孟藝婷，李 琳，吳燁青

（上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療事故處理辦公室，上海 200237）

關(guān)于2008～2011年某區(qū)醫(yī)療糾紛事件的倫理學(xué)分析*

孟藝婷，李 琳**，吳燁青

（上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療事故處理辦公室，上海 200237）

根據(jù)某區(qū)2008～2011年上報的醫(yī)療糾紛事件，對糾紛投訴事由的診療過程、服務(wù)態(tài)度及醫(yī)院管理等主要問題進(jìn)行了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分析。發(fā)現(xiàn)臨床診療過程的中很多醫(yī)療糾紛都是由于對患者知情同意權(quán)的淡化，醫(yī)患溝通的不暢以及醫(yī)院管理方面的失當(dāng)所造成的。認(rèn)為在臨床診療過程中應(yīng)做到：充分尊重患者的知情同意權(quán)；強化醫(yī)學(xué)服務(wù)的宗旨，并確立雙向的醫(yī)患關(guān)系，加強醫(yī)患溝通；圍繞醫(yī)療質(zhì)量和社會效益開展醫(yī)院行政管理活動，以保障功能和整體效能為內(nèi)容加強醫(yī)院后勤管理。

醫(yī)療糾紛；投訴事由；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；醫(yī)患關(guān)系

長期以來，在生物醫(yī)學(xué)模式影響下，醫(yī)學(xué)追求理性的選擇，忽視了倫理價值的審視，影響了醫(yī)患關(guān)系，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式不僅強調(diào)在臨床實踐中努力做到理性尺度和價值尺度的統(tǒng)一，同時在醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)方面須符合科學(xué)性、社會性、公益性和整體性的特點，以全方位地轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。本文對某區(qū)內(nèi)2008～2011年的醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行分析，以期為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提出對策。

1 資料統(tǒng)計

1.1 信息上報情況

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，［1］2008年1月1日 ～2011年12月31日共收到轄區(qū)內(nèi)27所醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療糾紛事件1184起，包括一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)，機構(gòu)類別有綜合醫(yī)院和胸科、五官科、腫瘤科等?？漆t(yī)院和精神衛(wèi)生中心、婦幼保健所、口腔病防治所等。

1.2 事件基本情況

1.2.1 涉及學(xué)科。

1184起醫(yī)療糾紛涉及學(xué)科25科次，包括外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、口腔科、醫(yī)學(xué)影像科、眼科、腫瘤科等，其中投訴涉及學(xué)科最多的是“外科”，“外科”中二級學(xué)科投訴比例最高的為“骨科”。

1.2.2 投訴事由。

1184起投訴共涉及投訴事由1455次，其中居首位的投訴事由是診療問題，占66.94%，具體事由比較見表1。

投訴診療問題事由共974次，其中治療問題事由共662次，診斷問題事由共166次，制度執(zhí)行問題事由共146次；投訴服務(wù)態(tài)度問題事由共142次，其中推諉患者事由共18次，語言不規(guī)范事由共20次，態(tài)度冷漠事由共71次，其他事由共33次；投訴診療費用問題事由共85次，其中醫(yī)保費用問題事由共8次，檢查費用過高事由共23次，藥品費用過高事由共13次，植入性器材費用過高事由共7次，收費與診療費用不相符事由共16次，其他事由共18次；投訴藥品與器材問題事由共77次，其中植入性器材問題事由共24次，藥品問題事由共53次；投訴醫(yī)院管理質(zhì)量問題事由共56次，其中入院困難事由共5次，治療流程不合理事由共5次，其他事由共23次，治療設(shè)備故障事由共3次，診療等待時間過長事由共20次；投訴其他問題事由共121次，其中跌倒問題事由共22次，自殺事由共4次，其他事由共92次，個人物品丟失事由共3次。

表1 2008～2011年某區(qū)醫(yī)療機構(gòu)上報醫(yī)療糾紛中患方投訴事由情況所在百分比

2 倫理學(xué)分析

2.1 臨床診療方面

2.1.1 手術(shù)方面。

臨床診療擔(dān)負(fù)著診治疾病、促進(jìn)健康的任務(wù)，直接體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的價值和功能，而在上述數(shù)據(jù)中可以看出診療問題正是醫(yī)療糾紛投訴的首位事由，并且在醫(yī)療糾紛投訴分布前列的學(xué)科中，關(guān)于手術(shù)方面的缺陷成為醫(yī)方缺陷的主要內(nèi)容。在臨床診療方面，手術(shù)治療的過程缺陷、告知缺陷、病史詢問不全面、檢查不全面等都被列為患者投訴的重點對象。手術(shù)治療是外科治療的主要手段，見效較快，但其本身存在對患者有一定損傷的前提，因此在選擇手術(shù)時，嚴(yán)格的倫理條件是臨床醫(yī)務(wù)工作者需要認(rèn)真考慮的。［1］

在手術(shù)的知情告知方面，制定知情同意書的初衷正是對患者人格和生命健康權(quán)的尊重，是對患者自主支配自己身體權(quán)利的保護(hù)。尊重和自主是其倫理底線，行善是其倫理基礎(chǔ)，這也是知情同意書的倫理意義。［2］在上述投訴案由中曾有一例醫(yī)方在患者已說明“雙子宮”病史的情況下，沒有在術(shù)前告知書上寫明如“術(shù)中探查為雙宮體該如何處理”的內(nèi)容，沒有結(jié)合患者病史行更為全面的檢查及綜合分析，考慮更為合理的治療方案（如腹腔鏡探查），導(dǎo)致剖腹探查術(shù)匆忙進(jìn)行，最終經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，定為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十一條：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。此案例中，若醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前向患者及家屬實事求是地介紹病情，介紹治療方案及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良后果，并在知情同意書上寫明相關(guān)內(nèi)容，則患者將會更好地理解病情處理方案，配合醫(yī)生進(jìn)行治療，從而避免糾紛的產(chǎn)生。

在手術(shù)的謹(jǐn)慎操作方面，投訴案由中有一例為某患者術(shù)前聲帶檢查無異常，醫(yī)院在雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)過程中未能遵循謹(jǐn)慎操作的注意原則，術(shù)后患者發(fā)生聲音嘶啞，電子喉鏡檢查提示左側(cè)聲帶固定（左聲帶麻痹），再次手術(shù)亦明確證實為左側(cè)喉返神經(jīng)損傷，該喉返神經(jīng)損傷后果與醫(yī)方手術(shù)操作失誤有直接的因果關(guān)系，經(jīng)鑒定被判為三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。在手術(shù)過程中任何一個細(xì)小環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致失敗，出現(xiàn)嚴(yán)重后果，醫(yī)務(wù)人員必須沉著果斷、一絲不茍、全神貫注、嚴(yán)格恪守操作規(guī)程，以精益求精為目標(biāo)，減少和避免手術(shù)對患者造成的次生傷害。2.1.2 用藥問題。

該問題占患方投訴事由的5.29%。根據(jù)使用藥物的倫理要求，用藥作為治療手段，只有與醫(yī)療目的相一致的用藥才是符合道德的，而諸如為了追求經(jīng)濟效益，開大處方、濫施手術(shù)等行為都違背了醫(yī)德原則，是滋生醫(yī)療糾紛的源頭之一。

2.1.3 醫(yī)學(xué)影像工作方面。

近年來隨著社會維權(quán)意識的增強，患者投訴醫(yī)學(xué)影像工作的內(nèi)容也隨之產(chǎn)生，對醫(yī)務(wù)人員而言醫(yī)學(xué)影像投訴內(nèi)容主要集中在受檢者防護(hù)不到位、攝片室堆放雜物、受檢時醫(yī)務(wù)人員的作風(fēng)等問題上。

2.2 服務(wù)態(tài)度方面

服務(wù)態(tài)度占患方投訴事由的9.8%，僅次于臨床診療問題，可見很多醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生與醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的好壞有著一定的關(guān)系。從某種意義上講，醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面是解決醫(yī)療糾紛最基本的方面，因為患者對于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度是否耐心、認(rèn)真、抱著深切的同情以及是否盡了最大努力去診治工作，具有很強敏銳性，而對醫(yī)務(wù)人員的主要看法正是建立在這種敏銳覺察出的結(jié)果上。正如詹·沃西克所言：“無爭議的醫(yī)學(xué)并不一定是理想的醫(yī)學(xué)，重要的是要充滿人性地對待病人?！保?］醫(yī)學(xué)活動實踐中的人文主義倫理素質(zhì)是現(xiàn)代社會所必須的，心理、社會因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中起的作用越來越大，由此醫(yī)學(xué)必然涉及人文科學(xué)方面，醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動實踐中具備一定人文主義的倫理素質(zhì)也是現(xiàn)代社會所必須的。同時，上述數(shù)據(jù)反映，患者投訴服務(wù)態(tài)度問題中將近一半是投訴醫(yī)務(wù)人員態(tài)度冷漠，可見醫(yī)務(wù)人員的表情、姿態(tài)無不牽動著病人的注意力，即使一個簡單的手勢在病人看來都有特殊的意義。

2.3 醫(yī)院管理方面

醫(yī)院管理得當(dāng)與否，也在一定程度上對醫(yī)患關(guān)系的良好與否起著很大的影響。醫(yī)院管理包括醫(yī)院行政管理和后勤管理兩方面，一般涉及入院困難、治療流程不合理、等待時間過長以及醫(yī)療設(shè)備故障、個人物品丟失等問題。在投訴診療事由中，制度執(zhí)行占15%。醫(yī)院工作是圍繞患者健康運行的，患者的診療過程是一個整體流程，醫(yī)院后勤管理擔(dān)負(fù)著保障服務(wù)、為臨床一線和社會公眾排憂解難的責(zé)任，因此這就需要醫(yī)院加強協(xié)調(diào)與管理，發(fā)揮醫(yī)院的整體性作用，將衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動落到實處，真正確保醫(yī)療安全，營造良好醫(yī)風(fēng)氛圍。

3 改進(jìn)建議

3.1 強化醫(yī)學(xué)服務(wù)的根本宗旨

強化醫(yī)學(xué)服務(wù)性的根本宗旨：①將最優(yōu)化原則貫穿于整個臨床診療過程。要以嚴(yán)謹(jǐn)全面為宗旨，充分做好診療準(zhǔn)備工作，認(rèn)真詢問患者病史，進(jìn)行體格檢查，觀察病情變化，決定對患者實施手術(shù)治療后全面分析手術(shù)的有利條件和不利因素，并設(shè)計安全可靠的手術(shù)方案。若診療過程中患者發(fā)生病情變化或發(fā)現(xiàn)診斷與之前不一致需要改變計劃時，要遵照有利于患者的原則，選擇新的診療方案，同時向病人或家屬告知病情變化及新的方案，取得患者或家屬的同意并簽署意見后才可以根據(jù)新的方案實施。當(dāng)患者手術(shù)后出現(xiàn)生命體征變化時，須及時發(fā)現(xiàn)、妥善處理，對于患者診療后出現(xiàn)的疼痛、煩躁和不安的情緒，及時采取有效措施和撫慰，因為加強對患者的觀察和治療也是保證診療成功、患者痊愈的重要條件。②確立雙向作用的醫(yī)患關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)患關(guān)系是雙向型的，要求醫(yī)患雙方互相尊重、互相影響，醫(yī)務(wù)人員須盡心盡力幫助患者戰(zhàn)勝疾病，而患者也要樹立信心參與整個醫(yī)療過程，與醫(yī)務(wù)人員一起努力合作，這種雙向作用的醫(yī)患關(guān)系才能真正有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高；有利于加強醫(yī)患之間語言與非語言的溝通，同時也有利于加強溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系。

3.2 加強醫(yī)院的行政管理

加強醫(yī)院的行政管理首先得從醫(yī)療質(zhì)量和社會效益著手。而醫(yī)療質(zhì)量從狹義上講，主要指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，從廣義上講，還應(yīng)注重患者的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，［4］重視醫(yī)療質(zhì)量正是要求醫(yī)務(wù)人員和管理者圍繞上述目標(biāo)進(jìn)行高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。同時新醫(yī)改政策一再強調(diào)醫(yī)療事業(yè)的公益性，而醫(yī)院的公益性正是建立在滿足廣大人民群眾社會公共利益的基礎(chǔ)之上的。因此應(yīng)當(dāng)在堅持社會效益的原則下加強醫(yī)院的行政管理，通過優(yōu)化管理，挖掘潛力，健全完善規(guī)章制度，充分發(fā)揮醫(yī)院后勤支持醫(yī)院整體系統(tǒng)的功能，使有限的資源發(fā)揮更大作用，妥善處理好社會、集體、患者和醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系。

［1］ 劉春玲，鄧應(yīng)梅，王文美.圍手術(shù)期病歷書寫中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)特點［J］.中國病案，2009，10 (12)：73-74.

［2］ 魏林玲，楊永峰.試論手術(shù)同意書的法律和倫理意義［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(5)：137 -138.

［3］ 秦敬民，王東杰.醫(yī)學(xué)倫理道德學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：81.

［4］ 王洋.重大醫(yī)療糾紛早期行政干預(yù)探討［J］.中國公共衛(wèi)生管理，2011，(2)：121-123.

Ethical Analysis of the M edical Conflicts in a District in 2008-2011

MENC Yi-ting，LILin，WU Ye-qing
（Health Supervision Institute of Xuhui District Health Bureau in Shanghai，Shanghai200237，China）

According to the medical conflict information of a district，by analyzing the main problems of the complaint，such as the clinical diagnosis and treatment，themedical attitude and hospitalmanagement in the field ofmedical ethics，it's proposed that firstly do surgeon preparation carefully，respect the patients'right of informed consent and obey the practice procedure strictly in the clinical diagnosis and treatment，make certain the purpose of themedication，reduce the harmful aftereffects as far as possible and analyze the difference of the single patient，focus on protecting the patient privacy；strengthen the idea ofmedical service，establish the bidirectional doctor-patient relationship，promote the doctor-patient communication；develop the hospital administrativemanagement on the content ofmedical quality and social efficiency，and improve hospital logisticsmanagement surroundingwith the function of security and overall effectiveness.

Medical Conflict；Complaint Issues；Medical Ethics；Doctor-patient Relationship

R-052

A

1001-8565（2014）01-0096-03

2013-11-25〕

2014-01-09

〔編 輯 吉鵬程〕

上海市徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)科研項目（SHXH201220）

**通訊作者