李鐵軍

吉林省四平市伊通滿族自治縣第一人民醫(yī)院普外科，吉林四平136000

論甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制診斷與治療

李鐵軍

吉林省四平市伊通滿族自治縣第一人民醫(yī)院普外科，吉林四平136000

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，而且目前我國的甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，雖然我們還沒有掌握甲狀腺癌的病因，但調(diào)查結(jié)果顯示，大部分甲狀腺癌的惡性度并不高，治愈率較高，而且愈后良好，所以對于甲狀腺癌的早期診斷和治療手段就顯得尤為重要。

甲狀腺癌；發(fā)病機(jī)制；診斷；治療

在人體中，甲狀腺是重要的內(nèi)分泌腺，幫助調(diào)節(jié)機(jī)體的新陳代謝，是發(fā)病率最高的內(nèi)分泌系統(tǒng)中的器官。甲狀腺癌多發(fā)于青壯年，這和一般惡性腫瘤在老年人中多發(fā)不同，且甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。

1 導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)生的有關(guān)因素及發(fā)病機(jī)制

2.1 導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)生的有關(guān)因素

①良性的甲狀腺疾病。許多甲狀腺癌出現(xiàn)前的甲狀腺癌患者都患有其他的甲狀腺疾病，這些甲狀腺疾病包括有甲狀腺良性結(jié)節(jié)、毒性彌漫性甲狀腺腫、散發(fā)性或地方性甲狀腺腫、自身免疫性慢性甲狀腺炎等。

②射線輻射。甲狀腺癌的發(fā)生和射線輻射有明顯的相關(guān)性，可以看到甲狀腺癌的發(fā)病率在原子彈爆炸后的幸存者中明顯提高，一些兒童為治療良性病癥而接受了頭頸部的放射，這明顯提升了甲狀腺乳頭狀癌的患病率，和外放射不同，當(dāng)兒童尤其是10歲以內(nèi)的兒童受到放射性碘131及其它快速衰變的放射性碘的內(nèi)放射，是甲狀腺癌的致病因素，在成人中沒有見到相同結(jié)果。放射線的照射量和甲狀腺腫瘤的發(fā)病呈線性關(guān)系，年齡越小，長時(shí)間接觸射線，都存在著較高的發(fā)病率。

③家族遺傳。在甲狀腺癌患者中，髓樣癌患者有20%存在家族遺傳背景，而甲狀腺濾泡上皮癌很少有家族史。

④甲狀腺癌和碘的關(guān)系。增加碘的攝入量可能會(huì)增加甲狀腺癌的發(fā)病率，能夠使甲狀腺癌組織類型發(fā)生變化，減少了濾泡狀甲狀腺癌的發(fā)病率，增加了乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)病率。在缺碘和富碘地區(qū)都有較高的甲狀腺癌的發(fā)病率，但是有著不同的組織類型，甲狀腺乳頭狀癌是富碘地區(qū)多發(fā)的，濾泡癌和間變癌在缺碘地區(qū)多發(fā)。

⑤激素。其一是性激素，研究顯示甲狀腺癌組織內(nèi)存在雌激素受體、孕激素受體、雌二醇受體、雄激素受體，其中可以肯定的是甲狀腺癌和雌激素受體的聯(lián)系尤其是甲狀腺乳頭狀癌與其的聯(lián)系。其二是促甲狀腺激素，促甲狀腺激素受體在正常人和惡變甲狀腺組織中都可以查到，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明甲狀腺的正常代謝、甲狀腺細(xì)胞的生長、DNA的合成都有促甲狀腺激素的刺激，而同樣刺激著濾泡癌細(xì)胞制備FTC133細(xì)胞。

此外，抗甲狀腺藥物可能和甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)。

1.2 發(fā)病機(jī)制

和其它的腫瘤類似，甲狀腺癌的發(fā)生、演化和癌基因及抑癌基因有關(guān)。甲狀腺濾泡細(xì)胞腫瘤和結(jié)腸腫瘤，兩者都有一個(gè)多基因參與、多步驟的類似的癌變過程。如果有射線輻射或其他事件影響到甲狀腺濾泡細(xì)胞時(shí)，癌基因會(huì)發(fā)生重排，但是濾泡細(xì)胞的惡性變還不會(huì)出現(xiàn)，當(dāng)癌基因突變發(fā)生在此基礎(chǔ)上時(shí)，會(huì)使克隆性得以進(jìn)一步的發(fā)展，導(dǎo)致出現(xiàn)了惡性變，乳頭狀甲狀腺癌便形成了。如果此時(shí)出現(xiàn)抑癌基因的缺失，就會(huì)使未分化癌由乳頭狀甲狀腺癌轉(zhuǎn)變而形成。基因表達(dá)的改變和DNA甲基化異常會(huì)在癌變的過程中出現(xiàn)。在甲狀腺癌發(fā)病的過程中，除相關(guān)的癌基因或抑癌基因外，以血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子家族為首的有一些細(xì)胞因子同樣在起作用。血管生成因子中以血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子為代表，直接促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長或使血管的通透性增加，基質(zhì)兩種方式提供給了成纖維細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞生長，促進(jìn)了腫瘤血管的形成。

2 甲狀腺癌的分類

①乳頭狀癌。是一種惡性上皮細(xì)胞腫瘤，由濾泡細(xì)胞分化、有典型的乳頭濾泡結(jié)構(gòu)以及核特征性改變，可分為混合性甲狀腺癌和單純性乳頭狀癌。這是臨床最常見的類型，其惡性程度輕，分化度高。大多數(shù)的病例表現(xiàn)為有一無痛腫塊在甲狀腺區(qū)，而較少出現(xiàn)其他癥狀，由于它病變的過程緩慢，有很長的病程，致使就診的時(shí)間被延誤，病程都有5～10年。有的甲狀腺原發(fā)灶小，不易發(fā)現(xiàn)，形成隱癌。有的形成囊性腫物，被誤診為先天性囊腫。

②濾泡細(xì)胞癌。有濾泡細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤，沒有乳頭狀癌的診斷特征，較乳頭狀癌少見，其惡性度高于乳頭狀癌，和甲狀腺腺腫相似應(yīng)細(xì)致鑒別。在包膜外的腺體組織或血管中常有癌細(xì)胞侵入，因此區(qū)別濾泡狀腺瘤和腺癌的一個(gè)重要依據(jù)是看包膜是否完整。其生長緩慢病程長，多為單個(gè)有時(shí)也為多個(gè)原發(fā)灶。少見單純的甲狀腺濾泡狀癌，多為夾雜乳頭狀癌而形成的混合類型。

③未分化癌。在臨床較少見，是高度惡性的腫瘤，對鄰近的組織侵犯迅速，并且出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移。瘤體生長迅速，無完整包膜，廣泛浸潤生長。巨大的甲狀腺腫塊可使頸部嚴(yán)重畸形、疼痛，會(huì)引起聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸窘迫?；颊邥?huì)因腫瘤壓迫氣管而引起窒息死亡。

④髓樣癌。是發(fā)生在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的癌變，屬于中度惡性腫瘤，在間質(zhì)中存在淀粉樣物質(zhì)沉著，所以也稱其為淀粉樣間質(zhì)髓樣癌。分為散發(fā)性，其病灶位于一側(cè)腺葉；和家族性，常發(fā)生在雙側(cè)腺葉。其質(zhì)地較硬、呈圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，沒有乳頭狀及濾泡狀癌的特征，一般無包膜，易侵犯甲狀腺內(nèi)淋巴管。

3 甲狀腺癌的診斷

3.1 病史和癥狀方面

早期的甲狀腺癌大多沒有明顯癥狀，對于任何年齡患者出現(xiàn)

的甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，都要重視起來。要仔細(xì)詢問患者的病史，是否有家族史、頭頸部及上縱隔放射史，碘的攝入情況，是否有腹瀉、心悸、面色潮紅、血鈣降低等甲狀腺髓樣癌的癥狀。頸部觸診要仔細(xì)捫診腫塊的形態(tài)，通常的癌結(jié)節(jié)是圓形或橢圓形，呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，表面不平，沒有顯著的壓痛感，質(zhì)硬，出現(xiàn)組織粘連而活動(dòng)度差或固定，注意淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大。

3.2 實(shí)驗(yàn)室診斷

包含甲狀腺功能檢查，其中最主要的是對血清TT3、TT4、TSH、FT3和FT4的測定，除此之外有時(shí)還需要對TPOAb、TGAb或TSAb進(jìn)行檢測。通常，甲狀腺癌癥患者是不會(huì)存在甲狀腺功能異常的現(xiàn)象，但也不排除有些甲狀腺癌會(huì)伴隨甲狀腺功能亢進(jìn)的情況。當(dāng)腫瘤發(fā)生出血或壞死的情況時(shí)，患者也有可能出現(xiàn)一過性甲亢，甲狀腺功能檢查也有助于醫(yī)生的診斷；還包含血清甲狀腺球蛋白測定，這是診斷甲狀腺癌癥的必要必要手段，但也要注意，有時(shí)候良性甲狀腺疾病患者也會(huì)出現(xiàn)血清Tg水平異常的現(xiàn)象，而且如果甲狀腺癌癥患者存在正常甲狀腺組織這時(shí)其血清Tg水平也會(huì)升高，但當(dāng)這些正常的甲狀腺組織被消除后，也就是已經(jīng)治愈的患者體內(nèi)應(yīng)該只存在低濃度或檢測不出Tg，這時(shí)血清Tg的檢測主要用于疾病隨訪或判斷分化型甲狀腺癌癥患者的復(fù)發(fā)；除些之外血清CT水平的測定也是術(shù)前診斷的一個(gè)必要環(huán)節(jié)，它將預(yù)示著腫瘤的發(fā)生、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)變。

3.3 影像學(xué)檢查

①B超和彩色多普勒超聲檢查是一種簡便、快捷、無損傷而且可重復(fù)對比的一種檢查方法，隨著科技的不斷發(fā)展使彩色多普勒得到了廣泛的應(yīng)用，這也大大提高了診斷甲狀腺癌癥的準(zhǔn)確率。在檢查時(shí)，超聲圖像存在邊界形態(tài)欠規(guī)則，無包膜現(xiàn)象，同時(shí)腫塊呈現(xiàn)低回聲、后方回聲衰減現(xiàn)象，內(nèi)部還出現(xiàn)細(xì)小的鈣化點(diǎn)現(xiàn)象，而且內(nèi)部血流供應(yīng)豐富，還存在高阻力型血供現(xiàn)象，有時(shí)還存在勁部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象等其中四種現(xiàn)象同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，則檢查者患甲狀腺部癌的機(jī)率較大。

②CT掃描能夠清楚地顯示檢查者的甲狀腺，當(dāng)其甲狀腺組織發(fā)生變化或癌變時(shí)，其組織中的含碘量將呈下降趨勢，這表明檢查者的儲(chǔ)碘細(xì)胞已經(jīng)被破壞，在CT圖像中也會(huì)有相應(yīng)的表現(xiàn)，其病變區(qū)呈現(xiàn)低密度區(qū)，特別是螺旋CT掃描它能夠快速地形成高質(zhì)量三維圖像，這也是判斷甲狀腺病變的一種簡單、有效的手段。

③還可以通過MRI多方位成像來斷定腫瘤的具體位置，這種方法具有掃描面廣、軟組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，能夠突出顯示出腫瘤組織的信號變化，通過用于監(jiān)測術(shù)后甲狀腺患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

④核素顯像是應(yīng)用特殊的顯像裝置通過探測放射性碘所發(fā)出的Y射線分布情況，形成核素分布圖，這樣就可以了解到患者甲狀腺的基本情況。核素檢查常用藥物也包括多種，其中由于99Tc-MIBI的顯像方法簡單、成像質(zhì)量好而且對檢查者應(yīng)用的輻射劑量少，使其成為臨床應(yīng)用較為廣泛的一種甲狀腺顯像手段。

⑤FNAB是術(shù)前診斷甲狀腺疾病的一種最好的檢查方法，而且對于檢查者來說其創(chuàng)傷較傳統(tǒng)組針穿刺要小，較容易被患者接受。目前臨床診斷時(shí)通常會(huì)通過B超引導(dǎo)來進(jìn)行FNAB檢查，這樣不僅能夠有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生還能夠提高檢查的成功率。

4 甲狀腺癌的治療

4.1 手術(shù)治療

不同類型的甲狀腺癌其采取的治療方法不同，大部分學(xué)者認(rèn)為分化型甲狀腺癌應(yīng)該以手術(shù)治療為主，其他治療方法輔助治療，要根據(jù)患者的實(shí)際情況，當(dāng)診斷患者無明顯手術(shù)禁忌證時(shí)應(yīng)及時(shí)對患者的原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行徹底的清除，盡量徹底地根治腫瘤。同時(shí)在手術(shù)中要對患者的頸部淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)的探查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)為轉(zhuǎn)移陽性者時(shí)要對其進(jìn)行及時(shí)的清除，而當(dāng)檢測患者頸淋巴結(jié)呈陰性時(shí)要根據(jù)實(shí)際情況來決定是否實(shí)施清除術(shù)。隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，由于內(nèi)鏡手術(shù)擁有切口小、術(shù)后并發(fā)癥機(jī)率小等優(yōu)勢逐漸引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視；對于髓樣癌患者也是以手術(shù)治療首選，由于髓樣癌的轉(zhuǎn)移早、影響大，所以早期診斷和徹底手術(shù)治療顯得尤為重要，對于病灶多發(fā)或范圍較大的患者建議為其實(shí)施甲狀腺全切或次錢切除術(shù)，同時(shí)要根據(jù)患者頸部淋巴結(jié)果的實(shí)際情況來判斷是否實(shí)施淋巴結(jié)清除手術(shù)。對于未分化的甲狀腺癌由于其病情發(fā)展比較迅速而且其惡性程度也較高，大多發(fā)現(xiàn)時(shí)患者已處于晚期，運(yùn)用手術(shù)通常會(huì)在短期內(nèi)復(fù)發(fā)，很難徹底根治，所以通常在術(shù)后還要采取放化療的綜合治療法。

4.2 藥物治療

乳頭狀癌和濾泡狀癌的部分腫瘤細(xì)胞內(nèi)存在促甲狀腺激素受體，應(yīng)用甲狀腺激素抑制垂體產(chǎn)生促甲狀腺激素，有可能抑制這兩種類型甲狀腺癌的生長。使用新鮮甲狀腺提取的甲狀腺片有明顯的蓄積作用；左旋甲狀腺素鈉的使用要根據(jù)個(gè)體的耐受程度進(jìn)行差異化給藥。

4.3 放射性治療

使用放射性碘131來治療分化型甲狀腺癌，清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，針對轉(zhuǎn)移灶要進(jìn)行多次階段性的大劑量碘131治療，對手術(shù)治療乳頭狀癌和濾泡狀癌不耐受的患者可直接選用碘131治療。

4.4 基因治療

對患者細(xì)胞中有缺陷的基因使用DNA重組技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，使細(xì)胞正常的功能得以恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)疾病的治愈。目前甲狀腺癌的基因治療策略有，重新表達(dá)NIS，使攝碘能力得到大幅提高，提升碘131的治療效果；免疫基因治療，導(dǎo)入基因使腫瘤細(xì)胞的免疫原性增強(qiáng)，或使免疫細(xì)胞的抗原呈遞和識別能力得到提高，致使腫瘤細(xì)胞的殺傷能力得到提高，實(shí)現(xiàn)預(yù)防或治療的目的；自殺基因?qū)胫委?，將其?dǎo)入細(xì)胞后，會(huì)產(chǎn)生有毒性的物質(zhì)，使DNA的合成受到抑制，達(dá)到破壞腫瘤細(xì)胞的目的。

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R736.1

A

1672-5654（2014）09（c）-0137-02

2014-07-07）

李鐵軍（1972-），男，漢族，吉林伊通，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，普外科（肝膽、胃腸、甲狀腺、乳腺）吉林省四平市伊通滿族自治縣第一人民醫(yī)院普外科。