楊 堅(jiān)，張 翔，陳 晶

（華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030）

·醫(yī)患關(guān)系·

縣級改革試點(diǎn)醫(yī)院患者對影響醫(yī)患關(guān)系因素的基本認(rèn)知

楊 堅(jiān)，張 翔，陳 晶

（華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030）

目的 了解某省縣級醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，從而促進(jìn)社會穩(wěn)定，提高縣級醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。方法 以問卷調(diào)查為資料來源，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用隨機(jī)采訪法對某省13所試點(diǎn)醫(yī)院患者進(jìn)行調(diào)查，用EpiData 3.0和SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包分別進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。結(jié)果 調(diào)查的1539名患者中，門診618人(40.2%)，住院921人(59.8%)；醫(yī)患關(guān)系整體評價(jià)均值水平為2.98分；患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、患者治療期望值為影響縣級醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系最重要的四個因素。結(jié)論 試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系總體呈現(xiàn)比較和諧的狀態(tài)。

縣級醫(yī)院；患者；醫(yī)患關(guān)系；影響因素

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

運(yùn)用典型抽樣調(diào)查的方法，選取某省13個縣或區(qū)的13家縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院的門診、住院患者為總樣本，結(jié)合每家試點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)模對13家縣級公立醫(yī)院的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，門診患者為偶遇法，住院患者根據(jù)該醫(yī)院內(nèi)外婦兒四個科室的規(guī)模和住院患者人數(shù)進(jìn)行分層抽樣（兒科門診患者，調(diào)查表由其監(jiān)護(hù)人完成回答）。調(diào)查的內(nèi)容主要涉及患者的基本情況，如年齡、性別、就醫(yī)類型、學(xué)歷，居住地等；以及患者對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的認(rèn)知狀況和影響醫(yī)患關(guān)系的評價(jià)。

1.2 調(diào)查方法

首先采用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，經(jīng)過數(shù)據(jù)核對后，導(dǎo)出spss文件，然后應(yīng)用SPSS 12.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用頻數(shù)、百分比、均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，χ2檢驗(yàn)和二元Logistic回歸進(jìn)行分析。醫(yī)患關(guān)系影響因素指標(biāo)從1到5級編碼，并賦值1到5分。對就診醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系評價(jià)從非常緊張到非常和諧編碼，信任醫(yī)護(hù)人員、對就診醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系評價(jià)和了解該醫(yī)院的投訴管理制度等根據(jù)不同意、不太同意、比較同意、非常同意編碼，并賦值1到4分。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次實(shí)際發(fā)放調(diào)查問卷1750份，回收問卷1610份，回收率92.00%。其中有效問卷1539份，有效率95.60%。調(diào)查樣本的基本特征分布：男 853人（55.4%），女686人（44.6%）；門診618人（40.2%），住院921人（59.8%）；農(nóng)村707人（45.9%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)317人（20.6%），縣城481人（31.3.64%），外地34人（2.2%）；沒上過學(xué) 54人（3.5%），小學(xué) 132人（8.6%），初中552人（35.9%），中專/中技180人（11.7%），高中 310人（20.1%），大專 160人（10.4%），本科及以上151人（9.8%）；患者就診的年齡，20歲以下 113人（7.3%），21～40歲 807人（52.4%），41～60歲490人（31.8%），60歲以上129人（8.4%）。患者參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有324人（21.1%），參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有 223人（14.5%），參與新型農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的有 939人（61.0%），其他情況的有53人（3.4%）。

2.2 調(diào)查對象對就診醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系評價(jià)

患者對就診醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系評價(jià)有1336人（86.7%）認(rèn)為是比較和諧或非常和諧（見表1）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，490人（31.8%）認(rèn)為是主動-被動型，735人（47.8%）認(rèn)為更偏向指導(dǎo)-合作型，233人（15.1%）認(rèn)為更偏向共同參與型，77人（5.0%）認(rèn)為難以回答，4人（0.3%）未填。

表1 患者對就診醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系評價(jià) （n，%）

2.3 影響患者對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)的單因素分析

影響患者對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的因素是多方面的，筆者對患者的社會特征進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，并令非常和諧，比較和諧為和諧，令比較緊張和非常緊張為緊張（詳情見表2）。性別（χ2=2.526，P= 0.112），居住地（χ2=1.266，P=0.737），就醫(yī)類型（χ2=2.124，P=0.125）對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡、學(xué)歷、參保類型、信任度、醫(yī)患溝通程度等因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，學(xué)歷低者、年齡長者、信任度高者、醫(yī)患溝通好的患者對醫(yī)患關(guān)系的評價(jià)較高，而門診患者中，學(xué)歷高者，年齡低者對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)較低。其中參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)高于參與新型農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，參與新型農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)者高于參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)者。有1391人（90.4%）對信任醫(yī)護(hù)人員比較同意或非常同意，1357人（88.2%）對就該醫(yī)院醫(yī)患溝通好比較同意或非常同意，1284人（91.1%）對了解醫(yī)院的投訴管理制度不太同意或不同意。

表2 患者對該就診醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系評價(jià)影響因素的單因素分析

影響因素 選項(xiàng) 緊張 和諧 總計(jì) χ2 df P Total 203 1336 1539非常信任該院醫(yī)護(hù)人員 非常同意11 303 314 220.752 3 0.000比較同意 117 960 1077不太同意 62 68 130不同意 13 5 18 Total 203 1336 1539

2.4 患者認(rèn)為影響醫(yī)患關(guān)系因素的重要程度排序

根據(jù)調(diào)查問卷，對本次調(diào)查的影響醫(yī)患關(guān)系的13個因素進(jìn)行重要性排序，以分析出影響醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵因素。影響因素的每項(xiàng)指標(biāo)都分為“不重要”、“不太重要”、“一般”、“比較重要”、“非常重要”5個等級，分別賦值為1-5分。作者把13項(xiàng)影響因素指標(biāo)以加權(quán)平均數(shù)高低排序（詳見表3）。可知在患方視角下，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通為影響醫(yī)患關(guān)系最重要的因素。

表3 醫(yī)患關(guān)系影響因素

3 討論

3.1 縣級醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀分析

根據(jù)報(bào)告結(jié)果顯示，患者對就診醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系評價(jià)有1336人（86.7%）認(rèn)為是比較和諧或非常和諧的，而葉莉華［1］等人對五家三甲醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系調(diào)查時(shí)患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是比較和諧或非常和諧的僅為65.23%，可見縣級醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系緊張較三甲醫(yī)院輕。這可能是因?yàn)榭h級醫(yī)院的危急重癥患者相對大城市的醫(yī)院較少，醫(yī)療糾紛發(fā)生的頻率小，加之患者的期望值并不高，所以造成這樣的結(jié)果。

1391人（90.4%）對信任醫(yī)護(hù)人員比較同意或非常同意，1357人（88.2%）對醫(yī)患溝通好比較同意或非常同意，由此可知患者還是比較信任醫(yī)務(wù)人員的，且醫(yī)患溝通較好，醫(yī)患信任危機(jī)在試點(diǎn)縣級醫(yī)院并不明顯。而和諧醫(yī)患關(guān)系建立的基礎(chǔ)是信任，目前醫(yī)患關(guān)系惡化的根本原因是信任基石的坍塌。98%的患者均來自于本地，可見縣級醫(yī)院服務(wù)的地域范圍較小，地域優(yōu)勢凸現(xiàn)，無論是語言還是生活風(fēng)俗等特征都有著大量的共性。也正因?yàn)榇耍谡{(diào)查中，可以發(fā)現(xiàn)患者對給予他服務(wù)的醫(yī)生和護(hù)士總能找出這樣那樣的“熟人”關(guān)系，以此來增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任，而恰恰就是這種“鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親”的信任，使得基層縣級醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系相對大中城市醫(yī)患關(guān)系較為和諧。郝虎［2］等人2009年對某省三家縣醫(yī)院的調(diào)查中，患者對醫(yī)患關(guān)系和諧評分為63.4分（總分為100分），而本次調(diào)查若將likert4中每項(xiàng)等級差設(shè)為25分，則得到的和諧評分為74.5分，縣級醫(yī)院和諧度的有一定上升。郝虎調(diào)查中，患者來自農(nóng)村的只有38.1%，而本次調(diào)查中來自農(nóng)村有707人（45. 9%），這也許是本次調(diào)查和諧度評分高的原因，農(nóng)村患者的增加也許與醫(yī)改的提高新農(nóng)合的保障水平有關(guān)。

3.2 影響縣級醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系評價(jià)的關(guān)鍵因素

根據(jù)表3的排序，可以看到排在前五位的分別是醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、患者治療期望值、患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度。這與周亮［3］等人的研究結(jié)果是相同的，醫(yī)療質(zhì)量為影響醫(yī)患關(guān)系最重要的因素，如果醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量差，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)較低，不僅會對醫(yī)院的形象造成極大的負(fù)面影響，影響醫(yī)院的發(fā)展，也會惡化醫(yī)患關(guān)系，影響醫(yī)療進(jìn)程和效果。［4］而在實(shí)證調(diào)研中發(fā)現(xiàn)由于政府對于衛(wèi)生政策支持、投入的滯后以及高水平衛(wèi)生技術(shù)人員的缺乏，在一定程度上限制了醫(yī)院合理配置與醫(yī)療質(zhì)量的提升。而張旭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)人才奇缺、學(xué)科力量薄弱、服務(wù)能力“短腿”，是制約縣級醫(yī)院發(fā)展的主要瓶頸，目前縣級醫(yī)院的服務(wù)水平還不能較好地就地解決多數(shù)大病患者的問題。［5］

在葉莉華［1］等人對醫(yī)患關(guān)系影響因素的調(diào)查中，影響患者對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)的前兩位因素分別為看病貴和媒體的負(fù)面報(bào)道，而在縣級改革試點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用，媒體報(bào)道影響患者對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)的優(yōu)先順序沒有城市的大醫(yī)院那么高。在調(diào)查中，很多患者都表示看病過程中要信任醫(yī)護(hù)人員，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的目標(biāo)也是為患者治好疾病，醫(yī)患之間的信任是非常重要的。調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中的感受一樣，信任度也是排在前列的因素。且經(jīng)過logistic檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)的影響大于信任度對醫(yī)患關(guān)系的影響，這與患者的自我感知評價(jià)相符。參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)高于參與新型農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，參與新型農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的患者高于參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，這也與魏俊麗［6］等人的研究結(jié)果類似。這大概是由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平相對較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對更小有關(guān)。而醫(yī)療保險(xiǎn)較為成熟的制度所覆蓋的患者人群對醫(yī)患關(guān)系的和諧度評價(jià)明顯高于制度剛建立、保障水平較低的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。［6］

3.3 個體特征與醫(yī)患關(guān)系評價(jià)

每個人是有差異的，而個體因素對認(rèn)知的差異有重要影響，對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的認(rèn)知亦是如此。本次調(diào)查結(jié)果顯示，某省13家縣級醫(yī)院患者以當(dāng)?shù)厝藶橹?，縣城與城市地區(qū)相比，農(nóng)村與縣城比，居民經(jīng)濟(jì)收入水平及文化程度都較低。而不同年齡和不同教育背景的人在面對醫(yī)療活動時(shí)，由于個體經(jīng)驗(yàn)、維權(quán)意識以及看問題的角度與方法不同，導(dǎo)致不同類型的患者對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知也不一致。年齡大的人由于對醫(yī)療服務(wù)的需求高于年輕者，社會經(jīng)驗(yàn)也較豐富，因而在醫(yī)療服務(wù)的過程中對醫(yī)務(wù)人員有著更為理性的認(rèn)識，所感知到的醫(yī)患關(guān)系較為和諧；年輕人生活閱歷較少，較易受媒體的影響，更加重視自我權(quán)利的維護(hù)，因而對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知更傾向于緊張。

4 建議

4.1 吸引高學(xué)歷或醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)療技術(shù)水平

首先，醫(yī)院應(yīng)積極引進(jìn)人才，并積極創(chuàng)造條件，給予其更大的發(fā)展空間。其次，城市三級醫(yī)院可與縣級醫(yī)院（包括有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立長期對口協(xié)作關(guān)系，實(shí)施“名醫(yī)支援基層醫(yī)療衛(wèi)生工程”。相關(guān)部門應(yīng)制訂城市公立醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)生晉升中高級職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策，鼓勵高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，通過定向培養(yǎng)等方式，免收相應(yīng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)費(fèi)，擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)，且第二或第三試點(diǎn)單位必須是縣級醫(yī)院，重點(diǎn)向農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，從而促進(jìn)縣級醫(yī)院與大醫(yī)院的技術(shù)交流，提升縣級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平。

4.2 正確認(rèn)識患方個人因素對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的影響，改善服務(wù)態(tài)度

醫(yī)務(wù)人員不僅要改善服務(wù)態(tài)度，還應(yīng)在與患者進(jìn)行溝通交流的過程中正確認(rèn)識不同患者間的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知差異，注意患者的社會和文化背景，從而有針對性地進(jìn)行溝通，避免患者的不滿和非技術(shù)性醫(yī)療投訴的產(chǎn)生。醫(yī)院可設(shè)立意見箱、意見簿，定期召開病人座談會，和病人個別談心，也可發(fā)放滿意度調(diào)查表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡快解決問題；要制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和獎罰規(guī)定。調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性。

4.3 重視醫(yī)患溝通，合理引導(dǎo)患者治療預(yù)期，注意患者的隱私保護(hù)

首先，良好的醫(yī)患溝通能提高診斷的準(zhǔn)確率，從而相應(yīng)地降低因誤診引起的投訴。其次，良好的醫(yī)患溝通能讓患者及其家屬對治療效果有比較現(xiàn)實(shí)的預(yù)期，這樣，當(dāng)最后的治療結(jié)果不甚理想時(shí)，患者或其家屬也較能夠接受，而不會簡單地怪罪于醫(yī)生。

縣級醫(yī)院醫(yī)患溝通可從以下幾方面做起：醫(yī)護(hù)人員耐心傾聽病人的訴說，事先準(zhǔn)備好和病人交談的內(nèi)容；細(xì)心收集病人訴說中的信息，以幫助正確診斷；與病人換位思考，結(jié)合病人的生活背景、家庭情況等，了解病人的擔(dān)憂和期望，鼓勵患者向醫(yī)生表達(dá)各種感受；鼓勵患者參與治療方案的制訂，向病人介紹相關(guān)醫(yī)學(xué)知識和當(dāng)前醫(yī)院的治療水平等。另外，醫(yī)院也可以舉辦專門的醫(yī)患溝通交流班，提高醫(yī)護(hù)人員溝通的能力；定期開展醫(yī)患溝通會議，了解患者不滿意的地方，并加以改善；開展“心目中的好醫(yī)生”、“心目中的好護(hù)士”等評選活動。同時(shí)，隨著人們權(quán)利意識的增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)特別注重患者隱私的保護(hù)，衛(wèi)生等相關(guān)部門也應(yīng)加大對這方面的監(jiān)管，提高患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

［1］ 葉莉華，肖水源，陳錦江.海南省5家大型醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查［J］.華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，37(2)：64-66.

［2］ 郝虎，汪斌如，王茜.對基層 (縣級)醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的調(diào)查與分析［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(7)：880-882.

［3］ 周亮，周瑞敏.醫(yī)患關(guān)系影響因素調(diào)查［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7(11).

［4］ Zhang，X.and M.Sleeboom-Faulkner.Tensions between medical professionals and patients in mainland China［J］.Camb Q Healthc Ethics，2011，20 (3)：458.

［5］ 張旭.醫(yī)改，縣級醫(yī)院打“先鋒”［N］.中國醫(yī)藥報(bào)，2011-03-01.

［6］ 魏俊麗，賈紅英，向雪瓶，等.患方不同人群對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀認(rèn)知差異比較研究［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(1)：18-21.

〔修回日期2013-12-20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Basic Cognition on Doctor-patient Relationship Influencing Factors in Patients of Pilot Reform Hospital at Country Level

YANC Jian，ZHANC Xiang，CHEN Jing
（School of Medical and Sanitary Control，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China）

To understand the doctor-patient relationship status in pilot reform hospital at country level，to build harmonious doctor-patient relationship and improve social stability，improve the quality of service at the county-level hospitals.Methods：Based on questionnaire survey data analysis，using random interviews，patients in 13 pilot reform hospitalswere investigated.Results：Totle 1539 patients were surveyed，of which out-patient was 618（40.2%），hospitalized patients921（59.8%）；The overall evaluation of the doctor-patient relationship mean level score of 2.98；medical staff technical level，the service attitude of the medical staff，doctor-patient communication，patient treatment expectations and communication are the fivemost important factors affecting the county hospital doctor-patient relationship.Conclusion：The doctor-patient relationship in the pilot reform hospitals overall is in a harmonious state.

Hospital at Country Level；Patients；Doctor-patient Relationship；Influencing Factors

R197.32

A

1001-8565（2014）01-0092-04

2013-10-28〕