唐 健

（1 天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070；2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，北京 100191）

第八屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會(huì)側(cè)記

唐 健1，2

（1 天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070；2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，北京 100191）

2013年10月24～25日，由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心主辦的第八屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會(huì)在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部召開。來自中美兩國(guó)的160余名專家學(xué)者、政府官員、臨床醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生、媒體記者等各界人士，就當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)精神面臨的問題與挑戰(zhàn)進(jìn)行了探討。

24日上午首先舉行了研討會(huì)的開幕式，David Rothman、王德炳、段麗萍、馬強(qiáng)、杜治政、張大慶等專家出席了開幕式。與會(huì)專家們?cè)谥罗o中，肯定了北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心多年來在建設(shè)、推動(dòng)我國(guó)醫(yī)師職業(yè)精神問題上所作出的積極貢獻(xiàn)，同時(shí)為研究中心在醫(yī)師職業(yè)精神領(lǐng)域能夠繼續(xù)進(jìn)行引領(lǐng)、拓展與深化，勾勒了更清晰的愿景，并提出了新的期望與要求。叢亞麗教授感謝各位專家對(duì)中心發(fā)展的大力支持，她表達(dá)了自己對(duì)我國(guó)醫(yī)師職業(yè)精神領(lǐng)域現(xiàn)狀與發(fā)展的理解：要直面種種挑戰(zhàn)，為強(qiáng)化醫(yī)師及行業(yè)整體的職業(yè)精神意識(shí)，踐行向社會(huì)的承諾，維護(hù)醫(yī)業(yè)的圣潔與榮譽(yù)，守護(hù)公眾的健康和促進(jìn)醫(yī)患和諧等目標(biāo)，尋求切實(shí)可行的改革路徑。

研討會(huì)第一個(gè)專場(chǎng)的主題為“GSK事件引發(fā)的思考，兼論醫(yī)療行業(yè)與藥業(yè)的關(guān)系”。2013年，以葛蘭素史克公司（GSK）為代表的諸多國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)都被披露在華營(yíng)銷活動(dòng)中涉嫌商業(yè)賄賂，這引發(fā)了一個(gè)亟待思考的重要問題：如何擺正醫(yī)業(yè)與藥業(yè)這兩大領(lǐng)域的關(guān)系。在主題發(fā)言中，杜治政作了題為《GSK事件、醫(yī)改和專業(yè)精神》的演講，認(rèn)為GSK事件絕非偶然，這是由醫(yī)藥資本運(yùn)作的特殊性與體制的不健全等兩方面因素交互導(dǎo)致的，因此必須要改革以藥養(yǎng)醫(yī)的政策，實(shí)行醫(yī)藥分開，切斷利益鏈條。針對(duì)如何有效進(jìn)行醫(yī)藥分開，他對(duì)北京市2012年以來在一些醫(yī)院開展的以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和醫(yī)?？傤~付費(fèi)為要點(diǎn)的改革策略進(jìn)行分析，他贊賞這種改革路徑，他認(rèn)為其實(shí)效性體現(xiàn)在切斷了醫(yī)師可能謀利的動(dòng)機(jī)。他進(jìn)而強(qiáng)調(diào)，為了理順?biāo)幤笈c醫(yī)界的關(guān)系，在呼喚體制改革和個(gè)人堅(jiān)守的同時(shí)，大型公立醫(yī)院一定要發(fā)揮表率作用，制定可行的機(jī)構(gòu)政策，積極應(yīng)對(duì)資本入侵醫(yī)學(xué)所帶來的負(fù)面影響。周福德分析了GSK事件對(duì)醫(yī)院和醫(yī)師的影響與啟示，強(qiáng)調(diào)做醫(yī)生應(yīng)該是一種信仰，但目前醫(yī)師尊嚴(yán)和價(jià)值體現(xiàn)的不足，使得部分醫(yī)師未能抵制住誘惑，這一事件已經(jīng)影響到了患者對(duì)醫(yī)師的信任，對(duì)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展帶來困惑，使得醫(yī)師在開藥時(shí)出現(xiàn)防御和躲避心理，但是我們要清醒地意識(shí)到這一事件的正面影響，那就是為行業(yè)自律做出了警示，為深化改革、重塑行業(yè)尊嚴(yán)提供了契機(jī)。Shelia Rothman從美方角度分析了GSK事件的性質(zhì)，她列舉了種種醫(yī)藥公司所采取營(yíng)銷策略，已經(jīng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生了不當(dāng)影響。她呼吁政府、媒體、醫(yī)師和醫(yī)院要通力協(xié)作、共同監(jiān)管。馬強(qiáng)從社會(huì)倫理角度進(jìn)一步分析了影響藥品市場(chǎng)價(jià)格的多種因素，并對(duì)醫(yī)藥關(guān)系進(jìn)行了歷史和比較的梳理，提出醫(yī)藥分開等制度改革是否能發(fā)揮根本性效應(yīng)的疑問，他將解決問題的根本立足點(diǎn)放在了塑造正確的職業(yè)道德觀上。這一環(huán)節(jié)的討論，引發(fā)了與會(huì)者的強(qiáng)烈共鳴。代表性的觀點(diǎn)是，GSK事件傷害的是醫(yī)患的信任，貶損的是行業(yè)的尊嚴(yán)，侵犯的是患者的利益。因此，針對(duì)GSK事件暴露或引發(fā)的問題，一定要落實(shí)到制度建設(shè)上，重在預(yù)防，而不僅僅是事后處理，否則類似事件還會(huì)不斷重演。也有與會(huì)者認(rèn)為，在當(dāng)前的大環(huán)境中，在處理醫(yī)業(yè)與藥業(yè)的關(guān)系上，不能矯枉過正，否則會(huì)制約正常的醫(yī)藥交往，最終還是有損于患者的利益，如何擺正和建構(gòu)二者之間的關(guān)系，亟待深入研究。

專場(chǎng)二的主題為“重歸醫(yī)師職業(yè)精神本質(zhì)，推動(dòng)衛(wèi)生體制改革”。王秋生作了題為《醫(yī)學(xué)的本質(zhì)》的發(fā)言，認(rèn)為醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是人學(xué)，因此建設(shè)職業(yè)精神首先要對(duì)人性進(jìn)行充分的把握。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療安全都不很樂觀，作為醫(yī)師要更充分認(rèn)識(shí)到行醫(yī)的復(fù)雜性，要不斷進(jìn)行反思與自省。他提出，medical professionalism可以譯為“醫(yī)道”，我們完全可以通過古今中西對(duì)“道”的理解與智慧來推進(jìn)醫(yī)患的兼愛互利、和諧共處。David Rothman作了題為《美國(guó)衛(wèi)生保健服務(wù)面臨職業(yè)精神各種挑戰(zhàn)》的發(fā)言，回顧了職業(yè)精神的概念，批評(píng)了對(duì)這一概念懷舊化理解所引發(fā)的誤導(dǎo)。他強(qiáng)調(diào)，我們必須要共同面對(duì)新時(shí)代的巨變，參與并見證衛(wèi)生保健的劇烈變革。他剖析了為什么美國(guó)個(gè)體獨(dú)立行醫(yī)者會(huì)不斷消失的原因，指出當(dāng)今醫(yī)師已然變成了患者病床邊的“陌生人”與“會(huì)計(jì)師”，因此，踐行職業(yè)精神的重點(diǎn)必須從對(duì)個(gè)體醫(yī)師身上轉(zhuǎn)變到醫(yī)療機(jī)構(gòu)上來。展望未來，他提出了“對(duì)患者福利的承諾和對(duì)社會(huì)財(cái)政福利的承諾是否并如何和諧共存的問題？”供與會(huì)者進(jìn)行進(jìn)一步討論。石光從人類價(jià)值與行為的視角，整理了醫(yī)師職業(yè)精神的概念框架，他從三個(gè)角度進(jìn)行了論證，一是價(jià)值追求的優(yōu)先順序，表現(xiàn)為利己利他與利他利己的張力，二是手段與目的的組合，表現(xiàn)為自愿求私益與強(qiáng)制求公益的沖突，三是實(shí)現(xiàn)方式與結(jié)果的差別，體現(xiàn)為效率與公平的博弈。在此基礎(chǔ)上，他認(rèn)為對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的啟示是：超越自利、追求卓越、奉獻(xiàn)大愛、贏得尊重。陳旭巖以《喧囂和困擾中堅(jiān)守職業(yè)精神》為題進(jìn)行報(bào)告，她所講述的“那個(gè)飛跑的少年”的故事令大家紛紛動(dòng)容。她認(rèn)為，醫(yī)師不只是要治療疾病，更要秉承人性的光輝與美感，以極大的尊重和敬畏之心去救助患者、呵護(hù)生命，誰也不能站在道德的制高點(diǎn)上對(duì)當(dāng)今醫(yī)療問題進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)判。當(dāng)今的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神“至高至深也至難”，給醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)，其中來自醫(yī)學(xué)的“不確定性”挑戰(zhàn)最為巨大。面對(duì)挑戰(zhàn)，作為醫(yī)師要有一定高度和自信，要對(duì)科學(xué)、技能和產(chǎn)品要有反思力、批判力和約束力，行醫(yī)實(shí)踐要“基于科學(xué)，難于科學(xué)，也要超越科學(xué)”，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)與藝術(shù)的匯合。

在主題專場(chǎng)三中，以叢亞麗、張大慶、樊民勝和何權(quán)瀛為核心的研究團(tuán)隊(duì)報(bào)告了利益沖突課題的研究進(jìn)展。課題組向與會(huì)者發(fā)布了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面預(yù)防與管理利益沖突政策研究”的工作報(bào)告。這項(xiàng)課題的基本宗旨在于如何落實(shí)醫(yī)師職業(yè)精神所蘊(yùn)含的醫(yī)療行業(yè)對(duì)社會(huì)的首要承諾，即置患者利益于首位。課題組認(rèn)為，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面出臺(tái)針對(duì)利益沖突進(jìn)行預(yù)防、管理的政策，是一條促進(jìn)醫(yī)患信任、雙方利益協(xié)調(diào)的有效途徑。課題組在前期通過定量和定性研究獲得了很多一手?jǐn)?shù)據(jù)，特別在2013年GSK事件發(fā)生后，走訪了三座代表性城市中的大型公立醫(yī)院，約請(qǐng)13名醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理者進(jìn)行深度訪談，尋求對(duì)利益沖突政策的共識(shí)性理解。課題組大量搜集了國(guó)外知名學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)（AMC）在利益沖突管理上的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)范，結(jié)合前期調(diào)研成果，選取禮物/餐飲、與醫(yī)藥代表的交往、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、藥品/器械采購(gòu)、代筆/代講等五個(gè)利益沖突問題突出的領(lǐng)域，系統(tǒng)地提出了一系列適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的政策建議，供與會(huì)者批評(píng)、反饋與完善。課題組的報(bào)告引發(fā)了熱烈地回應(yīng)，與會(huì)者認(rèn)為這份報(bào)告既大膽又具有前瞻性，符合中心課題引領(lǐng)性的要求。但也有與會(huì)者提出疑問，在當(dāng)前頂層設(shè)計(jì)尚待完善的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該率先改革，這種改革是否有空間，是否會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)？利益沖突政策研究是否只是針對(duì)醫(yī)師，其實(shí)踐結(jié)果是否會(huì)降低醫(yī)師的收入，這種改革是否會(huì)受到醫(yī)師的抵制？針對(duì)與會(huì)者提出的問題，課題組也給出回應(yīng)。他們認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)與社會(huì)之間信任缺失，若想改革這種現(xiàn)狀，醫(yī)療行業(yè)要主動(dòng)發(fā)出聲音，先行實(shí)踐承諾，特別是大型公立醫(yī)院有能力進(jìn)行作為，亟待提高和統(tǒng)一的是理念。一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)若想贏得患者和社會(huì)的信任，利益沖突政策是必不可少的，現(xiàn)有的研究也證明，單純依靠法律或道德自律都不能有效解決這些問題。利益沖突政策研究不是要針對(duì)醫(yī)師，而是要護(hù)衛(wèi)醫(yī)師的職業(yè)尊嚴(yán)，保證醫(yī)師收入的正當(dāng)性，保障醫(yī)師決策的客觀性，給醫(yī)師在機(jī)構(gòu)層面創(chuàng)造一個(gè)可靠的執(zhí)業(yè)空間。國(guó)外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的經(jīng)驗(yàn)證明，設(shè)計(jì)良好的利益沖突政策極具操作性，改革沒有出現(xiàn)倒退，因?yàn)橛行У睦鏇_突政策代表了一個(gè)正確價(jià)值導(dǎo)向，使得機(jī)構(gòu)進(jìn)一步獲得了良好的社會(huì)聲譽(yù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益沖突政策改革，是由上而下的，機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層的堅(jiān)定信念、嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)和堅(jiān)定貫徹是關(guān)鍵因素。當(dāng)前環(huán)境下，需要有遠(yuǎn)見卓識(shí)的醫(yī)院管理者認(rèn)識(shí)并參與到這項(xiàng)改革中，研究中心歡迎各方面的批評(píng)、建議與合作?？梢钥隙ǖ氖?，利益沖突的研究和管理，無疑將會(huì)給當(dāng)下醫(yī)療領(lǐng)域的改革帶來新的視角。面對(duì)改革的深水區(qū)，我們要有講究策略，也要有足夠的勇氣，更要有到達(dá)彼岸的信心。

本次研討會(huì)設(shè)立兩個(gè)分會(huì)場(chǎng)，在“醫(yī)生的尊嚴(yán)”會(huì)場(chǎng)中，胡衛(wèi)民、秦泗河與何鐵強(qiáng)分別作了題為《醫(yī)生的尊嚴(yán)與人文修養(yǎng)》、《醫(yī)院內(nèi)對(duì)醫(yī)生職業(yè)的理解與有限尊重》、《以尊嚴(yán)的名義——醫(yī)生的道德感從何而來》三個(gè)主題報(bào)告。另一個(gè)分會(huì)場(chǎng)關(guān)注的是醫(yī)師的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，王君君介紹了全國(guó)醫(yī)師定期考核政策的進(jìn)展；孔祥金介紹了通過全國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育調(diào)研所獲得的對(duì)“好醫(yī)學(xué)與好醫(yī)生”問題的收獲；袁蕙蕓分享了上海部分醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果，闡述了對(duì)卓越醫(yī)師職業(yè)精神構(gòu)成要素的理解；胥雪冬從機(jī)構(gòu)實(shí)踐層面，介紹了醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志編輯部主任李恩昌主持了分會(huì)場(chǎng)有關(guān)會(huì)議，并對(duì)有關(guān)發(fā)言作了點(diǎn)評(píng)。他認(rèn)為，應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)師職業(yè)精神形成的培養(yǎng)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。他指出，良好的醫(yī)師職業(yè)精神不可能憑空產(chǎn)生，在某種意義上講，它是各方投入和培養(yǎng)的結(jié)果，應(yīng)該深刻研究這種機(jī)制的內(nèi)在結(jié)構(gòu)。

趙存喜、劉薇薇、楊同衛(wèi)、梁莉四位獲得新一輪中心資助的研究者向大家報(bào)告了各自研究的設(shè)計(jì)方案和相關(guān)進(jìn)展，來自中美的專家對(duì)他們的研究一一點(diǎn)評(píng)，提出了很多意見和建議。本次會(huì)議還專門設(shè)計(jì)了學(xué)生專場(chǎng)。研究中心專門邀請(qǐng)了北京大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)、承德醫(yī)學(xué)院等多家院校的醫(yī)學(xué)本科生和研究生來報(bào)告交流他們關(guān)于職業(yè)精神主題的研究收獲，以及下一步的實(shí)踐方案。同學(xué)們的表現(xiàn)受到了與會(huì)專家的高度稱贊，他們相信這些“明天的醫(yī)生”會(huì)是踐行職業(yè)精神的中堅(jiān)力量。最后，David Rothman和叢亞麗共同主持了閉幕式，鼓勵(lì)大家在各自領(lǐng)域?yàn)橥苿?dòng)醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)做出創(chuàng)造性的貢獻(xiàn)，研究中心將為大家提供更好的研究平臺(tái)，希望大家2014年再相聚。

不少與會(huì)者認(rèn)為，在我國(guó)當(dāng)下環(huán)境中，針對(duì)醫(yī)師的惡性暴力事件頻發(fā)，醫(yī)藥公司進(jìn)行商業(yè)賄賂事件屢被曝光，某些貧困患者因?yàn)楦甙旱尼t(yī)療費(fèi)用而不得以放棄或自救，當(dāng)這些極端案例經(jīng)常性地占據(jù)媒體的顯要位置時(shí)，也是需要全體社會(huì)成員和醫(yī)療群體共同反思和行動(dòng)的時(shí)刻。從另一方面，廣大基層醫(yī)務(wù)工作者還在默默地肩負(fù)著高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力和高強(qiáng)度的醫(yī)療工作，然而他們的職業(yè)尊嚴(yán)和價(jià)值尚未被完全認(rèn)可，他們?cè)谛鷩搪曋欣Щ蟮貓?jiān)守。如果現(xiàn)狀無法改善，他們甚至不愿意讓自己的孩子再選擇這個(gè)職業(yè)。相互地指責(zé)和抱怨，無益于問題的解決。醫(yī)師職業(yè)精神所體現(xiàn)的社會(huì)契約性，要求社會(huì)和醫(yī)師這兩個(gè)群體要進(jìn)行真誠(chéng)溝通和相互妥協(xié)，在這個(gè)過程中，醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任要率先做出承諾，因?yàn)檫@正是職業(yè)或?qū)I(yè)屬性的要求使然。藥業(yè)和媒體也要明確自身的社會(huì)責(zé)任，特別是政府要保障醫(yī)師職業(yè)的自由和待遇，要給醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革創(chuàng)造空間，要監(jiān)管、嚴(yán)懲各種醫(yī)療不端事件，要通過制度設(shè)計(jì)讓改革的紅利惠及更廣泛的人群。只有各方攜起手來，職業(yè)精神的路徑才會(huì)逐漸開闊起來，而不只是裹足于象牙塔中。

〔修回日期2013-11-25〕

〔編 輯 李丹霞〕

R-052

A

1001-8565（2014）01-0151-02

2013-11-10〕