章祖招 潘 斌 金輝萍

輸尿管結(jié)石的外科干預(yù)方法包括輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石及傳統(tǒng)的開放取石術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，輸尿管鏡取石術(shù)和腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為輸尿管結(jié)石的一種主要的治療方法，逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)［1］。在保證療效的同時(shí)獲得更小的創(chuàng)傷及美觀是近年來的熱點(diǎn)，不斷有文獻(xiàn)報(bào)道單孔腹腔鏡(laparoendoscopic single-site，LESS)在泌尿外科中的應(yīng)用［2，3］。筆者醫(yī)院于2010年1月～2012年5月收治60例輸尿管結(jié)石患者，對(duì)比研究傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡與單孔腹腔鏡經(jīng)腹腔入路治療輸尿管結(jié)石的療效，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1．研究對(duì)象:選取筆者科室于2010年1月～2012年5月收治輸尿管上段結(jié)石患者，以入院順序隨機(jī)分為單孔腹腔鏡組及傳統(tǒng)腹腔鏡組，入選60例，每組各30例?；颊吣挲g20～63歲，平均年齡43．7±10．4歲。結(jié)石位于左側(cè)者34例、右側(cè)者26例，結(jié)石橫徑 0．8 ～1．5cm，縱徑 l．1 ～3．2cm。經(jīng) B 超、CT及IVP檢查確診。臨床表現(xiàn)均有不同程度的腰部疼痛、血尿等癥狀。曾行ESWL治療20例，輸尿管鏡取石失敗10例;納入標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，病程≥3個(gè)月，結(jié)石直徑≥1．0cm，行ESWL治療失敗。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前患者有泌尿系急性感染(發(fā)熱及血白細(xì)胞升高)、既往有輸尿管手術(shù)病史或腹部手術(shù)史患者。研究計(jì)劃經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者簽署知情同意書。兩組一般資料具有可比性，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般指標(biāo)比較

2．手術(shù)方法:(1)常規(guī)組:麻醉成功后，患者取斜側(cè)臥位。經(jīng)臍部穿刺置入氣腹針，臍部置入10mm套管(trocar)，根據(jù)手術(shù)需要加作1～2個(gè)5mm套管(trocar)。打開升(降)結(jié)腸旁溝處側(cè)腹膜，游離輸尿管，探及結(jié)石，切開輸尿管取出后，置入F6雙J管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，沖洗術(shù)野，放置引流管?？p合各處切口。(2)LESS組:采用自制單孔多通道套管，應(yīng)用兩個(gè)彈性膠環(huán)和7號(hào)手套［2］。直徑6cm的彈性環(huán)位于手套的袖口處，距袖口約5cm處放置一個(gè)直徑為4cm的彈性環(huán)。取緊鄰臍孔下緣做長(zhǎng)約2cm的切口，開放式入腹，置入自行設(shè)計(jì)的單孔多通道套管。將4cm的環(huán)和手套翻轉(zhuǎn)形成內(nèi)環(huán)，剪去手套拇指、中指和小指的尖端，常規(guī)腹腔鏡操作器械通過拇指和小指的通道進(jìn)行手術(shù)［2］。連接氣腹，注入 CO2保持腹內(nèi)壓為(1．3 ～2．0)kPa(10～15mmHg)，置入30°腹腔鏡，余操作同常規(guī)腹腔鏡組。(3)治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo):比較兩組治療效果指標(biāo)分別為手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后平均住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件。采用兩樣本t檢驗(yàn)比較兩組的差異，計(jì)數(shù)資料比較采用chi-square test(χ2檢驗(yàn))，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

60例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無鄰近臟器(如肝臟、腸管等)損傷、無輸血。手術(shù)時(shí)間30～75min，平均手術(shù)時(shí)間 48．5 ±9．3min，LESS 組術(shù)后出現(xiàn)漏尿1例，經(jīng)保守治療治愈。住院時(shí)間2～6天，平均住院時(shí)間4．3±0．9天，術(shù)后隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12．4±2．5個(gè)月，B超、IVP檢查腎盂積水不同程度縮小及腎功能明顯好轉(zhuǎn)，無輸尿管狹窄，結(jié)石無復(fù)發(fā)。LESS組在切口數(shù)量、術(shù)后疼痛評(píng)分方面與常規(guī)組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05，表2)。

表2 常規(guī)腹腔鏡鏡組和LESS組相關(guān)指標(biāo)的比較

討 論

輸尿管結(jié)石的治療方案包括ESWL、輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡下及開放取石術(shù)等［4］。對(duì)于治療方案的選擇，若存在解剖結(jié)構(gòu)異常，如腎盂輸尿管交界處梗阻、輸尿管狹窄、輸尿管鏡操作失敗的患者，可采用切開取石方式。相比輸尿管切開取石術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、減少住院時(shí)間、恢復(fù)快和更好的美容等特點(diǎn)。

Ko等［5］比較腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和硬性輸尿管鏡取石治療輸尿管上段結(jié)石的療效，認(rèn)為腹腔鏡輸尿管是安全地一線的治療方法且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，具有更好的取石率。Skolarikos等［6］指對(duì)于輸尿管結(jié)石的大小(＞15mm)，URS或ESWL治療失敗可采用腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療。然而，常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)需要3～6個(gè)通道，與每個(gè)穿刺點(diǎn)的增加，可至潛在出血的發(fā)生率增加，切口疝或腹腔臟器的損害，降低術(shù)后的美容效果［7］。近年來，LESS已廣泛應(yīng)用于臨床，其具有更好的美容效果、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。由于減少了穿刺點(diǎn)，理論上也降低了術(shù)后切口疝、腹腔粘連、臟器穿刺傷的可能。相關(guān)文獻(xiàn)研究LESS在泌尿外科中的應(yīng)用，認(rèn)為其是可行的、安全有效的［8］。

Choi等［9］報(bào)道采用自制單孔通道經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡輸尿管切開取石治療8例輸尿管上段結(jié)石患者，手術(shù)均成功，無并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)石平均大小為17．4mm，平均手術(shù)時(shí)間為155min，認(rèn)為L(zhǎng)ESS腹腔鏡輸尿管切開取石可減少手術(shù)穿刺點(diǎn)，且療效滿意。Lee等［10］報(bào)道30例LESS腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)患者，結(jié)石平均直徑1．77cm，平均手術(shù)時(shí)間為110min，平均住院天數(shù)為3．4天，術(shù)后第7天VAS評(píng)分明顯改善，并認(rèn)為單孔腹腔鏡輸尿管切開取石是可行的和安全的，可替代傳統(tǒng)的腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。

在本研究中，兩組手術(shù)均獲成功，LESS組在切口數(shù)量、術(shù)后疼痛評(píng)分方面與常規(guī)組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。有研究報(bào)道皮膚切口的大小，套管穿過肌層及筋膜均可致術(shù)后疼痛，在單孔腹腔鏡術(shù)后患者的疼痛較常規(guī)腹腔鏡組評(píng)分低，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用量亦較低［11］。筆者的研究結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道相似，LESS組的VAS顯著低于常規(guī)腹腔鏡組。但是由于本組病數(shù)較少，尚需進(jìn)一步研究。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的主要并發(fā)癥是輸尿管狹窄。本組中，術(shù)后平均隨訪時(shí)間12．4±2．5個(gè)月，B超、IVP檢查未見輸尿管狹窄，無結(jié)石復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為輸尿管切開取石術(shù)后輸尿管狹窄與縫合技術(shù)有關(guān)，過緊可能會(huì)導(dǎo)致輸尿管管壁缺血而出現(xiàn)狹窄，另術(shù)后尿外滲引起腹腔后纖維化至輸尿管狹窄有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)術(shù)后尿瘺發(fā)生率約2．38%，本組中，LESS組術(shù)后出現(xiàn)漏尿1例，經(jīng)延長(zhǎng)輸尿管內(nèi)支架管放置時(shí)間后治愈。

總之，經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸尿管切開取石治療ESWL或輸尿管鏡失敗后輸尿管上段結(jié)石是安全、有效的，具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

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