李鶴虹

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510120）

·臨床倫理·

兒科臨床用藥中的問題與倫理學對策

李鶴虹

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510120）

當前，兒科臨床實踐存在用藥不合理、用藥途徑不安全、兒童用藥科學信息不足、兒科醫(yī)生配備不夠等問題。因此，在兒科臨床實踐中，應遵循基本的醫(yī)學倫理原則，針對兒科用藥的特殊性，從戰(zhàn)略高度重視兒童合理用藥，重點開展不良反應監(jiān)測，建立國家級兒科藥物不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡；鼓勵開發(fā)更多兒科用藥的規(guī)格和劑型，建立兒童用藥再評價系統(tǒng)；進行兒科合理用藥的創(chuàng)新科學研究；建立健全兒科專業(yè)技術人員培養(yǎng)及再培訓體系。

兒童用藥；藥物安全；醫(yī)學倫理；合理用藥

1 我國兒童用藥現(xiàn)狀

1.1 兒科用藥存在的問題

1.1.1 兒童不合理用藥現(xiàn)象較嚴重。

兒科疾病大多復雜多變，發(fā)生醫(yī)療差錯的可能性較大，需要及時準確的藥物治療，尤其是嬰幼兒用藥要比成人復雜，風險和安全隱患較大。而臨床上小兒用藥量不足或過量的情況時有發(fā)生，醫(yī)生開藥的自主性大，有的醫(yī)生甚至改變藥物劑型、增加劑量，導致藥效降低或者增加毒副作用，直接威脅兒童的生命安全，而國家相應的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)章制度不健全，醫(yī)學倫理學約束也不完備。

1.1.2 兒童藥物不良反應高發(fā)。

兒童用藥成人化，極易發(fā)生藥物不良反應或中毒。兒科又稱“啞科”，嬰幼兒不能恰當表達自身感受，直接影響療效和不良反應的觀察。據(jù)權威報告，兒童藥物不良反應（ADR）發(fā)生率平均達到12.9%，其中新生兒為24.4%，而成年人為6.9%。［1］

1.1.3 兒童專用藥物種類、劑型存在巨大缺口。

兒童用藥品種規(guī)格少、劑型少，尤其是滿足臨床需要的特殊規(guī)格和劑型嚴重缺乏，開發(fā)周期長、利潤低、成本高，是導致兒童藥品缺少的主要原因。由于沒有合適的劑型，將注射劑用于口服或外敷的現(xiàn)象時有發(fā)生，難以保證兒童用藥的準確和藥效。目前我國現(xiàn)行藥物制劑品種中，90%以上沒有兒童劑型。［2］

1.2 用藥途徑不安全

1.2.1 濫用注射劑。

輸液是藥物經(jīng)靜脈直接進入體循環(huán)，其中的微?？稍斐裳芩ㄈ挽o脈炎等，毒性反應出現(xiàn)最快，程度也可能最嚴重，在所有給藥途徑當中，靜脈途徑導致的死亡率總是高居首位，WHO已將注射液人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要指標之一。［3］目前醫(yī)生及患兒家長對濫用注射劑的危害性均認識不足，習慣將靜脈給藥作為首選，一些患兒家長甚至主動要求醫(yī)生給患兒打“吊針”。一些醫(yī)務人員不根據(jù)患兒的具體情況，動輒采取靜脈給藥的現(xiàn)象比較普遍。

1.2.2 濫用抗生素。

目前我國兒童用藥的特點是抗感染用藥占據(jù)主導地位，傳統(tǒng)的中成藥在兒童用藥市場中所占的比例較小。大多數(shù)醫(yī)院兒科門診應用抗菌藥物的途徑多為靜脈滴注給藥，二者如影隨形，危害互相加重，近年來，隨著藥品不良反應監(jiān)測工作的開展，如靜脈炎、血栓形成及栓塞、微粒污染、細菌與真菌污染、化學污染等多種不良反應不斷發(fā)生，［4］嚴重危害兒童健康。

1.3 兒童用藥科學信息不足

1.3.1 兒童用藥療效和安全性數(shù)據(jù)缺乏。

由于兒童取血困難、知情同意難、試驗者招募難、藥物評價不能選擇健康志愿者、不能采用單藥安慰劑對照等，導致兒童用藥的臨床試驗難以開展，因此兒童用藥信息的科學性較差，新藥臨床試驗階段常不包括兒童，上市后缺乏有關兒科用藥的藥動學、藥效學、安全性等參數(shù)資料。［5］由于缺乏兒童療效和安全性數(shù)據(jù)，80%的藥品說明書缺乏兒童用藥指導，藥品說明書也是“說而不明”，如“12歲以下兒童沒有相關資料”，對相關劑量語焉不詳，或“劑量酌減”，或“謹遵醫(yī)囑”，致使兒科醫(yī)生只能憑經(jīng)驗用藥，多依據(jù)成年人的劑量換算而來，因為按照年齡和體重計算劑量的治療指南通常不適用于兒童，即使參考國際資料，也會因種族、地域研究差異而存在風險。

1.3.2 藥物臨床試驗稀缺。

以前認為在兒童中進行臨床研究是不符合倫理道德的，甚至是沒必要的。自20世紀90年代以后，越來越多的兒童患上了成年病，相關藥物也越來越多地用于兒童，比如降糖、降壓、降脂、精神類等藥物，在兒童患者中進行臨床研究的需要變得越來越迫切。給予兒童沒有經(jīng)過兒科臨床試驗的藥物，這本身也是一種不符合倫理的行為。沒有兒童用藥的科學信息，直接導致兒童藥品不良反應（ADR）的增加，限制了一些有價值藥物在兒童中的應用，這一問題也只有通過臨床試驗才能解決。［6］近年來，一些歐美國家已制定了相應的政策和法規(guī)鼓勵藥廠或制藥公司在臨床合適的情況下進行以兒童人群為研究對象的臨床試驗，我國也在2004年開放了兒童臨床試驗基地的審批。

1.3.3 兒童藥品包裝不科學。

兒童誤用藥物的例子屢見不鮮，尤其是小嬰兒，誤用藥物可能導致無法挽回的嚴重后果。國外對兒童用藥的包裝十分重視，美國1970年就立法強制執(zhí)行藥品兒童安全包裝，［7］包括成人用的藥品也采取了防兒童開啟的安全措施。我國現(xiàn)有藥品外觀與包裝比較簡單，95%以上藥品不具備兒童藥品安全包裝的功能。有些兒童用藥還以大包裝形式出廠，既造成浪費，在分裝后又沒有說明書，忽視了患者的知情權，影響兒童用藥安全。

1.4 兒科醫(yī)生配備不夠

由于兒科執(zhí)業(yè)風險大、成本高、收入低、經(jīng)營困難，致使兒科專業(yè)人才嚴重流失，一些畢業(yè)生也不愿意去兒科就業(yè)。各市縣級醫(yī)院兒科醫(yī)生普遍缺乏高學歷、高職稱人才，現(xiàn)有的上崗人員絕大多數(shù)沒有經(jīng)過規(guī)范的兒科知識培訓，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無專職兒科醫(yī)生，兒科病房更無從談起。

我國自1999年起停設兒科學專業(yè)，此后十余年間，全國兒科醫(yī)生僅增加5000人左右，新的兒科醫(yī)生的培養(yǎng)機制遲遲建立不起來，也始終沒有一個培養(yǎng)兒科醫(yī)生的規(guī)劃。［8］這在事實上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來源，造成兒科醫(yī)師的短缺，而有合法資質的兒科專業(yè)醫(yī)療服務機構也明顯不能滿足需求。

2 應對兒科用藥問題的倫理學對策

目前兒科不合理用藥現(xiàn)象比較普遍，導致藥源性疾病不斷增加，直接威脅到兒童的生命健康，這在很大程度上是因為醫(yī)護人員缺乏責任感和自我約束力，違反了不傷害原則。因此在兒科臨床實踐當中，藥物治療應遵循安全、有效、經(jīng)濟及適當這些基本的倫理原則，以此來指導臨床、患兒及家屬合理用藥。

2.1 合理用藥

2.1.1 加強醫(yī)護及技術人員之間的協(xié)作。

醫(yī)生、護士、藥師都應參與到兒童臨床合理用藥當中。醫(yī)院應開展相應的專題培訓和學術講座，醫(yī)務人員要不斷學習藥學新知識，充分利用新進展、新技術如治療藥物監(jiān)測和群體藥代動力學等，提高對兒童合理用藥、個體化用藥的實踐水平。醫(yī)師為患兒建立用藥檔案，保障患兒用藥安全，護士嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做到規(guī)范準確用藥，確保技術操作無菌，發(fā)現(xiàn)不合理用藥時，即時阻止；藥師開設合理用藥咨詢門診，直接面向患兒家屬提供藥學服務。

2.1.2 建立國家級兒科ADR監(jiān)測體系。

兒科醫(yī)生要時刻注意ADR和療效觀察，重點開展ADR監(jiān)測，建立兒童用藥再評價系統(tǒng)和國家級兒科ADR監(jiān)測網(wǎng)絡，與國家不良反應監(jiān)測系統(tǒng)同步，形成兒童尤其是嬰幼兒ADR資料分析和國家共享數(shù)據(jù)庫，同時要做到正確診斷，努力提高診療技術水平，制定個體化方案（包括選藥、給藥方法、藥物劑量、劑型、給藥間隔、給藥途徑、療程等），并根據(jù)患兒狀況、藥效及不良反應及時做出相應調整，特別是當患兒一旦發(fā)生明顯的毒副反應，要立刻停藥，嚴防用藥差錯事故的發(fā)生。

2.1.3 鼓勵有關機構開發(fā)更多兒科用藥的規(guī)格和劑型。

藥物政策是國家衛(wèi)生政策的重要組成部分，正確科學的藥物政策有利于合理用藥。應從安全戰(zhàn)略高度重視兒童基本藥物政策、國家處方基本目錄和專業(yè)指南的制定，用政策激勵藥廠研發(fā)和生產(chǎn)的積極性，加大兒童新藥開發(fā)力度，充分利用現(xiàn)有的藥品資源，研究符合兒童用藥特點、毒副作用小、生物利用度高的新型制劑，特別是緩釋或控釋糖漿劑、栓劑、貼膏劑等；開發(fā)安全科學的兒童藥物包裝，并注重中醫(yī)藥在兒童用藥中的應用，提高中藥在兒科臨床的使用率。

2.2 選擇合理的用藥途徑

2.2.1 減少輸液及抗生素濫用。

兒科醫(yī)師應選擇合理的用藥途徑，減輕對兒童的損害，也節(jié)省時間和費用；國家應制定順應市場規(guī)律的輸液價格，提高注射護理價格，體現(xiàn)護士價值，用經(jīng)濟手段抑制過度輸液泛濫成災的趨勢；制定相應制度，保證抗菌藥物分類管理。提倡正確、合理應用抗菌藥物，醫(yī)師在治療中應注意不同個體的身心差異，準確地選藥、計算劑量、給藥時間、次數(shù)和劑量嚴格把關，做到用藥準確審慎。

2.2.2 普及合理用藥常識。

開展廣泛的用藥知識宣傳和健康教育活動，引導媒體客觀真實傳達信息，普及公眾合理用藥的常識性內容，提高廣大民眾對濫用輸液和濫用抗生素危害的認識，警惕靜脈血栓、靜脈炎、醫(yī)源性感染等并發(fā)癥存在的安全隱患。

2.3 推進具有創(chuàng)新手段的兒童藥物臨床試驗

2.3.1 開展低齡動物前期研究。

科研工作者可進行低齡動物藥物劑量與肝、腎功能相關性的試驗，部分替代兒科臨床用藥的基礎研究如兒科藥理學、藥物動力學、臨床藥理研究的不足，在一定程度上可作為兒童慎用、禁用、劑量酌減的依據(jù)。

2.3.2 啟動兒科臨床藥理基地，審慎穩(wěn)妥推進臨床試驗。

積累詳實的臨床資料是解決兒童安全、正確、合理用藥的關鍵，只有兒童臨床試驗能做到，這項工作具有挑戰(zhàn)性，亟需通過制定相應政策、法規(guī)、指南進行科學管理。有關部門可以啟動兒科臨床藥理基地，擔負著兒童新藥試驗、上市后藥物再評價的任務，針對兒科用藥的特殊性，進行合理用藥的科學研究。在不違背倫理的前提下，有關部門還可以制定相應的政策和法規(guī)，鼓勵藥廠或制藥公司在臨床適宜的情況下進行以兒童人群為研究對象的臨床試驗。

2.4 建立健全兒科專業(yè)技術人員培養(yǎng)及再培訓體系

2.4.1 加強在崗培訓。

醫(yī)療機構要積極加強兒科醫(yī)師、藥師的培訓和繼續(xù)教育工作，定期對醫(yī)藥工作人員進行安全用藥知識培訓；定期組織兒科臨床藥學或醫(yī)學專家為醫(yī)務人員作有關合理用藥新知識、新進展的學術報告，提高合理用藥水平；在掌握相關知識、不斷提高業(yè)務能力的同時，更要培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質和思想素質，使其充分運用藥學知識指導患者用藥，以達到全面提高藥物治療的效率，提高疾病的治愈率。

2.4.2 加強兒科服務能力建設。

建議在高等院?；謴蛢嚎茖W專業(yè)的設置，并加快探索建立聯(lián)合培養(yǎng)、在職醫(yī)師培訓等新的兒科醫(yī)生培養(yǎng)機制，多渠道培養(yǎng)專業(yè)兒科醫(yī)生，加強兒科人才隊伍建設。

在醫(yī)療實踐中，倫理學要求的公正原則不僅體現(xiàn)在形式上的公正，更強調內容的公正。在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，針對兒科用藥的特殊性，如何能通過醫(yī)學倫理學原則的指引，規(guī)范相關制度，提高工作效率，杜絕用藥環(huán)節(jié)中的差錯失誤，提高兒科用藥劑量的精確性及醫(yī)療安全性，是一項任重而道遠的工作。

［1］ 嚴晗，史強.北京兒童醫(yī)院2007～2010年藥品不良反應回顧分析［J］.兒科藥學雜志，2012，18(2)：30-33.

［2］ 寸冬梅，李煒，孫琳，等.兒科藥物制劑設計及新劑型開發(fā)［J］.中國藥學雜志，2012，47(10)：760 -765.

［3］ 孔雅慧.全球藥物不良反應監(jiān)測系統(tǒng)概述［J］.藥物流行病學雜志，2011，20(7)：364-368.

［4］ Du Wei，Leh VT，Caverly M，et al.Incidence and Costs of Adverse Drug Reactions in a Tertiary Care Pediatric Intensive Care Unit［J］.J clin Pharm，2013，53(5)：567-573.

［5］ 張伶俐，李幼平，曾力楠，等.用兒童藥物利用指數(shù)評價兒科用藥劑量合理性的思考與探索［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2012，12(2)：125-128.

［6］ 吳荻，曹進，王曉玲.對兒童用藥和臨床試驗的思考［J］.臨床兒科雜志，2012，30(3)：298-300.

［7］ Tobin JR.Pediatric drug labeling：still an unfinished need.Anesth Analg［J］.2012，115(5)：987-988.

［8］ 申昆玲.對我國兒科呼吸專科醫(yī)生培養(yǎng)的思考［J］.中華兒科雜志，2011，49(2)：86-87.

〔修回日期2013-12-25〕

〔編 輯 王 耀〕

Problems and Ethical Countermeasures for Clinical M edication in Department of Pediatrics

LIHe-hong
（Cuangzhou Women and Children'sMedical Center，Cuangzhou 510120，China）

At present，the existing problems such as unreasonable drug use，unsafe drugs channels，lack of scientific information，not enough equipped pediatrician and so on could be found in pediatric clinicalmedication.In pediatric clinical practice，therefore，it should follow the basic principle ofmedical ethics，according to the particularity of pediatric drug use，from a strategic attaches great importance to the rational use of drugs in children，on the adverse reaction monitoring，establish national pediatric adverse drug reactionmonitoring network；encourage the development ofmore of the specifications of the pediatric drugs and dosage forms，build a evaluation system and children's drugs；for pediatric rational drug use of scientific research innovation；establish and improve the pediatric professional and technical personnel training and retraining system.

Children's Drugs Use；Drug Safety；Medical Ethics；Rational Drug Use

R-052

A

1001-8565（2014）01-0124-03

2013-09-25〕