■ 侯勝田 王海星 張玲華

中美高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通課程比較分析

■ 侯勝田①王海星①?gòu)埩崛A①

醫(yī)學(xué)院校 醫(yī)患溝通 醫(yī)學(xué)教育

醫(yī)患溝通課程是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高等教育的重要組成部分。中、美兩國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)患溝通課程教學(xué)方法、課程設(shè)置、考評(píng)方式等方面有著明顯差異。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校大多采用書面教學(xué)、小組討論、情景模擬相結(jié)合的方法進(jìn)行教學(xué)，并且教學(xué)周期長(zhǎng)，將知識(shí)和技能訓(xùn)練貫穿于醫(yī)學(xué)教育全過(guò)程，其考核方式日常化且形式多樣。與美國(guó)相比，中國(guó)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通課程課時(shí)較少、缺乏完整的教學(xué)體系。中國(guó)可以借鑒美國(guó)醫(yī)患溝通課程在課程設(shè)置、人員組織形式、考核方式等方面經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)體系。

Author’s address：School of Management, Beijing University of Chinese Medicine, No.11, North Ring 3rd Dong Road, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

醫(yī)患溝通課程是醫(yī)學(xué)生溝通能力和人文醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，值得深入思考和探索。最近幾年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)越來(lái)越受到中國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的重視。由于起步稍晚，認(rèn)識(shí)不足，中國(guó)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通教育基礎(chǔ)與發(fā)達(dá)國(guó)家仍存在一定差距。相比之下，美國(guó)醫(yī)患溝通教育起步較早、課程規(guī)劃系統(tǒng)、教師經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)方法多樣，已經(jīng)形成了完整的教學(xué)體系。本文重點(diǎn)比較哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、霍普金斯醫(yī)學(xué)院、加州大學(xué)、華盛頓大學(xué)等美國(guó)醫(yī)學(xué)或設(shè)有醫(yī)學(xué)院的大學(xué)和中國(guó)的南京醫(yī)科大學(xué)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、北京中醫(yī)藥大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)等院校醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀，分析比較中美醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)途徑的差異，旨在借鑒美國(guó)先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)醫(yī)患溝通教育教學(xué)體系的不足，推動(dòng)中國(guó)醫(yī)患溝通教學(xué)工作的進(jìn)步。

1 中美醫(yī)患溝通課程比較

1.1 教學(xué)周期與師資配備情況

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校普遍重視醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，已經(jīng)形成了完整的課程體系，教學(xué)周期較長(zhǎng)。相比之下，中國(guó)有些醫(yī)學(xué)院校尚未對(duì)醫(yī)患溝通課程予以足夠重視。美國(guó)95%的醫(yī)學(xué)院校[1]開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通技能課程，將知識(shí)和技能訓(xùn)練分散在醫(yī)學(xué)教育的全過(guò)程。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校從醫(yī)學(xué)生入學(xué)到臨床實(shí)習(xí)，每學(xué)年分別設(shè)置不同的課程，分階段傳授醫(yī)患溝通知識(shí)和技能。中國(guó)開(kāi)設(shè)的醫(yī)患溝通課程多以理論授課為主，臨床實(shí)踐課時(shí)較少，最多18學(xué)時(shí)[2]，這與美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的24學(xué)時(shí)或36學(xué)時(shí)相比存在一定差距。

美國(guó)的醫(yī)患溝通教育師資配備較充足，授課教師既有人文醫(yī)學(xué)方面的專家學(xué)者，也包括臨床醫(yī)生，幫助醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)知識(shí)到技能的轉(zhuǎn)化，使學(xué)生具備綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和人文知識(shí)探討實(shí)際問(wèn)題的能力。本次研究收集到的有限信息顯示，中國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教師隊(duì)伍由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、管理學(xué)相關(guān)教師組成，有些院校包含部分臨床帶教。由于教學(xué)資源配備不足，有些醫(yī)患溝通教學(xué)存在困難，有些根本就沒(méi)有開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通課程。

1.2 教學(xué)內(nèi)容比較

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通課程采用必修與選修結(jié)合形式，注重課程整合，強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科性和交叉性。在醫(yī)患溝通教學(xué)中，融合語(yǔ)言學(xué)、溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等人文醫(yī)學(xué)類課程，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。相關(guān)課程包括《與病人溝通》、《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》、《病人》等，著重從心理、語(yǔ)言、行為等方面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力。例如，華盛頓大學(xué)的DPS（Doctors，Patients and Society）課程，即醫(yī)生、病人與社會(huì)課程[3]，通過(guò)劃分教學(xué)模塊，包含了職業(yè)精神、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)與社會(huì)、醫(yī)患關(guān)系、溝通技能等教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)不同主題，交叉滲透醫(yī)患溝通知識(shí)。

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通課程主要涉及七項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容，包括人際交流基本知識(shí)和技能、如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系、與工作內(nèi)容有關(guān)的交流技能及策略、病人的喜好如何影響醫(yī)療診斷、評(píng)估醫(yī)患關(guān)系處理方式對(duì)醫(yī)療結(jié)果的影響、了解醫(yī)患法律問(wèn)題、培養(yǎng)與醫(yī)療同行及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員的交流技巧。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通教學(xué)內(nèi)容還包括醫(yī)患溝通專題培訓(xùn)，如臨終關(guān)懷溝通、特殊病人及家屬溝通等。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)了《醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理困境》，從倫理視角探討異化溝通話題，主要探討病人權(quán)力，保密知情、同情，人體實(shí)驗(yàn)，腦死亡等[4]，這些論題往往圍繞臨床實(shí)踐中的一些焦點(diǎn)或疑難問(wèn)題來(lái)討論，讓學(xué)生在醫(yī)學(xué)應(yīng)該遵循的倫理原則下來(lái)學(xué)會(huì)在實(shí)踐中如何溝通。

根據(jù)本次研究收集的信息，至少有29所中國(guó)醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開(kāi)設(shè)醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通教育相關(guān)課程，主要講授人際交流、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等內(nèi)容。相關(guān)教材如《醫(yī)患溝通學(xué)》、《醫(yī)患溝通技巧》、《醫(yī)患關(guān)系學(xué)》等。南京醫(yī)科大學(xué)是國(guó)內(nèi)較早開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通課程的學(xué)校，該校在2003年面向臨床醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)醫(yī)患關(guān)系學(xué)，主要講授醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通在醫(yī)患關(guān)系中的實(shí)踐。其后，首都醫(yī)科大學(xué)開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通倫理課程、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部開(kāi)設(shè)了人際交流課程、上海中醫(yī)藥大學(xué)開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通理論與實(shí)踐課程、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通學(xué)課程、北京中醫(yī)藥大學(xué)為研究生開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通理論與方法選修課程。根據(jù)初步收集到的資料，大部分課程教學(xué)內(nèi)容以基本理論知識(shí)為主，專題討論相對(duì)缺乏。

1.3 教學(xué)方法比較

經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和探索，醫(yī)患溝通課程在國(guó)際上已經(jīng)形成豐富多樣的教學(xué)方法。目前比較流行的教學(xué)方法有：講授式教學(xué)法（Lecture-Based Learning，LBL）、以問(wèn)題為中心教學(xué)法（Problem-Based Leaning，PBL）、標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）、案例討論、情景模擬/角色扮演等。最近幾年，伴隨數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校嘗試混合式教學(xué)法，采取教師講授與觀看視頻相結(jié)合的方式開(kāi)展醫(yī)患溝通教學(xué)。

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教學(xué)方法豐富且靈活，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用書面教學(xué)、專題講座、專題討論、小組角色模擬和經(jīng)驗(yàn)交流相結(jié)合的方式[5]。案例討論教學(xué)法是最常用的教學(xué)方法，即以臨床常見(jiàn)、典型的病例為原型，設(shè)計(jì)案例，學(xué)生通過(guò)小組討論的形式分析案例并制定溝通策略。案例討論作為重要的教學(xué)方法貫穿醫(yī)患溝通教學(xué)始終。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通教育更加注重理論與實(shí)際相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)學(xué)生實(shí)操能力，因此在教學(xué)中安排了大量的小組討論話題，以及情景模擬演練，培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法作為目前國(guó)際上成熟和先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育方式，也被美國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校引入醫(yī)患溝通教學(xué)中。此外，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法在美國(guó)也被廣泛采用。

中國(guó)醫(yī)學(xué)院校課程體系還不完善，很多課程教學(xué)方法以講授式教學(xué)為主，教學(xué)資源短缺，缺乏足夠的案例討論，醫(yī)患溝通課程教學(xué)方法相對(duì)單一。講授式教學(xué)模式以教師為主體，屬于大班全程灌輸式教學(xué)，注重理論基礎(chǔ)傳授，但學(xué)生的實(shí)踐能力較差，教學(xué)效果欠佳。情景模擬教學(xué)法在國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通教學(xué)中也有使用，南京醫(yī)科大學(xué)通過(guò)引入角色扮演法開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育，激發(fā)了學(xué)生的思考熱情，提高了學(xué)生的實(shí)操能力。也有些院校在醫(yī)患溝通課程上嘗試其他教學(xué)方法，，如天津醫(yī)科大學(xué)嘗試采用PBL教學(xué)方法、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人開(kāi)展教學(xué)、北大人民醫(yī)院通過(guò)臨床實(shí)踐和臨床帶教培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力等。

概括來(lái)講，美國(guó)醫(yī)患溝通課程的教學(xué)方法豐富多樣，注重實(shí)踐和技能；中國(guó)醫(yī)患溝通課程更注重系統(tǒng)知識(shí)學(xué)習(xí)，盡管在教學(xué)實(shí)踐中越來(lái)越多嘗試新版的教學(xué)方法，由于經(jīng)驗(yàn)、資源，尤其是教學(xué)理念上的差異，講授式教學(xué)仍占主流。

1.4 考評(píng)方式比較

醫(yī)患溝通能力評(píng)估一般從溝通行為和溝通效果兩方面進(jìn)行，如溝通行為發(fā)生的頻度、患者對(duì)醫(yī)患溝通的滿意度、患者依從性等方面。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生溝通技能考評(píng)的主要方法有模擬情境測(cè)評(píng)法、觀察測(cè)評(píng)法、量表測(cè)評(píng)法和考試評(píng)價(jià)法，其中考試評(píng)價(jià)法為醫(yī)患溝通理論知識(shí)考核的主要方法。

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通技能考核方式更側(cè)重于能力而非單純的知識(shí)考核，其考核日?；⑶倚问蕉鄻樱榫澳M、課堂發(fā)言的形式被應(yīng)用于考核之中[6]。20世紀(jì)90年代末，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床技能考試，并將其作為醫(yī)師資格考試的一部分[7]。這種評(píng)估方式要求醫(yī)學(xué)生能夠準(zhǔn)確了解患者信息，為其進(jìn)行疾病診斷，并將診斷結(jié)果與患者及家屬溝通。標(biāo)準(zhǔn)化病人考核方式客觀性較強(qiáng)，目前已被廣泛用于醫(yī)患溝通技能評(píng)估當(dāng)中。

國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院主要采用觀察測(cè)評(píng)法與量表測(cè)量法對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行考評(píng)。觀察測(cè)評(píng)法簡(jiǎn)單易行，直觀性好、實(shí)施方便，但主觀性較強(qiáng)。北京大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)、汕頭醫(yī)科大學(xué)均采用這種方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行測(cè)評(píng)。量表測(cè)評(píng)分為自評(píng)量表和他評(píng)量表兩類，測(cè)評(píng)結(jié)果較為全面系統(tǒng)、等級(jí)清晰，且便于量化分析。采用量表對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，不僅有助于學(xué)生清晰認(rèn)識(shí)個(gè)人的溝通能力，而且可以為醫(yī)學(xué)生提供溝通模板與參照。目前，國(guó)內(nèi)外普遍使用的醫(yī)患溝通技能測(cè)評(píng)量表是SEGUE量表與卡爾加里劍橋觀察指南。

2 美國(guó)醫(yī)患溝通教育經(jīng)驗(yàn)對(duì)國(guó)內(nèi)啟示

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通培養(yǎng)方式將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷滲透在醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，有較強(qiáng)的實(shí)用性，值得國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通教育參考、學(xué)習(xí)。借鑒美國(guó)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通教育在課程設(shè)置、人員組織形式、考核方式方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.1 設(shè)置完整的課程體系，豐富教學(xué)手段

醫(yī)患溝通課程應(yīng)依據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)情景，完善醫(yī)患溝通課程體系，制定符合現(xiàn)狀的的教學(xué)方案，實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生能力的周期性、規(guī)范化培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通教育整合課程，結(jié)合PBL教學(xué)模式和SP輔助教學(xué)，深入到整個(gè)本科學(xué)習(xí)階段，系統(tǒng)、規(guī)范、全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床交流的認(rèn)知和實(shí)踐能力[8]。做到以學(xué)生為中心、使醫(yī)患溝通教學(xué)方法多樣化，注重情景模擬、角色扮演在醫(yī)患溝通教學(xué)中的應(yīng)用，促進(jìn)理論知識(shí)向?qū)嵺`能力的轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)理論與實(shí)踐結(jié)合。醫(yī)患溝通教學(xué)應(yīng)適應(yīng)數(shù)字化時(shí)代的新變化，嘗試翻轉(zhuǎn)課堂、混合式教學(xué)等新教學(xué)方法。此外，實(shí)習(xí)醫(yī)院在醫(yī)患溝通教學(xué)中承擔(dān)著重要的任務(wù)，醫(yī)患溝通教育尤其應(yīng)注重臨床帶教的重要性，由臨床醫(yī)生言傳身教，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐教育，引導(dǎo)學(xué)生與患者建立良好、互動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系。

2.2 形成分工明確的教學(xué)團(tuán)隊(duì)

我國(guó)醫(yī)患溝通教育師資力量有限，并且人員結(jié)構(gòu)尚不完整，沒(méi)有形成專業(yè)、分工明確的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。我國(guó)醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)患溝通的教學(xué)上師資分散，并且多數(shù)由心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)的教師代教，缺乏專業(yè)的研究團(tuán)隊(duì)與教學(xué)團(tuán)隊(duì)。在現(xiàn)有條件下，應(yīng)該吸收多學(xué)科教學(xué)人才，將理論型人才與臨床帶教相結(jié)合，建立統(tǒng)一、專業(yè)的醫(yī)患溝通教學(xué)科研隊(duì)伍，增強(qiáng)我國(guó)醫(yī)患溝通教育的師資力量。

2.3 提高溝通能力的過(guò)程考核水平

我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)患溝通能力的考評(píng)以考試評(píng)價(jià)與日?？己讼嘟Y(jié)合。期末考試成績(jī)占比例較高，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)方向造成誤導(dǎo)，導(dǎo)致其在學(xué)習(xí)過(guò)程中重理論、輕實(shí)踐，不能有效完成知識(shí)向能力的轉(zhuǎn)化。我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的過(guò)程考核方法仍處在研究與試驗(yàn)階段。因此，未來(lái)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)中，應(yīng)注重對(duì)溝通能力的過(guò)程考核水平，對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的溝通意識(shí)、溝通行為、溝通效果進(jìn)行全面考核?；谖覈?guó)教育條件，結(jié)合SP、醫(yī)學(xué)信息技術(shù)等手段，建立一套科學(xué)、客觀、結(jié)構(gòu)化的考核體系，能夠?qū)︶t(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行全面考查，以強(qiáng)化醫(yī)患溝通的教學(xué)效果。

[1] 田明國(guó),楊立玲.北美地區(qū)對(duì)醫(yī)學(xué)生交流技能的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13(1):12-13.

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A comparative study on doctor-patient communication curriculum medical schools between China and United States

HOU Shengtian, WANG Haixing, ZHANG Linghua// Chinese Hospitals. -2014,18(10):33-35

medical university, doctor-patient communication curriculum, medical education

Doctor-patient communication education is one of the most important components of modern medical education. There are differences in teaching methods, curriculum structure, examination methods between medical schools in China and the United States. In US, most of the medical schools integrate Lecture-Based Learning, group discussion, Scenario Simulation into the doctor-patient communication curriculum. Furthermore, the education process is long enough to help medical students acquire communication knowledge and skills along with their whole learning process. And, there are varieties of evaluation methods in doctor-patient communication curriculum. Compared to America, medical schools in China do not set much time on doctor-patient communication curriculum, let alone having an established teaching system. To improve our doctor-patient communication education, Chinese medical schools should learn from American counterparts’ in curriculum design, faculty selection, assessment methods and etc.

2014-04-15](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育課題（2012-GW-4）；北京中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)教育科學(xué)研究課題（XJY-ZH-1316）；北京市共建項(xiàng)目資助

①北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)

侯勝田：北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院營(yíng)銷與戰(zhàn)略教研室主任，副教授

E-mail：houst@bucm.edu.cn