禹冰潔，尹 梅**，孟慶峰

（1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，yubingjie0451@163.com；2伊春市公安局南岔分局公安司法鑒定中心，黑龍江 伊春 153100）

論如何加強(qiáng)對(duì)直腸癌腹壁造瘺患者的全程人文關(guān)懷*

禹冰潔1，尹 梅1**，孟慶峰2

（1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，yubingjie0451@163.com；2伊春市公安局南岔分局公安司法鑒定中心，黑龍江 伊春 153100）

通過(guò)論述腸造口手術(shù)的現(xiàn)狀，腹壁造瘺患者面臨的知情同意缺失、心理落差大等困惑及對(duì)腹壁造瘺患者進(jìn)行人文關(guān)懷的必要性，進(jìn)而提出對(duì)腹壁造瘺患者提供全程的人文關(guān)懷，包括：術(shù)前關(guān)注患者的心理變化；術(shù)中保證造口手術(shù)效果及美觀；術(shù)后恢復(fù)期幫助患者走出心理敏感期，耐心指導(dǎo)患者掌握造口護(hù)理技巧，了解患者特殊的心理需求；術(shù)后康復(fù)期提供患者造口護(hù)理的相關(guān)支持，鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，建立良好的家庭氛圍，加強(qiáng)對(duì)腹壁造瘺患者的人文宣教。

直腸癌；腸造口手術(shù)；人文關(guān)懷

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中低位直腸癌約占75％，Miles手術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）是低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式之一，需在患者左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口，即人工肛門。［1］對(duì)于造瘺患者來(lái)說(shuō)，造口的存在、非正常狀態(tài)的排便、軀體外形的改變易造成患者自卑、焦慮、自我放棄等心理。患者常常由于缺乏對(duì)手術(shù)的正確認(rèn)知及良好的造口護(hù)理技巧而降低對(duì)手術(shù)的接受程度，這對(duì)患者的心理健康及生理狀態(tài)的恢復(fù)是極其不利的。［2］

通過(guò)對(duì)直腸癌腹壁造瘺患者全程的人文關(guān)懷，期望這一特殊人群在身體康復(fù)的同時(shí)，能夠完善心理和社會(huì)功能的轉(zhuǎn)變，更好的回歸家庭與社會(huì)。

1 對(duì)腹壁造瘺患者開(kāi)展人文關(guān)懷的必要性

1.1 腸造口手術(shù)的現(xiàn)狀

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展水平及醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，手術(shù)輔助器材的使用和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展已趨于成熟，但針對(duì)部分低位直腸癌患者來(lái)說(shuō)，腸造口手術(shù)仍是解除病痛的唯一方式。造瘺患者不僅要接受癌癥治療的痛苦，還要忍受造口帶來(lái)的在軀體功能、生理功能、精神狀態(tài)等方面的改變。術(shù)前常有患者對(duì)手術(shù)切除范圍大、術(shù)后造口存在、經(jīng)濟(jì)條件等原因有較重的心理負(fù)擔(dān)，個(gè)別患者甚至拒絕Miles手術(shù)；術(shù)后恢復(fù)期患者由于自理受限、自我形象紊亂等原因易出現(xiàn)焦慮不安的狀態(tài)；術(shù)后康復(fù)期部分患者（尤其女性）自卑心理較重，不愿參加社交活動(dòng)，導(dǎo)致工作、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。筆者通過(guò)與患者、造口醫(yī)師的交流訪談發(fā)現(xiàn)，大部分患者在接受造口手術(shù)后，對(duì)日后生存狀態(tài)的期望值明顯降低，更有一些病人僅以“活著”為目的，存在嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷和心理障礙。同時(shí)由于患者受到自身消極的心理暗示，導(dǎo)致掌握造口護(hù)理技巧的時(shí)間明顯多于本應(yīng)該掌握熟悉的時(shí)間，而這種“自身排斥—被動(dòng)接受”模式，不僅使患者在身體、心理上承受著巨大的痛苦，也加大了醫(yī)護(hù)人員因?yàn)榛颊叩牟慌浜隙a(chǎn)生的重復(fù)工作。因此，打破這種被動(dòng)模式，尋求一種讓患者更易接受的關(guān)懷方式是十分必要的。

1.2 腹壁造瘺患者面臨的困惑

1.2.1 知情同意的缺失。

受傳統(tǒng)文化的影響，目前對(duì)腫瘤患者的病情告知存在保護(hù)性措施，臨床中存在患者術(shù)前對(duì)自身罹患癌癥并不完全掌握的事實(shí)，而造瘺手術(shù)的進(jìn)行無(wú)疑會(huì)使患者對(duì)自身的“真實(shí)病情”產(chǎn)生懷疑。這就需要我們?cè)谌〉没颊叱浞掷斫夂团浜系那闆r下，根據(jù)患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度，給予不同患者相應(yīng)的病情告知。在尊重患者疾病認(rèn)知權(quán)的前提下，從而達(dá)到臨床診治中患者最佳的心理狀態(tài)和接受程度。同時(shí)，由于造瘺手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)外觀的改變，為避免患者無(wú)法接受而拒絕手術(shù)，臨床醫(yī)生與家屬常選擇向患者隱瞞手術(shù)預(yù)后的現(xiàn)象，甚至個(gè)別患者對(duì)術(shù)后造瘺的存在毫不知情，這不僅會(huì)造成患者術(shù)后心理落差大、術(shù)后不易接受造口的事實(shí)，更忽視了患者的知情同意權(quán)。

1.2.2 患者術(shù)前、術(shù)后心理落差較大。

由于造瘺手術(shù)與常規(guī)外科手術(shù)方式不同，且對(duì)于多數(shù)人來(lái)說(shuō)是相對(duì)陌生的，患者對(duì)自己即將接受的手術(shù)存在“自我想象”的情況。例如：患者術(shù)前能夠接受在腹壁進(jìn)行造口并終生佩戴造瘺袋，認(rèn)為造口袋的存在類似于在腰間掛了個(gè)手機(jī)一樣，但術(shù)后事實(shí)是他要在接受佩戴造瘺袋的基礎(chǔ)上接受無(wú)規(guī)律、不受控制的排便與一定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)的受限?；颊甙l(fā)現(xiàn)術(shù)后“事實(shí)”與術(shù)前“自我想象”完全不同，常會(huì)在心理上產(chǎn)生不易接受的狀態(tài)。

1.3 對(duì)腹壁造瘺患者進(jìn)行人文關(guān)懷的必要性

對(duì)造瘺患者進(jìn)行積極的人文關(guān)懷，不僅能促進(jìn)患者的心態(tài)調(diào)整，也為患者自我轉(zhuǎn)變社會(huì)角色進(jìn)行良好的鋪墊。通過(guò)心理疏導(dǎo)激發(fā)患者的自我責(zé)任感，使患者從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，使其接受造口是自己身體一部分的事實(shí)。通過(guò)自我造口護(hù)理的切身感受，體會(huì)自我護(hù)理過(guò)程中造口與心理的“感應(yīng)”，從而做出自我行為及心態(tài)的調(diào)整。［3］

2 全程的人文關(guān)懷

2.1 術(shù)前的人文關(guān)懷

一旦自動(dòng)制動(dòng)手柄放置在此位置，列車管迅速減壓到零，均衡風(fēng)缸以常用制動(dòng)速率減壓到零，16CP模塊響應(yīng)列車管減壓變化，迅速給作用管（16#管）充風(fēng)到最大允許壓力，BCCP模塊響應(yīng)作用管壓力增加，給機(jī)車制動(dòng)缸充風(fēng)產(chǎn)生緊急制動(dòng)作用；同時(shí)車輛副風(fēng)缸給車輛制動(dòng)缸充風(fēng)，車輛制動(dòng)機(jī)制動(dòng)。

術(shù)前腹壁造瘺患者與其他普外科手術(shù)病人的心理變化不同。首先，病人不僅存在對(duì)疾病、手術(shù)的恐懼感，還存在對(duì)身體外形改變的擔(dān)心。其次，由于公眾意識(shí)中對(duì)腹壁造瘺的了解甚少加之傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)病人會(huì)產(chǎn)生預(yù)感性悲哀和焦慮、恐懼心理。再次，腸造口患者除了要承受手術(shù)及支持治療所需的費(fèi)用外，還要承受造口護(hù)理產(chǎn)品使用的費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)狀況不好的患者易產(chǎn)生負(fù)性心理。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷，應(yīng)該在滿足患者權(quán)利的基礎(chǔ)上滿足患者特殊的心理需求。在制定手術(shù)方案時(shí)，專業(yè)造口治療師在術(shù)前盡可能的參與其中，開(kāi)展造口治療師術(shù)前訪視工作。通過(guò)術(shù)前與患者的交流，了解患者的精神狀態(tài)及造口認(rèn)知程度，進(jìn)而根據(jù)患者個(gè)體差異，為患者講述術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)及相關(guān)的造口護(hù)理知識(shí)，使患者對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)與治療有整體的認(rèn)識(shí)。［4］同時(shí)，分析導(dǎo)致患者精神緊張的因素，并針對(duì)患者個(gè)體差異進(jìn)行心理疏導(dǎo)。術(shù)前一天，手術(shù)醫(yī)師、造口治療師應(yīng)共同進(jìn)行腹部造口定位，造口應(yīng)避免疤痕、皮膚褶皺處；對(duì)于肥胖者，應(yīng)選取患者任何體位（坐位、臥位、站位）都可視的皮膚區(qū)域，以保證術(shù)后自我造口護(hù)理的順利進(jìn)行；也可以讓患者先試戴造口袋，讓其在心理上逐步適應(yīng)。充分的術(shù)前人文關(guān)懷能夠打消患者的疑慮，不僅利于手術(shù)的順利施行，也為后期治療及造口護(hù)理工作的開(kāi)展奠定了一個(gè)良好的基礎(chǔ)。

2.2 術(shù)中的人文關(guān)懷

術(shù)中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異及患者術(shù)中狀態(tài)，采取相應(yīng)的手術(shù)對(duì)策以確保手術(shù)的順利進(jìn)行，從而避免腸管狹窄、造口出血等并發(fā)癥。同時(shí)，在保證造口手術(shù)效果的同時(shí)，也應(yīng)注意造口的美觀，這對(duì)減少患者對(duì)造口的厭惡感及恐懼感有著至關(guān)重要的作用。

2.3 術(shù)后恢復(fù)期的人文關(guān)懷

2.3.1 幫助患者走出心理敏感期。

術(shù)后初期大多數(shù)病人初次見(jiàn)到自己的腸造口黏膜時(shí)通常會(huì)感到十分害怕，陌生的造口護(hù)理也會(huì)讓患者感到手足無(wú)措，此時(shí)患者的身體與心理都承受著巨大的心理改變。因此，造瘺患者大多具有恐慌、悲觀、自我否認(rèn)的特點(diǎn)。隨時(shí)查看患者造瘺帶的封閉性及是否存在溢出，保持干凈整潔；及時(shí)更換污染的床單及患者病服，以減少導(dǎo)致患者緊張的因素。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行造口觀察及護(hù)理之前，應(yīng)使用屏風(fēng)等物品進(jìn)行隔離，以尊重患者的隱私權(quán)。

醫(yī)生、護(hù)士、造口師及家屬的幫助對(duì)于患者來(lái)說(shuō)缺一不可，只有四者整體配合，才能盡早的引導(dǎo)患者走出心理陰影。對(duì)于造口患者來(lái)說(shuō)，家人的呵護(hù)與關(guān)懷是別人不能替代的，可以首先與其家屬（尤其是陪護(hù)）進(jìn)行溝通，從醫(yī)學(xué)的角度使家屬正確認(rèn)識(shí)患者當(dāng)前的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬在術(shù)后與患者進(jìn)行充分的交流，即使是單純的聆聽(tīng)，也可以使患者緊張的情緒得到改善。

2.3.2 耐心指導(dǎo)患者掌握造口護(hù)理技巧。

術(shù)后初期，患者及家屬尚未完全掌握造瘺袋的使用方法，不可避免的造成漏糞、異味等現(xiàn)象。患者（尤其女性）常常產(chǎn)生高度驚慌，不愿見(jiàn)人，羞怯等心理變化。在臨床中，醫(yī)護(hù)人員可以將造口護(hù)理的步驟、注意事項(xiàng)等印刷成科普讀物或拍攝成視頻發(fā)放給患者，為患者正確地護(hù)理造口提供一個(gè)正確的指導(dǎo)。在恢復(fù)期，患者對(duì)造口的護(hù)理及保護(hù)直接影響到患者對(duì)造口的適應(yīng)能力及心理接受程度。在恢復(fù)期中，造口治療師作為指導(dǎo)者應(yīng)在常規(guī)造口護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對(duì)性的指導(dǎo)患者預(yù)防造口并發(fā)癥。對(duì)于潛在造口并發(fā)癥的患者，造口治療師應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映病情并提供相應(yīng)的技術(shù)支持。

2.3.3 了解患者特殊的心理需求。

醫(yī)者以解除患者病痛為己任，相對(duì)于軀體的病痛，解除患者心理的傷痛更是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。醫(yī)護(hù)人員可在治療、護(hù)理的同時(shí)多使用鼓勵(lì)性的話語(yǔ)交談，給患者以積極的心理暗示作用。同樣，我們可以鼓勵(lì)患者為醫(yī)護(hù)人員及家屬講解及操作造口護(hù)理，患者在自我講述造口護(hù)理的同時(shí)，是心理釋放的一種方式，更是自我接受的一種暗示。同時(shí)，護(hù)士作為與患者接觸最緊密的人員，幫助患者做出適應(yīng)性反應(yīng)，使患者在造口護(hù)理方面更加易于接受和熟練掌握。這不僅使醫(yī)患溝通模式由主動(dòng)被動(dòng)型向更積極的模式轉(zhuǎn)變，同時(shí)也使病人保持了心理平衡，以最大限度的實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理。

2.4 術(shù)后康復(fù)期的人文關(guān)懷

2.4.1 提供患者造口護(hù)理的相關(guān)支持。

患者在康復(fù)期，遠(yuǎn)離了醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)與嚴(yán)格要求，對(duì)飲食、造口護(hù)理的自我控制力下降。與此同時(shí)，康復(fù)期過(guò)程中，大部分患者恢復(fù)了術(shù)前生活走向社會(huì)，要減少患者在公眾前暴露自己病情的自卑感，一方面，針對(duì)病人自我造口護(hù)理方面的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)在門診處加設(shè)造口咨詢門診，由專業(yè)造口師定期出診幫助患者解決造口護(hù)理中存在的問(wèn)題；另一方面，醫(yī)護(hù)人員在患者出院后應(yīng)及時(shí)跟蹤患者的恢復(fù)情況，可以采用電話回訪、家庭隨訪等形式，通過(guò)一對(duì)一的溝通交流，了解患者在造口護(hù)理、放化療、飲食、心理等方面的狀態(tài)，針對(duì)存在的問(wèn)題給予耐心細(xì)致的解答與指導(dǎo)。

2.4.2 鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)。

針對(duì)腸造口者自卑心理較多見(jiàn)這一現(xiàn)象，可通過(guò)舉辦“腸造口者聯(lián)誼會(huì)”，為患者搭建一個(gè)溝通交流的平臺(tái)，使患者在恢復(fù)期內(nèi)相互鼓勵(lì)、相互扶持，共同分享造口護(hù)理、心理狀態(tài)調(diào)適等的積極經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)護(hù)人員也可借助聯(lián)誼會(huì)活動(dòng)的召開(kāi)，向造口患者普及最新的造口護(hù)理技巧及相關(guān)的信息，為造口患者的康復(fù)提供積極的保障。

同時(shí)，也可成立“患者互助小組”，由醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者、心理咨詢專家、患者及患者家屬等相關(guān)人員共同參加，組成一個(gè)協(xié)作組織。通過(guò)心理和行為干預(yù)，減輕患者的心理壓力，并通過(guò)小范圍的互動(dòng)使患者逐步適應(yīng)社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)腸造口者融入社會(huì)生活的自信心，積極促進(jìn)其心理康復(fù)，從而提高腸造口者的生存質(zhì)量。

2.4.3 營(yíng)造良好的家庭氛圍。

面對(duì)生活方式的改變，患者在術(shù)后恢復(fù)期承受著巨大的心理壓力，家人的接納和鼓勵(lì)是對(duì)患者最大的支持與幫助?；颊咴诨謴?fù)初期由于受到生活、工作等方面的限制，心理起伏較大，存在焦慮、自卑、自棄等負(fù)面情緒。此時(shí)，家庭成員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況給予照顧和鼓勵(lì)，同時(shí)家人也應(yīng)及時(shí)調(diào)整自己的心理狀態(tài)，避免遭受患者消極情緒的影響，保證患者和自身的心理健康，盡可能營(yíng)造良好的家庭氛圍。

2.4.4 加強(qiáng)對(duì)腹壁造瘺患者的人文宣教。

現(xiàn)階段，我國(guó)民眾受中國(guó)的傳統(tǒng)觀念、社會(huì)因素、個(gè)人的價(jià)值取向及心理需求對(duì)永久性腹壁造瘺的認(rèn)知存在誤區(qū)。造瘺手術(shù)只是針對(duì)病人的病情采取的一種必要的肛門改造，對(duì)患者的消化、正常生活等影響甚微。部分患者對(duì)待造口過(guò)分的保護(hù)、避免一切活動(dòng)等行為，不僅將自己與社會(huì)活動(dòng)隔絕開(kāi)來(lái)，也不利于患者的身心健康。臨床醫(yī)生應(yīng)從人文關(guān)懷的角度指導(dǎo)患者正確面對(duì)病情，用科學(xué)的方法恢復(fù)身體，樹(shù)立患者對(duì)造口的正確認(rèn)識(shí)。與此同時(shí)，可以采取通過(guò)醫(yī)院及媒體的宣傳等形式，使更多的群眾了解造瘺手術(shù)，進(jìn)而激發(fā)起全社會(huì)對(duì)造瘺患者的關(guān)懷。

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：576-581.

［2］陸云，屈惠琴，朱勤芬.直腸癌造瘺術(shù)后伴癌因性疲乏患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（18）：38-39.

［3］崔麗君，魏雪梅，馮曉芬，等.人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)直腸癌結(jié)腸造瘺口患者圍手術(shù)期自我護(hù)理能力的影響［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（3）：153-155.

［4］米小蘭，朱卉.ET忽視在腸造口專科護(hù)理中的實(shí)踐與成效［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9（2）：126-127.

W hole Process Humanistic Care to Patientsw ith Rectal Cancer Colostom y

YU Bingjie1，YIN Mei1，MENGQingfeng2
（1 Department of Humanities and Social Science，Harbin Medical University，Harbin 150081，China，E-mail：yubinjie0451@163.com；2 Judicial Expertise Center，Nancha Branch of Yichun Public Security Bureau，Yichun 153100，China）

This paper discusses the present situation of intestinal colostomy surgery，the lack of informed consent，and the confused with big psychological gap that colostomy patients facing as well as the necessity of humanistic care in these patients.The humanistic care in these patients includes：focusing on preoperative patients psychological change；intraoperative assuring colostomy surgery effect and beauty；postoperative help patients to recovery，being patience to guide patients tomaster colostomy nursing skills，understanding patients'special psychological needs；providing patientswith colostomy care related support，encouraging patients to participate in social activities，establishing a good family atmosphere and strengthening the humanistic education to colostomy patients.

Rectal Cancer；Colostomy；Humanistic Care

R192

A

1001-8565（2014）05-0636-03

2014-06-14〕

2014-08-19

〔編 輯 李恩昌〕

黑龍江省高等學(xué)校教改工程項(xiàng)目JG2012010439《高等醫(yī)學(xué)院校人文教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育融合的研究與實(shí)踐》；黑龍江省學(xué)位與研究生教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目《高等醫(yī)學(xué)院校非醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教學(xué)方法創(chuàng)新和創(chuàng)新能力培養(yǎng)》一般項(xiàng)目JGXM-HLJ-2013076

**通訊作者，E-mail：dryin@163.com