話者的交際能力，而且還反映出社會交往的一般原則，雙方由此協(xié)調(diào)各自的目的、形象和人際關(guān)系。

1.2 醫(yī)患會話分析

20世紀(jì)70年代，醫(yī)患交際在國際上正式被確定為一個大的研究領(lǐng)域，主要研究的是醫(yī)生與患者及其家屬之間的會話。Cicourel，F(xiàn)isher和Todd，F(xiàn)reeman以及Heller等人主要從Institutional Context角度論證醫(yī)患之間的不平等關(guān)系；Candace West等人研究了醫(yī)患之間話語中打斷和性別的聯(lián)系，認(rèn)為男醫(yī)生比女醫(yī)生更常打斷患者的語輪，性別是比職業(yè)等社會原因更重要的影響因素。但是這樣的論斷后來被Murry等人推翻，認(rèn)為在醫(yī)患之間的話語中，性別不是影響因素，社會原因更為重要。Norman Faiclough在1989年研究社會原因?qū)︶t(yī)患會話的影響。［2］

1.3 話輪轉(zhuǎn)化機制

社會語言學(xué)家認(rèn)為，社會中人與人之間的交際模式受其教育程度、社會地位、職業(yè)、性別、社會心理等多方面的影響，從而表現(xiàn)為外在的有一定固定特征的會話模式。根據(jù)Levine，Adelman的研究，會話中一般有兩種類型的話輪模式：Ping-Pong Model（乒乓球式）和Bowling Model（保齡球式），會話者采用何種模式是由他們所處的文化和社會環(huán)境確定的。如在中東部分地區(qū)，會話一方必須等待另一方完成語輪自己才可以開始講話，中途是不可以打斷別人的話語的，整個過程就好比是打保齡球。話輪的長短和講話順序是由會話者的年齡、社會地位和權(quán)勢所決定的。在英美地區(qū)，許多人的會話模式采用的是被稱之為“Ping-pong Model”（乒乓球式）的交談模式，即持球者將球擊給對方，而對方回?fù)?，雙方輪流。但如果一方持球太久或不回?fù)?，正如會話一方保持沉默，說話時間太長，又或說的太少而不能有效推進會話進程，那么會話就會碰到障礙。研究表明，這種情況的出現(xiàn)大都是因為會話一方由于某種權(quán)勢而掌握著“holding right”和“keeping right”。就中國文化而言，我們很難界定我們的會話模式是屬于哪種，不同的社會環(huán)境有不同的模式，會話是一種復(fù)雜而又多變的過程。［3］

1.4 打斷

在話輪轉(zhuǎn)化機制中，我們提到過會話的基本原則之一是會話者話輪輪流，會話者一方需要知道什么時候開始講話。但理想和現(xiàn)實往往有很大差距，在實際的日常會話中，我們常會發(fā)現(xiàn)打斷現(xiàn)象（interruption）的發(fā)生，特別是在一些institutional context中（如醫(yī)院、法庭等）。所以對話語輪流機制的違反往往是更現(xiàn)實的社會行為。許多語言學(xué)家對打斷的社會含義做出了調(diào)查和研究。Octigan，Niederman觀察到，打斷作為一種對規(guī)則的違反，是對會話權(quán)勢獲得的行為；［4］James，Clarke（1993）也總結(jié)說，“打斷”這個詞匯一般具有消極意義，是對他人話語權(quán)的侵犯。［5］在國際以往對打斷的研究中，認(rèn)為打斷行為既有社會性（social），也有微觀政治性（micro-political），根據(jù)Fisher的觀點，打斷的社會性在醫(yī)患會話中體現(xiàn)在它是面對面的交流中，在醫(yī)生診療過程中頻繁發(fā)生；它的微觀政治性就在于會話中的每一次打斷都是對話語權(quán)勢的爭奪，這種爭奪同時也在生成醫(yī)患之間的不平等關(guān)系。［6］Beckman，F(xiàn)rankel對醫(yī)患之間打斷的研究表明，醫(yī)患會話中，患者的話題經(jīng)常失去，因為醫(yī)生在這之前控制了話題，這顯然對患者的疾病治療有著消極的影響。［7］

2 語料收集

本文的語料是采用自然觀察法記錄下徐州醫(yī)學(xué)院3附屬醫(yī)院門診部各科室醫(yī)生診療時和病人或其家屬的談話。徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科室齊全、門診流量大，患者大都來自本市及周邊地區(qū)，覆蓋各種職業(yè)、各個年齡段、不同社會地位、不同文化水平，具有一定的代表性。錄音總時長為150分鐘，其中包括12位醫(yī)生（男6女6）和40位病人（男21女19），從轉(zhuǎn)寫材料中不加主觀選擇地記錄下64段有打斷的會話。以下就根據(jù)這64組打斷從三方面進行分析研究。

3 基于語料的打斷分析

3.1 打斷結(jié)果

按打斷結(jié)果歸類，可分為成功打斷（SI）和不成功打斷（UI）。根據(jù)Schegloff的研究，盡管打斷被視為是潛在性的控制，但它們能否真的起到控制作用取決于打斷的結(jié)果。［3］如果對一個話輪的打斷發(fā)生，被打斷的說話人撤退并接受打斷而打斷者完成話輪，那這樣的打斷就是成功的打斷；相反，如果被打斷的說話人不接受打斷并堅持繼續(xù)自己的話輪，打斷者并沒有搶到機會說話，那這樣的打斷就是不成功的。

（語料1）：醫(yī)生和病人在討論病人腎部的疾病

醫(yī)生：你先去做一個B超吧，和查小便……(被打斷)①

病人：CT還要做嗎?②

醫(yī)生：你先去做個B超，看看發(fā)展到了什么程度后再說。③

醫(yī)生：噢，行，那你開個單子。④

在這個例子中，我們可以看出話輪①被話輪②的一個問題打斷，在話輪③中，醫(yī)生接受了這種打斷并作出了回應(yīng)，醫(yī)生的話輪分配受到限制，所以這是一個成功的打斷。

（語料2）：醫(yī)生和病人在討論脾部疾病

醫(yī)生：羅必舒可以多吃，你的這個脾腫大，如果過兩個月來查……(被打斷)①

病人：以前就腫大…②

醫(yī)生：…還是這么大，那就沒多大問題。③病人：我前年驗兵的時候就是脾腫大。④

在這段語料中，話輪②病人打斷醫(yī)生的話輪①，但話輪③中醫(yī)生繼續(xù)完成話輪①的內(nèi)容，話輪長短和話題并沒有受到病人打斷的干擾，所以這樣的話輪就是不成功的打斷。

在所收集的64段打斷中，成功的打斷有51例，不成功的有13例。在13則不成功打斷中12例為病人的打斷，而在51例成功的打斷中有45例為醫(yī)生打斷，病人成功的打斷僅有6例。從這些數(shù)據(jù)我們可以看到，在醫(yī)患會話中，醫(yī)生控制著整個會話的進程，這是由于醫(yī)生患者之間的權(quán)勢不平等造成的。.2 打斷原因

在從說話人打斷對方話輪的心理原因進行分析時，對格萊斯1975年提出的合作原則的理解有利于對打斷的分析。格萊斯認(rèn)為，在人們的會話過程中，雙方希望會話順利進行總是會遵循一定得原則，他把這套原則分為四個范疇，而每個范疇又可分為一條準(zhǔn)則和一些次準(zhǔn)則。

①Maxim of Quantity(量準(zhǔn)則)：提供交際所需的信息量不多也不少

Submaxim(次準(zhǔn)則)：所提供的話語應(yīng)包含交際所需的信息

②Maxim of Quality(質(zhì)準(zhǔn)則)：提供的信息應(yīng)該是自認(rèn)為真實的

Submaxim(次準(zhǔn)則)：不要說自知是虛假的話

Submaxim(次準(zhǔn)則)：不要說缺乏證據(jù)的話

③Maxim of Relation(關(guān)系準(zhǔn)則)：提供的信息應(yīng)是相關(guān)的

④Maxim ofManner(方式準(zhǔn)則)：提供信息的方式應(yīng)該是清楚明白的

Submaxim：避免晦澀

Submaxim：避免歧義

Submaxim：簡練(避免啰嗦)

Submaxim：井井有條［8］

從這套準(zhǔn)則可以看出，當(dāng)打斷在會話中發(fā)生時，對這些準(zhǔn)則的違反必然也一起發(fā)生，只不過違反準(zhǔn)則的不是打斷者，而是打斷者認(rèn)為的對方。根據(jù)本文的語料，從以下幾個方面分析打斷背后的心理原因。

3.2.1 反對型打斷。

當(dāng)聽話人對目前話輪的持有人所提供的信息持異議時會用言語手段打斷話輪從而表示自己反對的態(tài)度。在醫(yī)患會話中，當(dāng)醫(yī)生或患者不同意對方所說時，會強行中斷對方?jīng)]有結(jié)束的話輪。從收集的語料分析，大部分的反對型打斷都是醫(yī)生操作的。

（語料3）：

醫(yī)生：今天不能查了，明天查，先預(yù)約。①

病人：那個，我就是想先吃藥，你開好單子，我什么時候想來我……(被打斷)②

醫(yī)生：那你不能想來就來，我們是固定時間做的。③

（語料4）：

醫(yī)生：你這個藥得減量，現(xiàn)在一天一片，等……(被打斷)①

病人：這個，這個，那我怎么看上去上面寫的是一天兩片，是……(被打斷)②

醫(yī)生：嘖，你看它寫的?你別看它上面寫的。③病人：噢，噢，噢。④

醫(yī)生：各人的病情不同，吃得也就不一樣……⑤

通過這兩個例子可以看出，醫(yī)生和患者在打斷對方的話輪后，表達(dá)反對意見的方式有所差別。醫(yī)生的語氣強硬，比較多地使用否定詞，直截了當(dāng)?shù)乇砻髯约旱姆磳σ庖?，而病人雖然也打斷了醫(yī)生，但由于內(nèi)心的弱勢往往在表達(dá)自己的觀點時，語氣多為商榷或猶疑，也很少使用否定詞，更多是帶有緩和及疑問語氣的“這個、我想、我認(rèn)為”等標(biāo)記語。通過比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的反對性打斷直接顯示出了強勢地位。

3.2.2 轉(zhuǎn)移話題型打斷。

根據(jù)格萊斯的合作原則，轉(zhuǎn)移話題型打斷是指聽話人認(rèn)為對方給出的信息是不相關(guān)的、是沒有價值的，或不符合自己的利益時中斷對方的話語行為。通過對醫(yī)患會話中的打斷分析，可以很明顯地看出，此種打斷基本全是醫(yī)生對患者的打斷。如果是醫(yī)生在說一些和治療無關(guān)的話題時，患者的反應(yīng)一般是高興，認(rèn)為醫(yī)生愿意和自己多說話，關(guān)心自己的病痛，覺得醫(yī)生平易近人。但反過來，因為患者對疾病缺乏專業(yè)知識，所以在對醫(yī)生訴說病情時往往會盡可能詳細(xì)，甚至是一些在醫(yī)生看來和診療無關(guān)的話題，這時醫(yī)生往往會表現(xiàn)出焦躁的情緒，認(rèn)為患者是在浪費自己的寶貴時間，耽誤對其他患者的診療。所以，此時醫(yī)生一般會使用打斷引入新話題，得到自己需要的信息。例如：

（語料5）：

病人：我這還得觀察一星期，我家里就兩個人……(被打斷)①

醫(yī)生：好了，好了，我這還有兩個病人呢，我不和你多說了。②

(語料)6：

病人；家里窮，還有老母豬，快下小豬……(被打斷)①

醫(yī)生：那些問題是你自己的問題，我只管看病，你到底今天住不住?②

3.2.3 合作型打斷。

合作型打斷具體可以細(xì)分為打斷者同意對方的觀點，表示理解或支持的贊同型打斷；察覺到對方需要自己的言語支持的支持型打斷；以及對對方所提供信息認(rèn)為不明確時需要從對方話語中獲取進一步信息的澄清型打斷。醫(yī)生往往對患者作出的合作性的打斷是患者覺得自己的語言描述不清或知識缺乏，在心理上希望醫(yī)生能介入，而病人對醫(yī)生的合作性打斷大都是對醫(yī)生的話語表示贊同或需要更多信息。相對于反對型和轉(zhuǎn)移話題型打斷，合作型打斷在心理上并沒有對雙方造成壓迫感，反而有利于醫(yī)患雙方的溝通。例如：

（語料7）：贊同型打斷：

病人：上次拍的一個片子，說是膽囊息肉，是可以做參考?那還……(被打斷)①

醫(yī)生：哎，可以做參考，我還得再查查。②

（語料8）：支持型打斷：

醫(yī)生：做個胃鏡吧。①

病人：做胃鏡我怕，能做個鋇餐嗎?還是(停頓)……(被打斷)②

醫(yī)生：胃鏡是有點惡心，別的沒什么，鋇餐一樣的錢，我覺得還是做胃鏡。③

（語料9）：澄清型打斷：

醫(yī)生：怎么不好?①

病人：從這到這都麻，很涼……(被打斷)②醫(yī)生：麻還是疼?一直到腳面?③

4 對醫(yī)患溝通的啟示

通過以上對打斷的話語分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生通過反對型、轉(zhuǎn)換話題型打斷來獲取話輪機會，控制會話進程，這樣雖然可以提高診療效率，縮短診療時間，但不利于患者的病情陳述，不利于醫(yī)生對患者病情的整體把握，另外，這樣的打斷也給患者造成心理上的不適感，讓患者對醫(yī)生產(chǎn)生消極的負(fù)面情緒，認(rèn)為醫(yī)生缺少人情味，甚至對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，不積極配合治療，這對疾病的療效是極為不利的。相反，醫(yī)生的合作性打斷不光有利于提高診療效率，同時也可以顯示出醫(yī)生是在認(rèn)真傾聽病人對疾病的陳述，對患者有同情感。［9］由此可見，在醫(yī)患的門診互動中，醫(yī)生應(yīng)該盡量多地使用合作性打斷而減少反對型和轉(zhuǎn)移話題型打斷。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者知識水平、維權(quán)意識的提高，我國醫(yī)患關(guān)系互動方式正在發(fā)生深刻的變化，作為醫(yī)務(wù)工作者，須具備良好的人文素養(yǎng)，尊重病人的話語權(quán)，把與病人進行良好溝通作為醫(yī)務(wù)工作的一項重要內(nèi)容。所以，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧對建立良好的醫(yī)患關(guān)系是非常必要的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該樹立以人為本的溝通理念，尊重并理解患者，善于傾聽，常換位思考，處處為病人著想，隨時關(guān)注病人的情緒狀態(tài)以及溝通感受，避免壓抑病人的情緒。醫(yī)務(wù)人員工作之余，醫(yī)院應(yīng)該對他們進行溝通技巧方面的課程培訓(xùn)。目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)生教育中已經(jīng)開展與醫(yī)患溝通有關(guān)的課程，如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等，但這些課程在施教過程中大都注重理論教育。在醫(yī)院實習(xí)階段，溝通能力的培養(yǎng)和溝通技巧的培訓(xùn)還有待加強。臨床帶教老師和學(xué)生往往只注重臨床經(jīng)驗的傳授和學(xué)習(xí)，忽視醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)，或者即便學(xué)生有這樣的鍛煉實踐意識，但因為目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，帶教老師擔(dān)心學(xué)生言語有失會引起糾紛，所以一般不會讓實習(xí)生嘗試著去溝通。面對這樣的實際情況，筆者認(rèn)為在教學(xué)過程中，應(yīng)該盡量給實習(xí)生更多機會讓他們親臨溝通現(xiàn)場，學(xué)習(xí)溝通經(jīng)驗。

［1］ Levine，G.，Adelman，M.B.Beyond Language［M］. London：Regents/Prentice Hall，1993：87.

［2］ Fisher，S.，Groce，S.B.Accounting practices in medical interview［A］//Language in Society［C］. Cambridge：Cambridge University Press，1990：57-70.

［3］ Sacks，H.，Schegloff，E.，&Jefferson，G.A simple systematics for the organization of turn-taking for conversation［A］//Schenkein，J.(ed.)：Studies in the Organization of Conversational Interaction［C］.New York：Academic Press，1978：7-15.

［4］ Octigan，Mary and Sharon Niederman.“Male dominance in conversation”［J］.Frontiers，1979，4 (1)：50-54.

［5］ Bilmes，J.‘Being interrupted’［A］//Dell Hymes& Jane H.Hill.Language in Society［C］.Cambridge：Cambridge University Press，1997：123-133.

［6］ Fisher，S.，Stephen B.G.Accouting Practice in Medical Interviews’［A］//Barbara Johnstone. Language in Society［C］.London：Cambridge University Press，1990：136.

［7］ Beckman HB，F(xiàn)rankel RM.The effect of physician behaviour on the collection of data［C］.Annals of Internal Medicine，1984：101.

［8］ Mey，J.L.Pragmatics：An Introduction［M］.Oxford：Blackwell Publishers Inc，2001：321-335.

［9］ 陳海慶，李慧禎.言語行為視閾下醫(yī)患會話權(quán)勢不對等關(guān)系探析［J］.中國海洋大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2011，(4)：88-94.

〔修回日期2013-10-27〕

〔編 輯 李丹霞〕

Analysis on Interruption in Doctor-patient Conversations and its Enlightenment for Doctor-patient Communication

ZHU Li-ping
（Department of Basic Courses，Taizhou Vocational and Technical College，Taizhou 225300，China）

The author firstly reviewed the researches on sociolinguistics，conversational analysis，doctor-patient conversation analysis，topic conversionmechanism and interruption and so forth.Secondly，from the perspective of social linguistics，using themethod of discourse analysis，based on collected languagematerials，from the result of interrupting and interrupt reasons，the author analyzed the interruption in the doctor-patient conversations and how did it embody the control power of the doctors.Finally，this paper porposed that the doctor should have good medical humanities accomplishment，strengthen the exercise of doctor-patient communication skills，to establish a harmonious doctor-patient relationship.

Sociolinguistics；Discourse Analysis；Interruption；Doctor-patient Communication；Doctor-patient Relationship

R192

A

1001-8565（2014）01-0031-04

2013-06-25〕

* 江蘇省教育廳2013年度高校哲學(xué)社會科學(xué)基金指導(dǎo)項目階段成果，項目編號：2013SJD740033