王福平，古利明

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 玉溪 653100）

尊嚴(yán)死教育在ICU臨終患者療護(hù)中的應(yīng)用

王福平，古利明*

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 玉溪 653100）

目的 探討尊嚴(yán)死教育在ICU臨終患者中應(yīng)用的效果。方法 比較尊嚴(yán)死教育實(shí)施前后患者臨終前治療的選擇，心肺復(fù)蘇實(shí)施次數(shù)以及患者家屬的滿意度；并比較臨終關(guān)懷治療組和積極治療組兩組患者的死亡質(zhì)量、臨終前治療的時(shí)間、治療費(fèi)用的差異。結(jié)果對(duì)臨終患者家屬進(jìn)行尊嚴(yán)死教育后，臨終前選擇積極治療患者比例較前明顯下降(P＜0.01)，選擇臨終關(guān)懷治療的患者比例明顯升高(P＜0.01)，臨終患者平均心肺復(fù)蘇次數(shù)減少(P＜0.01)，患者家屬滿意率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.17)；和臨終前積極治療患者相比，選擇臨終治療的患者臨終前治療時(shí)間縮短(P＜0.01)，治療費(fèi)用降低(P＜0.01)，死亡質(zhì)量較高(P=0.01)。結(jié)論在ICU臨終患者的家屬中開展尊嚴(yán)死教育能夠讓更多臨終患者的家屬選擇臨終關(guān)懷治療，實(shí)現(xiàn)患者尊嚴(yán)死，減少無效治療。

臨終患者；ICU；臨終關(guān)懷教育；臨終關(guān)懷治療；尊嚴(yán)死；生前預(yù)囑

隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的先進(jìn)生命支持設(shè)備和技術(shù)應(yīng)用于危重病人身上，挽救了很多患者的生命，但同時(shí)在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，這些技術(shù)和手段也被過度的應(yīng)用在了延長(zhǎng)臨終患者的生命上，給患者增加了很多痛苦，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，占用了ICU醫(yī)療資源，增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。陳子平認(rèn)為，尊嚴(yán)死是指對(duì)于沒有回復(fù)希望的末期病患，終止無益的延命醫(yī)療，使其具有人性的尊嚴(yán)，以自然狀態(tài)迎接死亡的措施。［1］國(guó)外很多人通過生前遺囑或者預(yù)立醫(yī)療代理人的方式讓患者尊嚴(yán)死得到實(shí)現(xiàn)。但在國(guó)內(nèi)受到傳統(tǒng)觀念的影響，很少有人在神志清楚的情況下立下生前預(yù)囑或者表述自己在臨終前治療的意愿，而在病情危重的時(shí)候，大多數(shù)患者又無法準(zhǔn)確表達(dá)自己的意愿。導(dǎo)致很多ICU患者臨終前接受何種治療需要患者近親屬?zèng)Q定。而國(guó)內(nèi)大多數(shù)患者家屬?zèng)]有尊嚴(yán)死的理念，出于情感、輿論等方面的考慮，往往會(huì)選擇積極的治療方案。筆者所在科室自2012年6月～2013年6月通過發(fā)放尊嚴(yán)死方面的資料、開展尊嚴(yán)死咨詢等方式對(duì)ICU臨終患者家屬進(jìn)行尊嚴(yán)死教育，評(píng)估尊嚴(yán)死教育對(duì)ICU患者臨終前治療、死亡質(zhì)量以及ICU家屬滿意率等方面的影響，探討尊嚴(yán)死在中國(guó)的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對(duì)象為2012年6月～2013年6月因各種原因收住該科的重癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過積極治療效果差，病情持續(xù)惡化的患者；應(yīng)用APACHEII評(píng)分預(yù)計(jì)死亡率80%以上，經(jīng)過積極治療病情無好轉(zhuǎn)的患者；慢性疾病終末期的患者；經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診，判定患者預(yù)后不良；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清楚，能夠完全自主或者部分自主表達(dá)。

1.2 研究方法

對(duì)達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，由患者的主治醫(yī)師召集患者的主要家屬，在單獨(dú)的ICU談話間與患者家屬充分溝通，明確告知患者預(yù)后，告知患者下一步的治療的可選方式，一是積極治療到最后，采用所有必要的生命支持手段和技術(shù)；二是放棄積極治療，僅繼續(xù)給予患者舒適的臨終關(guān)懷治療，轉(zhuǎn)入家屬可以陪伴患者的臨終關(guān)懷病房；三是放棄治療，建議出院。并充分告知三種選擇下患者的可能預(yù)后、患者的舒適程度、治療費(fèi)用等方面的問題。并介紹有關(guān)臨終關(guān)懷治療及尊嚴(yán)死方面的知識(shí)。將以上告知內(nèi)容做成表格式的知情同意書，連同臨終關(guān)懷治療及尊嚴(yán)死宣傳資料發(fā)放給患者家屬，由患者家屬充分討論后作出選擇，患者主治醫(yī)師隨時(shí)提供咨詢服務(wù)，解答患者家屬的疑問。本試驗(yàn)方案獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的書面批準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)收集

統(tǒng)計(jì)所有入選患者臨終前治療的選擇，預(yù)后，臨終前治療的時(shí)間，治療費(fèi)用，心肺復(fù)蘇實(shí)施次數(shù)，并由管床護(hù)士填寫患者死亡質(zhì)量評(píng)估表（包括患者疼痛控制情況、呼吸舒適情況、家屬陪伴情況、死亡過程痛苦情況以及患者遺容情況五項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，總分25分，評(píng)分越高，患者死亡質(zhì)量越高），［2］患者死亡一周后電話調(diào)查患者家屬對(duì)ICU的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±S表示集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)，組間比較應(yīng)用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行尊嚴(yán)死教育后一年該科共收治患者882人次，其中173人預(yù)后差，最終死亡或者自動(dòng)出院；上一年同期該科共收治患者793人次，其中162人預(yù)后差，最終死亡或者自動(dòng)出院。實(shí)施尊嚴(yán)死教育后，臨終患者選擇積極治療的比例由43.8%下降到了18.5%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；選擇臨終關(guān)懷治療人數(shù)比例由22.8%上升到了55.5%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；選擇放棄治療出院患者比例相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P= 0.81）；臨終患者平均實(shí)施心肺復(fù)蘇次數(shù)由（0.8± 1.1）次下降到（0.3±0.8）次，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；臨終患者家屬滿意度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（93.2% Vs.96.5%，P=0.17）。見表1。

表1 尊嚴(yán)死教育前后結(jié)果比較

對(duì)比臨終治療組和積極治療組，臨終治療組死亡質(zhì)量評(píng)分更高，死亡質(zhì)量更高，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.01），臨終治療組患者臨終前治療時(shí)間較積極治療組短，治療費(fèi)用較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（兩者P值均＜0.01）。見表2。

表2 積極治療組和臨終關(guān)懷治療組比較

3 討論

隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的患者接受ICU治療及護(hù)理，作為危重病人的集中地，ICU的死亡率較高，美國(guó)的調(diào)查顯示，1999年有54萬患者在ICU臨終，占總死亡人數(shù)的1/4。［3］周明浩調(diào)查復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院2011年患者死亡情況后發(fā)現(xiàn)ICU死亡患者占全院患者死亡人數(shù)的35.2%。［4］在患者生命終末期，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)療條件無法逆轉(zhuǎn)患者基礎(chǔ)疾患的迅速進(jìn)展時(shí)，雖然通過生命支持技術(shù)可以維持患者的意識(shí)狀態(tài)，但當(dāng)治療前對(duì)預(yù)后的判斷或治療后證實(shí)患者無法脫離生命支持或監(jiān)護(hù)狀態(tài)時(shí)，過度的生命支持技術(shù)應(yīng)被視為無效治療。［5］如何讓臨終患者舒適、平衡的度過生命的最后階段，減少無效醫(yī)療，是ICU醫(yī)護(hù)人員要面對(duì)的問題。法國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明通過對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨終關(guān)懷教育，實(shí)現(xiàn)臨終關(guān)懷和重癥監(jiān)護(hù)治療整合能夠減少臨終患者過度治療、提高患者家屬滿意率。［6］通過臨終關(guān)懷教育整合重癥監(jiān)護(hù)治療及臨終關(guān)懷，對(duì)臨終患者家屬進(jìn)行尊嚴(yán)死教育，使得臨終前選擇積極治療患者比例較前明顯下降，選擇臨終關(guān)懷治療的患者比例明顯升高。與臨終前積極治療患者相比，選擇臨終治療的患者臨終前治療時(shí)間縮短，治療費(fèi)用降低，無效治療減少，死亡質(zhì)量較高。

在醫(yī)患糾紛頻繁發(fā)生的當(dāng)下，做好尊嚴(yán)死教育關(guān)鍵在于醫(yī)患之間良好的溝通。因?yàn)榛颊邿o法參與，而議題又關(guān)乎患者生命，在ICU進(jìn)行尊嚴(yán)死教育與放棄治療的溝通存在很大的挑戰(zhàn)，可能會(huì)產(chǎn)生沖突。［7］由患者家屬及患者主治醫(yī)師共同參與的家庭會(huì)議可以讓患者家屬更充分的理解患者的病情及預(yù)后，得到和醫(yī)師共同探討進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而容易達(dá)成共識(shí)，減少?zèng)_突的發(fā)生。［8］與在患者病情發(fā)生變化后再進(jìn)行談話相比，提前進(jìn)行積極的醫(yī)患溝通能夠縮短ICU停留時(shí)間，患者家屬能更理智的接受醫(yī)師的治療建議以及提高患者家屬對(duì)ICU的滿意度。［9］因此醫(yī)者應(yīng)該通過廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)盡早預(yù)判到患者的預(yù)后，提前安排由患者主要家屬及主治醫(yī)師共同參與的醫(yī)患溝通會(huì)議。會(huì)議盡量安排在不受干擾的房間進(jìn)行。主治醫(yī)師要詳細(xì)告知患者病情及預(yù)后，提出可供患者家屬選擇的下一步治療，即積極治療、臨終關(guān)懷治療及放棄治療，并對(duì)三種治療方案各自的優(yōu)缺點(diǎn)作詳細(xì)解釋，并提出醫(yī)生的專業(yè)建議。確保患者家屬已經(jīng)明白理解，并留出時(shí)間讓患者家屬提問及傾訴。研究表明增加談話時(shí)間，讓患者家屬有更多傾訴的機(jī)會(huì)可增加患者家屬對(duì)醫(yī)師的滿意率。［10］另外醫(yī)生要充分尊重患者家屬的選擇，不可將醫(yī)生的意見強(qiáng)加于患者家屬，這樣將很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

對(duì)于選擇臨終關(guān)懷治療的患者，ICU應(yīng)安排獨(dú)立且配置與ICU病房基本相同的臨終關(guān)懷病房。臨終關(guān)懷病房能最大限度地滿足臨終患者及家屬親情的需要，讓臨終患者在親人的陪伴下平靜地走完人生最后一程；同時(shí)也便于按照國(guó)人的習(xí)俗或民族風(fēng)俗對(duì)逝者進(jìn)行料理，既可以達(dá)到患者家屬的滿意，也可以有效地維持ICU醫(yī)療秩序。［11］撤去呼吸機(jī)經(jīng)常是停用生命支持治療的最后一步，應(yīng)預(yù)見性地給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物避免患者出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、躁動(dòng)等情況，讓臨終患者能夠舒適地離世，也可減少患者家屬的內(nèi)疚、痛苦等負(fù)面情緒。為了規(guī)范臨終前的呼吸機(jī)撤離，von Gunten C等制定了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的臨終前呼吸機(jī)撤離流程，［12］值得我們借鑒。

盡管已經(jīng)明確了解患者病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，但很多患者家屬在做決定時(shí)仍很痛苦，因?yàn)樗麄儾恢浪麄兊臎Q定是否是患者本人所期望的。生前預(yù)囑是指人們事先，也就是在健康或意識(shí)清楚時(shí)簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件。當(dāng)患者不能自主表達(dá)治療愿望時(shí)，生前預(yù)囑可以幫助患者家屬做出符合患者本人意愿的選擇，同時(shí)減少患者家屬的內(nèi)疚和痛苦。大力推廣生前預(yù)囑也將更有利于尊嚴(yán)死的實(shí)現(xiàn)，并減少患者家屬做決定時(shí)的痛苦情緒。

［1］ 陳子平.安樂死與尊嚴(yán)死在刑法上的效應(yīng)［J］.最新法律文件解讀，2007，(6)：94.

［2］ Patrick D L，Engelberg R A，Curtis JR.Evaluating the quality of dying and death［J］.Journal of pain and symptom management，2001，22(3)：717 -726.

［3］ Angus D C，Barnato A E，Linde-Zwirble W T，et al.Use of intensive care at the end of life in the U-nited States：An epidemiologic study［J］.Critical caremedicine，2004，32(3)：638-643.

［4］ 周明浩，孫財(cái)英，徐春芳.ICU開展臨終關(guān)懷的可行性探討［J］.健康大視野，2012，20(9)：507.

［5］ 伍燕兵，王辰.無效治療——醫(yī)者的困擾［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2000，(12)：2.

［6］ Lautrette A，Darmon M，Megarbane B，et al.A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU［J］.New England Journal of Medicine，2007，356(5)：469-478.

［7］ Shanawani H，Wenrich M D，Tonelli M R，et al. Meeting Physicians’Responsibilities in Providing End-of-Life Care［J］.CHEST Journal，2008，133(3)：775-786.

［8］ Carlet J，Thijs L G，Antonelli M，et al.Challenges in end-of-life care in the ICU［J］.Intensive caremedicine，2004，30(5)：770-784.

［9］ Lilly C M，Sonna L A，Haley K J，et al.Intensive communication：four-year follow-up from a clinical practice study［J］.Critical care medicine，2003，31(5)：S394-S399.

［10］ McDonagh JR，Elliott T B，Engelberg R A，et al. Family satisfaction with family conferences about end-of-life care in the intensive care unit：Increased proportion of family speech is associated with increased satisfaction［J］.Critical caremedicine，2004，32(7)：1484-1488.

［11］ 王育珊.對(duì)我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)的人文思考［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29(9)：853-855.

［12］ von Gunten C，Weissman D E.Ventilator Withdrawal Protocol［J］.Journal of palliative medicine，2003，6(5)：773-774.

〔修回日期2013-11-10〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Im plementation of Death w ith Dignity Education in ICU Term inal Stage Patients

WANC Fu-ping，CU Li-ming
（Department of Critical Care Medicine，the Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yuxi653100，China）

Objective：To determine the effects of implementation of death with dignity education in ICU terminal stage patients.Methods：The rate of choosing palliative care and continuing intensive care，cardiopulmonary resuscitation（CPR）times and satisfaction of familymembers were compared between before and after implementation of death with dignity education；The therapeutic time and cost，the quality of death were compared between two groups of patients.Results：After implementation the education in the family members，more of them chose palliative care（55.5%vs 22.8%，P＜0.01），the terminal stage patients received less CPR（P＜0.01）.To compare with the patientswho chose continuing intensive care，the the patientswho chose palliative care had higher quality of death（P=0.01），shorted the time of treating in the ICU before death（P＜0.01），cost less（P＜0.01）.Conclusion：Implementation of death with dignity education in the ICU makesmore family members chose palliative care to treat their dying patients，and improved the quality and dignity of death in ICU.

Terminal Stage Patients；ICU；Hospice Care Education；Hospice Care Treatment；Death with Dignity；Living Will

R48

A

1001-8565（2014）01-0118-03

2013-09-23〕

* 通訊作者