◆羅愛(ài)武 肖 慶 申?yáng)|翔 戴 輝 余浩杰 陳鑒忠

羅愛(ài)武 肖 慶 申?yáng)|翔 戴 輝 余浩杰 陳鑒忠

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東 廣州 510010

醫(yī)療糾紛是醫(yī)療行業(yè)無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。研究型醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)療服務(wù)的重要使命，并以持續(xù)自主創(chuàng)新為動(dòng)力，以引領(lǐng)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的優(yōu)勢(shì)學(xué)科為基礎(chǔ)，是解決臨床疑難復(fù)雜病癥的基地［1］。然而，疑難復(fù)雜病例多的地方往往問(wèn)題也多，矛盾與糾紛也多［2］。因此，醫(yī)療糾紛管理是研究型醫(yī)院必須面對(duì)的重要課題之一。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院內(nèi)部與外部出現(xiàn)了許多新情況、新問(wèn)題［3］。因此，構(gòu)建先進(jìn)、科學(xué)、高效的醫(yī)療糾紛管理體系，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)院順利發(fā)展，是醫(yī)院管理者和各職能部門需要深入研究的課題。本研究通過(guò)分析當(dāng)前醫(yī)療糾紛管理面臨的問(wèn)題，探討如何按照研究型醫(yī)院建設(shè)的整體思路，構(gòu)建醫(yī)療糾紛管理體系。

1 醫(yī)療糾紛管理面臨問(wèn)題

1.1 管理目標(biāo)偏差與管理機(jī)制落后

沿襲以往按行政部門劃分的管理模式，醫(yī)療糾紛投訴到哪里就由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)。其工作方式以行政干預(yù)為主，實(shí)行經(jīng)驗(yàn)式管理，操作較為簡(jiǎn)單。行政部門往往以盡快平息事態(tài)、減低負(fù)面影響、減少醫(yī)院損失為工作目標(biāo)，事件責(zé)任人以醫(yī)患雙方達(dá)成協(xié)議或獲得賠償作為工作終點(diǎn)。因此整個(gè)過(guò)程只是“糾紛調(diào)處”而非完整意義上的“糾紛管理”，未能遵循糾紛防范、糾紛調(diào)處、事件評(píng)估、績(jī)效考核、持續(xù)改進(jìn)等規(guī)范化管理路徑，未形成一整套完整的管理機(jī)制，難以滿足研究型醫(yī)院精細(xì)化管理的要求。

1.2 自我管理能力不足

研究型醫(yī)院學(xué)科門類齊全，涉及高危疑難病癥的診治、高新技術(shù)的研發(fā)與應(yīng)用、高復(fù)雜創(chuàng)傷救治、高級(jí)干部衛(wèi)生保健以及衛(wèi)勤戰(zhàn)備、社會(huì)公益與地方急難險(xiǎn)重救援等重大科目［1］。由于受到體制與編制的限制，大多數(shù)醫(yī)院都面臨著發(fā)展需求與人力資源配置及床位配置相對(duì)不足的矛盾，尤其當(dāng)承擔(dān)臨時(shí)性大型任務(wù)時(shí)，需要調(diào)派大量骨干，導(dǎo)致崗位空虛或臨時(shí)頂崗、疲勞工作狀況普遍存在。如果科室與相關(guān)職能部門未建立統(tǒng)一流程規(guī)范和有效應(yīng)對(duì)機(jī)制，一旦發(fā)生糾紛，必將陷入忙亂的窘境。

1.3 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)療糾紛有逐年上升趨勢(shì)。研究型醫(yī)院的病例復(fù)雜性與環(huán)境特殊性使得這一問(wèn)題更加突出。而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育側(cè)重醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng)，忽略了醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，不論是管理人員還是醫(yī)務(wù)人員均未接受防范醫(yī)療糾紛的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。如能及時(shí)抓住時(shí)機(jī)深入分析醫(yī)療糾紛，將會(huì)成為最好的培訓(xùn)教材，具有較強(qiáng)的說(shuō)服力和警示作用。但由于醫(yī)政部門日常工作繁忙，且糾紛發(fā)生時(shí)疲于應(yīng)對(duì)患方與輿論等，糾紛過(guò)后往往以通報(bào)批評(píng)或經(jīng)濟(jì)處罰了事，一般不再組織研討與培訓(xùn)，未能真正系統(tǒng)回顧分析案例的醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、法律等要點(diǎn)。同時(shí)對(duì)當(dāng)事科室和有關(guān)人員的警示與說(shuō)服效果欠佳，廣大醫(yī)務(wù)人員也未能從事件中真正學(xué)到預(yù)防與處理的技巧，因此類似糾紛還會(huì)發(fā)生。

2 構(gòu)建研究型醫(yī)院醫(yī)療糾紛管理體系

2.1 背景

研究型醫(yī)院具有中國(guó)特色的醫(yī)院發(fā)展理論和發(fā)展戰(zhàn)略，是醫(yī)院管理和發(fā)展的新事物，無(wú)論是理論體系還是實(shí)踐探索，都需要深入研究、持續(xù)創(chuàng)新［4］。近年來(lái)，以ISO 9001:2000標(biāo)準(zhǔn)為平臺(tái)，構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量管理體系已逐漸為廣大醫(yī)院認(rèn)可，在此基礎(chǔ)上結(jié)合本土實(shí)際規(guī)范進(jìn)行推行和完善，已是大勢(shì)所趨。遵循ISO 9001:2000標(biāo)準(zhǔn)的8大原則:以顧客為中心、領(lǐng)導(dǎo)作用、全員參與、過(guò)程方法、管理的系統(tǒng)方法、持續(xù)改進(jìn)、基于事實(shí)的決策方法、互利的供方關(guān)系，建立以患者為中心的、科學(xué)高效的醫(yī)療糾紛管理體系，體現(xiàn)了建設(shè)研究型醫(yī)院的核心理念。

2.2 體系構(gòu)建及核心內(nèi)容

傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛管理建立在行政干預(yù)基礎(chǔ)上，以經(jīng)驗(yàn)管理為主，遇到復(fù)雜情況或重大糾紛時(shí)習(xí)慣于強(qiáng)制性調(diào)處，難以服眾，甚至可能激化矛盾，使調(diào)處工作陷入“患方不滿意、當(dāng)事科室不買賬”的尷尬境地。因此，要構(gòu)建適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要、完整的醫(yī)療糾紛管理新體系，就必須結(jié)合醫(yī)療糾紛發(fā)生規(guī)律，建立一套集預(yù)防、預(yù)警、危機(jī)管理、質(zhì)量評(píng)估、績(jī)效考核、持續(xù)改進(jìn)及決策處理為一體的管理機(jī)制［5］，制定一系列專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃及信息即時(shí)反饋流程，讓多個(gè)部門共同參與，減少誤差，提高管理效能，樹(shù)立良好的品牌，贏得醫(yī)患雙方的信賴與配合。

為此，我們?cè)?ISO9001基礎(chǔ)上提出了“糾紛管理體系”。這個(gè)體系的核心包括:(1)防御系統(tǒng)。糾紛管理的終極目標(biāo)是積極防范各類不良事件，預(yù)防糾紛的發(fā)生。糾紛防御系統(tǒng)的基礎(chǔ)是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，其關(guān)鍵在于落實(shí)醫(yī)療核心制度，執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及診療操作指南。(2)預(yù)警系統(tǒng)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警包括質(zhì)量監(jiān)控信息每日通報(bào)與公示，如臨床危急值、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗菌藥物使用、急診會(huì)診與搶救、病歷質(zhì)量監(jiān)控等。(3)調(diào)處系統(tǒng)。當(dāng)糾紛發(fā)生時(shí)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各要素均納入調(diào)處系統(tǒng)，包括病人所在臨床科室、醫(yī)政管理與相關(guān)職能部門、經(jīng)濟(jì)管理、后勤保障部門等。(4)監(jiān)督與改進(jìn)系統(tǒng)。糾紛調(diào)處結(jié)束后，要對(duì)責(zé)任人進(jìn)行追究，對(duì)監(jiān)管工作進(jìn)行回顧，并提出改進(jìn)措施。重點(diǎn)是落實(shí)績(jī)效考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)培訓(xùn)與環(huán)節(jié)監(jiān)控，消除管理盲區(qū)。(5)領(lǐng)導(dǎo)與決策系統(tǒng)。作為醫(yī)院常態(tài)化工作，定期梳理醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中涉及政策、法規(guī)的內(nèi)容，經(jīng)決策層研究討論形成制度，以有利于全院統(tǒng)一聯(lián)動(dòng)，有序高效。(6)溝通與服務(wù)系統(tǒng)。以患者為中心，建立完善的醫(yī)療服務(wù)保障機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，與地方政府、公安、司法、媒體等建立良好的工作關(guān)系，使醫(yī)方、患方、社會(huì)共同參與，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛隱患化解到最低程度。

3 應(yīng)用

3.1 實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程管理

3.1.1 制度規(guī)范 為實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理，明確各級(jí)職責(zé)，提高工作效率，建立和完善了醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)制度、投訴管理規(guī)定、投訴信息公開(kāi)制度、發(fā)言人制度、重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案等。每年還必須根據(jù)學(xué)科發(fā)展和行業(yè)要求更新醫(yī)療核心制度、崗前培訓(xùn)制度等。

3.1.2 組織體系 建立完善的三級(jí)組織結(jié)構(gòu)。第一級(jí)是醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員。委員會(huì)作為管理體系的決策層，負(fù)責(zé)宏觀管控，掌握事件的總體處理原則，制定基本目標(biāo)，督導(dǎo)實(shí)施。第二級(jí)是由各職能科室組成的管理小組，分別負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處、危機(jī)管理、質(zhì)量評(píng)估、績(jī)效考核、持續(xù)改進(jìn)、專業(yè)培訓(xùn)以及信息反饋等。參與部門包括醫(yī)療科、質(zhì)量管理科、經(jīng)濟(jì)管理科、科訓(xùn)科、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室等。第三級(jí)是科室醫(yī)療糾紛處理團(tuán)隊(duì)，科主任為第一責(zé)任人，團(tuán)隊(duì)成員由當(dāng)事醫(yī)生、護(hù)士及科室質(zhì)量監(jiān)控員組成。主要任務(wù)是積極配合職能部門進(jìn)行科學(xué)論證，與患方進(jìn)行有效溝通，協(xié)商解決途徑。

3.1.3 工作流程 建立醫(yī)療糾紛處理責(zé)任鏈，鏈接部門依次為:當(dāng)事科室—醫(yī)療科—質(zhì)量管理科—科訓(xùn)科—經(jīng)濟(jì)管理科—醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室。(1)醫(yī)療科作為責(zé)任鏈的第一環(huán)節(jié)，應(yīng)對(duì)危機(jī)管理迅速做出反應(yīng)，第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，了解情況，協(xié)調(diào)患方與主管醫(yī)生，責(zé)成當(dāng)事科室密切配合，做好病人的醫(yī)療后續(xù)處理工作，盡快恢復(fù)正常的醫(yī)療工作秩序。(2)質(zhì)量管理科作為責(zé)任鏈的第二環(huán)節(jié)，應(yīng)立即組織專家對(duì)病歷進(jìn)行審核，對(duì)質(zhì)量監(jiān)控的所有信息數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤分析，從法律法規(guī)、核心制度、醫(yī)療常規(guī)、?？萍夹g(shù)操作等層面整理形成文字材料，為協(xié)商、調(diào)解或訴訟提供客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)的證據(jù)與資料。(3)科訓(xùn)科作為責(zé)任鏈的第三環(huán)節(jié)，當(dāng)糾紛調(diào)處結(jié)束后，組織全院對(duì)該病例進(jìn)行討論，從臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量管理及個(gè)人素質(zhì)等層面深入剖析事件發(fā)生原因，甄別是系統(tǒng)誤差還是人為因素，提出補(bǔ)救措施和改進(jìn)方法。(4)經(jīng)濟(jì)管理科作為責(zé)任鏈的第四環(huán)節(jié)，根據(jù)專家評(píng)議意見(jiàn)，參照績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行經(jīng)濟(jì)處罰。(5)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室作為責(zé)任鏈的第五環(huán)節(jié)，主動(dòng)與患方及可能涉及的院外機(jī)構(gòu)(如司法、媒體等)積極溝通，消除誤會(huì)、化解矛盾，并在事后認(rèn)真回顧診療活動(dòng)過(guò)程中是否存在服務(wù)態(tài)度等方面的問(wèn)題，消除不良影響。

3.2 糾紛管理關(guān)口前移

醫(yī)療質(zhì)量包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量，任何一個(gè)部分出問(wèn)題都可能造成不良事件，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

基礎(chǔ)質(zhì)量缺陷是糾紛發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素?；A(chǔ)質(zhì)量取決于醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)，即基礎(chǔ)培訓(xùn)水平，在“責(zé)任鏈”中屬于科訓(xùn)科的職責(zé)范疇?？朴?xùn)科要了解醫(yī)院當(dāng)前工作特點(diǎn)及新技術(shù)新業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，有針對(duì)性的組織“三基”培訓(xùn)，使全體人員全面掌握崗位職責(zé)和崗位技能，避免由于培訓(xùn)不到位而出現(xiàn)技術(shù)性錯(cuò)誤。

環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷是糾紛發(fā)生的根本因素，其原因主要是監(jiān)管不利或系統(tǒng)錯(cuò)誤，反映了各級(jí)質(zhì)量控制組織的管理水平，在“責(zé)任鏈”中屬醫(yī)療科、質(zhì)量管理科的管理范疇。兩部門要針對(duì)重點(diǎn)部位重點(diǎn)時(shí)段，利用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)督查等手段加強(qiáng)監(jiān)管，確保不現(xiàn)疏漏、不留死角。

終末質(zhì)量是決定糾紛調(diào)處結(jié)果的關(guān)鍵因素，包括病人診療結(jié)果和病案質(zhì)量?；颊邔?duì)診療結(jié)果不滿意往往是引起糾紛的直接原因。在診療結(jié)果既成事實(shí)的情況下，病案質(zhì)量是醫(yī)療糾紛的最后一道防線。在“責(zé)任鏈”中由質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)終末病案審查。病歷審查專家要認(rèn)真把關(guān)，督促科室及時(shí)完善醫(yī)療文書，為糾紛調(diào)處提供客觀公正的依據(jù)。

4 體會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療糾紛管理體系實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療糾紛明顯減少。2012年9月～2013年9月較同期下降30.00%以上，尤其是重大醫(yī)療糾紛減少，對(duì)于維護(hù)醫(yī)院權(quán)益起到了積極的作用，同時(shí)提高了醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率。

體系按照責(zé)任鏈分工的運(yùn)作模式，充分發(fā)揮了各職能部門人員的專長(zhǎng)。醫(yī)療科專職人員具備良好的心理素質(zhì)、必要的醫(yī)學(xué)和法律知識(shí)、較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，能夠在第一時(shí)間控制局面，避免矛盾升級(jí)。質(zhì)量管理科專職人員，能夠準(zhǔn)確鑒別醫(yī)療工作中的不規(guī)范行為和質(zhì)量缺陷，為糾紛的最終解決提供有力的技術(shù)支持和公正的評(píng)判。質(zhì)量管理科與醫(yī)療科同步開(kāi)展工作，利用質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)迅速收集質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)與病歷資料，從專業(yè)角度認(rèn)真分析后整理意見(jiàn)，形成文字材料提交委員會(huì)審議?？朴?xùn)科在糾紛處理完畢后及時(shí)進(jìn)行病例討論，以學(xué)術(shù)研討的方式對(duì)整個(gè)醫(yī)療事件進(jìn)行回顧剖析，從診療技術(shù)與制度規(guī)范角度查找內(nèi)在缺陷，提出改進(jìn)方案。這種形式避免了“批判會(huì)”式的尷尬，有利于營(yíng)造公平的學(xué)術(shù)氛圍，并獲得真正的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。經(jīng)濟(jì)管理科根據(jù)匯總意見(jiàn)對(duì)照績(jī)效考核辦法實(shí)施扣分，落實(shí)經(jīng)濟(jì)處罰，客觀且公正。最后，醫(yī)院管理者向全院進(jìn)行講評(píng)，有理有據(jù)，真正促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

實(shí)踐證明，醫(yī)療糾紛管理體系的實(shí)施比傳統(tǒng)管理方式更易取得當(dāng)事科室和醫(yī)生的認(rèn)同，有助于形成統(tǒng)一的價(jià)值觀，樹(shù)立正確的職業(yè)理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，塑造醫(yī)院品牌文化。醫(yī)療糾紛管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療行政、醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量監(jiān)控、基礎(chǔ)培訓(xùn)、后勤保障與服務(wù)等諸多環(huán)節(jié)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的管理模式［5］。醫(yī)療糾紛管理體系規(guī)范了醫(yī)療糾紛的處理程序，提高了醫(yī)療糾紛的處理效率，化解了醫(yī)療糾紛的處理風(fēng)險(xiǎn)，建立了一套預(yù)防、預(yù)測(cè)、監(jiān)控、調(diào)處以及善后處理、持續(xù)改進(jìn)的工作流程，符合研究型醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)戰(zhàn)略［6］，確保了質(zhì)量、安全與穩(wěn)定，真正做到了為研究型醫(yī)院健康快速發(fā)展保駕護(hù)航。

［1］秦銀河，文德功，郭旭恒.創(chuàng)建研究型醫(yī)院 301醫(yī)院管理與實(shí)踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:20－22.

［2］時(shí)振富，李桂玲，彭 陽(yáng)，等.醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛處理的難點(diǎn)與思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(4):270 －272.

［3］邱 毅.談醫(yī)療糾紛的成因及預(yù)防策略［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26(1):131－132.

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