董 屹，呂兆豐，王曉燕，彭迎春，楊 佳，劉 揚，劉 一，馬 曉，周慧姊

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069）

·農(nóng)村衛(wèi)生倫理·

村落人際關(guān)系與“差序格局”中的醫(yī)患信任
——基于北京市H區(qū)的實地研究*

董 屹，呂兆豐**，王曉燕，彭迎春，楊 佳，劉 揚，劉 一，馬 曉，周慧姊

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069）

村落的特殊人際關(guān)系與“差序格局”對村一級醫(yī)患信任關(guān)系有著重要且深遠(yuǎn)的影響。宗親莊親和溫情互暖關(guān)系使鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民之間“血濃于水”的情感紐帶更加牢固；“差序格局”使鄉(xiāng)村醫(yī)生在得到村民信任的同時，也因得到村干部的認(rèn)可而在繼續(xù)留任。兩者的共同作用使村級醫(yī)患信任關(guān)系更多地體現(xiàn)出非技術(shù)層面的信任和技術(shù)層面的質(zhì)疑。深入了解村落人際關(guān)系與“差序格局”的內(nèi)涵，對如何使衛(wèi)生政策更好地適應(yīng)鄉(xiāng)土社會環(huán)境尤為重要。

村落人際關(guān)系；差序格局；醫(yī)患信任；宗親莊親

為了深入了解村落人際關(guān)系與“差序格局”中的醫(yī)患信任情況，首都醫(yī)科大學(xué)運用理論與實證相結(jié)合的方法分析我國經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時期信任危機(jī)下的農(nóng)村醫(yī)患信任關(guān)系，為構(gòu)建和諧的鄉(xiāng)村兩級醫(yī)患關(guān)系提供可行的對策建議。課題組于2013年7～9月，分別在北京市H區(qū)B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鄉(xiāng)所轄的12座村落，采取目的性和開放性的抽樣方法，按醫(yī)患雙方1∶1的比例抽取訪談對象。其中第一次深入訪談對象中“醫(yī)方”涉及衛(wèi)生院管理者、衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生各12人；“患方”包括村一級患者和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級患者各24人；第二次深入訪談，在與之前訪談對象建立信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，采用關(guān)系性抽樣的方法按照醫(yī)患雙方1∶1的比例，選取村干部、衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級患者和村一級患者各4人作為訪談對象。

1 村落中醫(yī)與患“血濃于水”的人際關(guān)系

人際關(guān)系是人與人之間在社會生活中結(jié)成的交往關(guān)系。在中國，“關(guān)系”是理解中國社會的核心概念之一。金耀基認(rèn)為“關(guān)系、人情、面子是理解中國社會結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵性的社會文化概念。”［1］常文軍認(rèn)為，中國人的人際關(guān)系有四個重要內(nèi)涵。①按組成的紐帶分為血緣、地緣、業(yè)緣；②按性質(zhì)分為對抗性與非對抗性；③按內(nèi)容分為經(jīng)濟(jì)、政治、法律、道德等人際關(guān)系；④按社會生活的領(lǐng)域，分為家庭生活、職業(yè)生活與社會公共生活的人際關(guān)系。［2］照此觀點，村落中的醫(yī)患關(guān)系亦處于復(fù)雜的人際關(guān)系之中。作為鄉(xiāng)村醫(yī)生，其不僅要在村落中行醫(yī)治病，履行職業(yè)義務(wù)和道德義務(wù)；同時，作為村民，其與其他村民共同生活在血緣、地緣結(jié)成的藤蔓網(wǎng)之中；共同生活在同一地域之中，并承擔(dān)家庭婚姻責(zé)任和村落公共秩序的責(zé)任。也就是說，醫(yī)患之間的人際關(guān)系在村落中是多種關(guān)系的相互交織。課題組在觀察中發(fā)現(xiàn)，相對封閉的村落中，很多村民特別是年齡比較大的村民（也包括鄉(xiāng)村醫(yī)生）很少外出。由于人們安土重遷，村落在形成時一般由一個或幾個大姓組成，在歲月的更替中，不同姓氏之間又彼此結(jié)成姻親關(guān)系，所以，生活在村落中間的醫(yī)與患享受著人際交往的濃濃的親情。

1.1 醫(yī)患關(guān)系中的宗親莊親關(guān)系

村落中，鄉(xiāng)村醫(yī)生與患者在共同勞作生活的環(huán)境中，彼此之間除了醫(yī)患關(guān)系之外，還有或是同宗兄弟、同族叔侄；抑或本家媳婦、莊親姊妹（見表1）。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民人際信任度總體排序情況

課題組9月份在第二次深入訪談時，在12種人際信任關(guān)系選擇上（如表1所示），“宗親”和“莊親”在4名鄉(xiāng)村醫(yī)生和8名村民的人際信任度排序分列第3位（34分）和第6位（9分）。同時，C鄉(xiāng)一名村書記也表示：“村里的人大部分都是莊親，有的不一定有血緣關(guān)系?！边@表明宗親和莊親在村落人際關(guān)系中占有重要地位，是聯(lián)結(jié)鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民之間關(guān)系的重要紐帶。

1.2 醫(yī)患之間的溫情互暖關(guān)系

正因為醫(yī)患關(guān)系中間還有著因血緣地緣而產(chǎn)生的宗族或莊親關(guān)系。如此，使他們在地域邊界清晰的村落中除了在診療活動中產(chǎn)生“健康守門人”的人道往來關(guān)系外，還在其他方面存在溫情互暖關(guān)系。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民年支出與年隨禮金額

課題組在訪談中發(fā)現(xiàn)，出份子、隨禮是一個鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民每年必不可少的支出。表2所示為第一次深入訪談中受訪的12名鄉(xiāng)村醫(yī)生和24位村民的年支出金額和年隨禮金額，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生的年隨禮金額占年支出金額比重的24%，村民年隨禮金額占年支出金額的25%，這在鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民的年支出中占據(jù)著四分之一的比重。在這里，我們要區(qū)分兩個概念，即隨禮和送禮，隨禮是基于彼此的親情相互的往來，它是雙方的、自覺的，更多的內(nèi)涵是情感而不是工具；送禮是單方的，是一方為了達(dá)到某種目的而作出的行為?？梢哉f，在村落中的“出份子”和隨禮與城市中的醫(yī)院患者給醫(yī)生送禮有本質(zhì)的不同。

2 村落醫(yī)患雙方置身于“波紋外推”的差序格局之中

20世紀(jì)40年代，基于中國傳統(tǒng)社會人際關(guān)系的特點，費孝通提出了“差序格局”的人際關(guān)系結(jié)構(gòu)的觀點。他認(rèn)為中國農(nóng)村的社會結(jié)構(gòu)是一種以“差序格局”為基本格局的社會，以血緣親緣為核心，推己及人，就“好像把一塊石頭丟在水面上所產(chǎn)生的一圈圈推出去的波紋。每個人都是他社會影響所推出去的圈子的中心?！保?］“差序格局”，這一根植于村落中“隱蔽的秩序”，對于醫(yī)患信任關(guān)系形成有著深刻且長遠(yuǎn)的影響。

2.1 “差序格局”中的由親而信

課題組在C鄉(xiāng)調(diào)研中，當(dāng)與村中某一村民談及與鄉(xiāng)村醫(yī)生的輩分關(guān)系時，這名村民告訴我們：“他是我沒有出五服的兄弟?！焙髞砦覀兊弥?，鄉(xiāng)村醫(yī)生是這名村民同輩的堂兄弟，兩人關(guān)系不僅沒出“五服”，且關(guān)系親密。而且，通過第一次實地觀察，課題組發(fā)現(xiàn)24名村民中有11人（45.83%）表示信任本村的鄉(xiāng)村醫(yī)生，有7人（29.17%）表示比較信任（一般或還行）。而且，這24名村民中有8人（33.33%）和鄉(xiāng)村醫(yī)生有親戚關(guān)系。鄭也夫認(rèn)為：“血緣群體中有著天然的信任紐帶，無需人為的強(qiáng)調(diào)和制造?！保?］這便解釋了村中那些與鄉(xiāng)村醫(yī)生有血緣關(guān)系且不出“五服”的村民信任鄉(xiāng)村醫(yī)生的原因。而另外那些村民雖與鄉(xiāng)村醫(yī)生并無血緣關(guān)系，但“在穩(wěn)定的社會中，地緣不過是血緣的投影，是不分離的”。［3］正是農(nóng)村土地的不可遷移性，使長久穩(wěn)定地生活在這里且并無血緣關(guān)系的人們彼此共有一種足以反映地緣紐帶的親密關(guān)系。2.2 “差序格局”中的由信而任

在與村干部的訪談中，當(dāng)問及現(xiàn)今鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘任方式時，有半數(shù)認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生的人選應(yīng)由原來的“赤腳醫(yī)生”（如今的鄉(xiāng)村醫(yī)生）繼續(xù)擔(dān)任。這與村干部對鄉(xiāng)村醫(yī)生的“由信而任”緊密相連。通過第一次深入訪談，課題組了解到 12名村干部中有 10人（83.33%）為村中大姓，另有2人（16.67%）的愛人為村中大姓；12名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有7人（58.33%）為村中大姓，另有3人（25%）的愛人為村中大姓。由此不難看出，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村干部大多均是同宗同族。這種血緣聯(lián)系，使他們彼此間有著天生的信任紐帶。更重要的是，雖然本次觀察的12名鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年齡已經(jīng)達(dá)到61歲，最大年齡達(dá)到71歲，但他們?nèi)該?dān)任村中健康守門人的角色。村干部在聘任自己同宗同族的兄弟姊妹擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生的同時，也會出于憐憫老弱的角度讓那些年老體衰的村民繼續(xù)為村民服務(wù)。在第二次深入訪談中，有村民就表示：“村醫(yī)是殘疾人，村干部讓他當(dāng)村醫(yī)是照顧他，給他找條活路。”由此可見，“差序格局”有足夠的力量影響村中鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘任人選。

3 村落人際關(guān)系和差序格局對醫(yī)患信任的影響

醫(yī)患信任是在醫(yī)與患的交往中形成并建立起來的，村落中的人際交往和差序格局對醫(yī)患關(guān)系及其信任產(chǎn)生著影響，表現(xiàn)為非技術(shù)層面的信任和技術(shù)層面的質(zhì)疑。

3.1 非技術(shù)層面的醫(yī)患信任現(xiàn)狀

在村落生活的醫(yī)與患，由于同根同源，有著共同的生活環(huán)境和成長環(huán)境，他們自幼便相熟相知。這也是醫(yī)與患之間建立非技術(shù)層面信任的重要基礎(chǔ)。在觀察中，鄉(xiāng)村醫(yī)生基本不穿白大褂，衣著與普通村民并無二致；為村民診療服務(wù)時也操著與村民一樣的口語方言；同時，鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療場所有時在衛(wèi)生室，有時在自己家中或者上門到患者的家中，這種“生活空間”和“診療空間”沒有嚴(yán)格界限的寬松環(huán)境讓村民即患者容易產(chǎn)生安全感，進(jìn)而使信任更容易建立起來。通過實地觀察和深入訪談，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民之間非技術(shù)層面的信任主要表現(xiàn)在如下兩個方面。

3.1.1 看病賒賬打折。

通過第一次深入訪談，課題組了解到在訪談的12名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有6人（50%）在給村民看病時可以賒賬；受訪的24名村民中，有18人（75%）表示在村衛(wèi)生室可以賒賬，無論看病還是購藥，這與城市醫(yī)院中對“先搶救還是先交錢”的爭論大相徑庭。

3.1.2 村民對本村鄉(xiāng)村醫(yī)生是否具有執(zhí)業(yè)證書和資質(zhì)并不完全關(guān)心。

在24名村民中，有18人（75%）表示對鄉(xiāng)村醫(yī)生是否具有執(zhí)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)并不關(guān)心，認(rèn)為只要能給自己看好病才是最重要的；12名鄉(xiāng)村醫(yī)生中也有7人（58.33%）認(rèn)為是否具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)并不影響村民對他們的信任。在觀察中，Q鎮(zhèn)的1名村干部就表示大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生都是在赤腳醫(yī)生時期半路開始學(xué)習(xí)的，村民們都知道；不過要是外來的人就會關(guān)心了。這表明，對于外村中不熟悉的人，哪怕其具備過人的醫(yī)療技術(shù)水平，村民還是以“相識相熟、知根知底”作為能否給予信任的準(zhǔn)繩。

3.2 技術(shù)層面的醫(yī)患信任現(xiàn)狀

雖然村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的非技術(shù)層面有很高的信任度，但是提及技術(shù)層面的信任則表現(xiàn)出質(zhì)疑與不信任。在第一次深入訪談中，當(dāng)談及村衛(wèi)生室的優(yōu)勢時，受訪的24名村民中有16人（66.67%）認(rèn)為距離近是村衛(wèi)生室的最大優(yōu)勢，而認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平好的村民只有4人（16.67%）；受訪的12名村干部中也有6人（50%）認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生今后應(yīng)該重點提高技術(shù)水平；在第二次深入訪談中，受訪的8名村民均對鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度表示認(rèn)可，但當(dāng)談及鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平時，有2人（25%）反映只是去村衛(wèi)生室拿藥，鄉(xiāng)村醫(yī)生幾乎看不了??；也有村民反映說對鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平不信任，完全是出自情感信任。由此可見，村干部和村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平并不完全信任，并心存質(zhì)疑。

綜上所述，村落人際關(guān)系和“差序格局”對醫(yī)患信任關(guān)系建立的影響值得衛(wèi)生政策制定者思考。醫(yī)患信任中最重要的技術(shù)層面信任現(xiàn)狀堪憂，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民之間的“診療關(guān)系”被情感關(guān)系逐漸淡化，村落中“血濃于水”的人際關(guān)系與“差序格局”使鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的短板被鄉(xiāng)土社會中的情感所掩藏。然而，醫(yī)患之間情感信任的背后，不僅是農(nóng)村居民對健康守門人技術(shù)水平的信任缺失，亦是村民健康得不到有效保障的鐵證事實。

［1］ 金耀基.中國社會與文化［M］.英國：牛津大學(xué)出版社，1992：64.

［2］ 楊中芳，劉萃俠，楊宜音，等.中國人的人際關(guān)系、情感與信任——一個人際交往的觀點［M］.香港：遠(yuǎn)流(香港)出版公司，2001：29.

［3］ 費孝通.鄉(xiāng)土中國［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2012：41-42，116.

［4］ 鄭也夫.信任論［M］.北京：中國廣播電視出版社，2001：93.

〔修回日期2014-01-17〕

〔編 輯 馮世清〕

Interpersonal Relationship and the Doctor-patient Trust under the Pattern of Private -relation Sequence in Rural Area—Based on the Field Research in H County of Beijing

DONC Yi，LV Zhao-feng*，WANC Xiao-yan，PENC Ying-chun，YANC Jia，LIU Yang，LIU Yi，MA Xiao，ZHOU Hui-zi
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China）

The interpersonal relationship and the pattern of private-relation sequence have crucial and profound influences on doctor-patient trust relationship at village level as the bottom of healthcare network.Basically，the patriarchal and manor relations，aswell asmutual assistance，make the affection relationship between village doctor and villagersmuch stronger；the pattern of private-relations sequence are not only beneficial to trust building，but also helpful to get entrance of being doctor in the future.Above all，both of them lead to a dilemma that villagers remain trust to their doctor at affection，not skills.It is important to understand the truemeaning of interpersonal relationship and the pattern of private-relation sequence so that the health policymightbe introduced appropriately and accord with environment in rural area as well.

Interpersonal Relationship in Village；Pattern of Private-relation Sequence；Doctor-patient Trust；Clan Relatives

R-052

A

1001-8565（2014）01-0141-03

2013-12-29〕

*項目來源：首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項目，項目編號：2013JD01.

**通訊作者