尚長浩 李永生 程俊佩 徐海林 王小廣

一次性醫(yī)用耗材是指醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)過程中使用的一次性衛(wèi)生材料、人體置入物及醫(yī)療器械[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新材料、新品種不斷被應(yīng)用于臨床，而經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國家面向民生投入的不斷加大，各地醫(yī)保的報銷范圍和比例也在不斷擴(kuò)大，醫(yī)用耗材的使用量不斷攀升，已成為構(gòu)成醫(yī)院醫(yī)療成本支出的主要項目[2]。因此，研究如何減少一次性醫(yī)用耗材的系統(tǒng)性浪費(fèi)，無論是對于減輕病患負(fù)擔(dān)、推動醫(yī)改深入發(fā)展，還是降低能耗、減少污染都具有重要而現(xiàn)實的意義。

1 一次性醫(yī)用耗材浪費(fèi)現(xiàn)象原因分析

醫(yī)院作為事業(yè)單位，其本身并沒有像企業(yè)那樣有著創(chuàng)造利潤的現(xiàn)實壓力，從而導(dǎo)致相當(dāng)一部分醫(yī)院成本意識不強(qiáng)，醫(yī)用耗材被臨床領(lǐng)走以后開始失于監(jiān)管，丟失、外流、破損、過期失效等浪費(fèi)現(xiàn)象普遍存在[3]。同時，在醫(yī)藥未分家的大背景下，醫(yī)院現(xiàn)有的激勵考核機(jī)制和商家出于其自身利益的驅(qū)使，也會誘導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員使用更多、更貴的耗材等，從而導(dǎo)致在診治過程中過度使用行為的發(fā)生[4]。再者，醫(yī)用耗材的管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于其發(fā)展，國家行業(yè)主管部門缺少一套規(guī)范、系統(tǒng)、權(quán)威的醫(yī)用耗材管理制度和機(jī)制，監(jiān)管不力也是導(dǎo)致浪費(fèi)的重要因素。

1.1 技術(shù)層面因素

雖然造成醫(yī)院醫(yī)用耗材系統(tǒng)性浪費(fèi)的成因復(fù)雜，但站在醫(yī)院的立場，從技術(shù)層面上分析判斷，找出問題的根源，完全可能實現(xiàn)突破性結(jié)果。

(1)醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入評估機(jī)制問題。目前醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入主要依據(jù)臨床科室的需求申請，管理部門雖然通過醫(yī)學(xué)裝備管理委員會組織專家進(jìn)行需求論證，但由于評估專家都來自院內(nèi)，很難真正做到客觀公正的獨(dú)立評審，論證結(jié)果的科學(xué)性及合理性不高；醫(yī)院管理部門由于在知識結(jié)構(gòu)上的欠缺，也往往難以對臨床需求的合理性做出準(zhǔn)確判斷[5]。這就導(dǎo)致臨床科室甚至臨床主任主導(dǎo)準(zhǔn)入的局面。因不同的科室、不同的專家具有對品牌不同的習(xí)慣和喜好，因此在醫(yī)院的采購目錄中就出現(xiàn)了同一產(chǎn)品有多個品牌共存的現(xiàn)象。同類產(chǎn)品品牌過多加上醫(yī)生使用上的隨意性就造成采購部門在訂貨時計劃性差而導(dǎo)致浪費(fèi)的出現(xiàn)。

(2)庫存管理落后，大多數(shù)醫(yī)院倉庫管理方式過于簡單籠統(tǒng)，沿用著傳統(tǒng)的收貨、發(fā)貨、保存、記賬等方式，庫存的計劃性不強(qiáng)，分類管理做的不好，精細(xì)化程度不高，二級庫的監(jiān)管不到位等現(xiàn)象。存在過期、冒用、流失等現(xiàn)象[6]。

1.2 臨床監(jiān)管因素

(1)臨床環(huán)節(jié)監(jiān)管缺失。主要表現(xiàn)在流量和流向管理機(jī)制缺失。目前能夠進(jìn)行追溯管理的耗材僅僅局限于一次性植入物，而大量非植入物耗材，臨床請領(lǐng)后，用到了哪個患者、哪個醫(yī)生用的、用了多少等流量流向問題不得而知。

(2)信息系統(tǒng)。醫(yī)院對于一次性醫(yī)用耗材的使用往往采用非精益化的管理模式。雖然部分醫(yī)院對耗材的出、入庫實現(xiàn)了計算機(jī)管理，但由于系統(tǒng)設(shè)計存在信息孤島，在臨床日常使用過程中對信息的處理還有很多環(huán)節(jié)采用手工處理，因而無法快速、準(zhǔn)確地獲取信息，對耗材的使用情況也無法進(jìn)行實時查詢、統(tǒng)計和動態(tài)跟蹤[7]。

2 一次性醫(yī)用耗材浪費(fèi)現(xiàn)象解決方案

2.1 醫(yī)用耗材需求的技術(shù)評估

規(guī)范采購目錄管理。將衛(wèi)生技術(shù)評估的理論與方法引入到醫(yī)用耗材準(zhǔn)入規(guī)定中去，根據(jù)產(chǎn)品適應(yīng)癥、主要用途和產(chǎn)品屬性對采購目錄進(jìn)行分類管理，并相應(yīng)地分別成立臨床、經(jīng)濟(jì)專家和管理人員組成的技術(shù)評估小組[8-9]。在產(chǎn)品準(zhǔn)入環(huán)節(jié)對臨床科室需求報告的需求合理性進(jìn)行充分論證，提出推薦建議，并作為醫(yī)學(xué)裝備管理委員會引進(jìn)討論和領(lǐng)導(dǎo)決策的依據(jù)；在采購目錄管理上引入國外先進(jìn)技術(shù)方法，如全球醫(yī)療器械命名(global medical device nomenclature，GMDN)，進(jìn)行院內(nèi)的耗材分類管理，具有GMDN同一PT編碼的產(chǎn)品是可以完全替代的[10]。解決采購目錄的雜亂無章問題，對同類產(chǎn)品的品規(guī)問題進(jìn)行規(guī)范，減少廠家之間為爭銷量的惡性及不正當(dāng)競爭，并為醫(yī)院進(jìn)一步精益化管理打下基礎(chǔ)。

2.2 改進(jìn)二級庫管理

除了醫(yī)院的醫(yī)用耗材中心庫外，各臨床科室一般還都會存有一定的庫存，通常稱為二級庫。因二級庫在管理上缺少監(jiān)管，就成為醫(yī)用耗材流失、過期和浪費(fèi)產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。改進(jìn)二級庫管理首先要建立二級庫賬目，進(jìn)了多少，用了多少，還剩多少等要一目了然；其次加強(qiáng)計劃管理，做到專人管理，做好用量預(yù)估，達(dá)到臨床用量和向中心庫請領(lǐng)數(shù)量盡量接近，實現(xiàn)最合理的二級庫存[11]。

2.3 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

建立醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材對應(yīng)表?？茖W(xué)、合理設(shè)置醫(yī)用耗材使用標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用指征管理，克服醫(yī)護(hù)人員在選擇使用醫(yī)用耗的隨意性[12]。

3 一次性醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)的建立

建設(shè)針對一次性醫(yī)用耗材的信息化管理系統(tǒng)，改變傳統(tǒng)管理模式，對醫(yī)用耗材進(jìn)行全過程動態(tài)化管理。信息化系統(tǒng)必須與醫(yī)院的信息系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行對接，產(chǎn)生信息交互，突破“信息孤島”效應(yīng)，實現(xiàn)耗材與患者、醫(yī)生對接對應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生有價值的數(shù)據(jù)[13]。通過對這些數(shù)據(jù)的研究，既可以對醫(yī)用耗材的庫存情況、申領(lǐng)流程、使用情況加以分析，可有效地發(fā)現(xiàn)問題和瓶頸以及不合理的管理節(jié)點(diǎn)，加以改進(jìn)，提高醫(yī)院內(nèi)部對耗材的需求、使用、跟蹤以及核算的響應(yīng)速度，如同病種同術(shù)式醫(yī)用耗材均次費(fèi)用統(tǒng)計就可以成為治理過度使用的抓手。也可以實時對采購品種、價格、數(shù)量收費(fèi)等信息進(jìn)行監(jiān)督；還可以保證耗材采購、使用的科學(xué)性與合理性，為領(lǐng)導(dǎo)者的科學(xué)決策創(chuàng)造了良好的條件。

4 改進(jìn)考核與激勵機(jī)制

國家發(fā)改委會同前衛(wèi)生部于2012年發(fā)布了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012)》，要求各地全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理?！度珖t(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》公布的醫(yī)療服務(wù)價格項目，為各級各類非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)收取費(fèi)用的終級項目，各地不得以任何形式分解收費(fèi)。公布的項目規(guī)范明確了醫(yī)療服務(wù)價格項目的具體內(nèi)涵，盡量將一次性醫(yī)用耗材納入項目打包收費(fèi)，嚴(yán)格控制了允許向患者單獨(dú)收費(fèi)的耗材品種和數(shù)量。同時規(guī)定各地不得以新設(shè)備、新試劑、新方法等名義新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，不得區(qū)分方法或試劑制定檢驗類項目價格[14-15]。該規(guī)范通過總價控制的方式規(guī)定了一次性醫(yī)用耗材在不同醫(yī)療服務(wù)項目的使用量，從很大程度上控制了醫(yī)用耗材的濫用與浪費(fèi)。

各醫(yī)院在推行將一次性耗材納入項目打包收費(fèi)制度的同時，也應(yīng)積極改進(jìn)現(xiàn)在的考核與激勵機(jī)制，對各科室的收入和成本的核算口徑做出改變，把醫(yī)用耗材收入與醫(yī)生的績效與激勵分離，變傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)考核為技術(shù)性服務(wù)考核，將醫(yī)生技術(shù)服務(wù)的考核比重上升。

5 結(jié)語

醫(yī)院可以通過組織行為的改變，提高信息化水平，推行一次性醫(yī)用耗材在二級庫、醫(yī)生使用和患者治療三個環(huán)節(jié)中的流量流向管理，能夠有效地減少一次性醫(yī)用耗材的系統(tǒng)性浪費(fèi)，從而降低醫(yī)療成本，減輕病患負(fù)擔(dān)，改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧社會。

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