李亞明

（首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文系，北京 100069，shuxuewang@sina.com）

自主性原則在儒家道德語境中遭遇到的困難*

李亞明

（首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文系，北京 100069，shuxuewang@sina.com）

基于調(diào)研和訪談的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中的“自主性原則”在很大程度上得到醫(yī)患雙方的認(rèn)同和推崇，但同時(shí)這種認(rèn)同和推崇卻有著一定的界限。在最重要的醫(yī)療決策環(huán)節(jié)，醫(yī)患雙方都傾向于認(rèn)為，患者主動(dòng)地放棄自主權(quán)利，由醫(yī)生作出決定，才是最好的方式。并且在醫(yī)患雙方的心目中，最理想的醫(yī)患關(guān)系模式是具有明顯家長(zhǎng)制特征的“信托關(guān)系”，而不是完全的患者自主。一方面，醫(yī)生行善與患者自主在儒家的道德哲學(xué)中是相互矛盾的，導(dǎo)致行善與自主難以共存；另一方面，儒家生命倫理認(rèn)為，患者自主在一定程度上構(gòu)成了對(duì)醫(yī)生品質(zhì)的否定，因而對(duì)于自主性的推崇無法得到文化上的認(rèn)同。

自主性；醫(yī)患關(guān)系；儒家倫理；信托關(guān)系；家長(zhǎng)制

在很多層面上，西方生命倫理學(xué)的自主原則都與儒家的家長(zhǎng)制相互矛盾。［1］今天，在自主性原則基礎(chǔ)上發(fā)展起來的知情同意等西方倫理規(guī)則已經(jīng)在中國(guó)的醫(yī)療行業(yè)得到了普遍認(rèn)可，獲得了廣泛的實(shí)踐。但與此同時(shí)，中國(guó)的醫(yī)生和患者也時(shí)常顯示出對(duì)于家長(zhǎng)制醫(yī)患關(guān)系模式的推崇，導(dǎo)致自主性原則的實(shí)踐不能充分得到文化上的認(rèn)同。本研究基于一項(xiàng)2010年進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)調(diào)查和訪談，通過社會(huì)學(xué)的實(shí)證調(diào)查，從儒家道德哲學(xué)的視角對(duì)上述問題進(jìn)行分析。

1 患者自主性的界限

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前的中國(guó)患者在醫(yī)療過程中，希望就自身疾病獲得更全面的了解，并且就治療過程獲得盡可能多的信息。這些都是患者自主性的體現(xiàn)，并為患者在醫(yī)療中的自主決策奠定了基礎(chǔ)。多數(shù)醫(yī)生對(duì)此表示出充分的尊重，主動(dòng)提供信息，積極同患者交流。但與此相對(duì)，在最終做出決策的階段，患者卻大多不會(huì)堅(jiān)持自主原則，而是選擇逃避自主，將權(quán)利交到醫(yī)生手中。即使在當(dāng)患者期望的診療方案與醫(yī)生的選擇不一致時(shí)，多數(shù)人也傾向于接受醫(yī)生的決定；而且部分醫(yī)生也堅(jiān)定地認(rèn)為醫(yī)生是應(yīng)當(dāng)替患者做決定的。

1.1 醫(yī)患雙方對(duì)于自主性原則的推崇

知情同意的踐行狀況往往被視為醫(yī)療道德公正的必要條件?；颊叩淖灾餍泽w現(xiàn)在大多數(shù)人會(huì)很仔細(xì)或比較仔細(xì)地閱讀知情同意書、主動(dòng)詢問醫(yī)生醫(yī)療信息情況和收集相關(guān)診療信息等方面。

本次調(diào)查中，約3/4的調(diào)查對(duì)象選擇會(huì)比較仔細(xì)或很仔細(xì)地閱讀知情同意書或檢查通知單的內(nèi)容。另外選擇“一般”的比例為13.6％。

患者的“知情”不僅依賴于知情同意書，更多信息將來自于同醫(yī)生之間的直接交流。本次調(diào)查中，近2/3的調(diào)查對(duì)象選擇除了醫(yī)生主動(dòng)告訴的醫(yī)療信息外，自己會(huì)很主動(dòng)或比較主動(dòng)地詢問醫(yī)生其他醫(yī)療信息，僅11.2％的調(diào)查對(duì)象選擇不太主動(dòng)或很不主動(dòng)的詢問。另外有26.1％的被調(diào)查者選擇“一般”?？傮w上講，患者會(huì)比較主動(dòng)的向醫(yī)生詢問其他醫(yī)學(xué)信息。

充分了解是充分參與的基礎(chǔ)，本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出患者對(duì)治療相關(guān)信息有著較高程度上的關(guān)注。當(dāng)問到就醫(yī)過程中，收集相關(guān)診療資料的情況時(shí)，52.8％的被調(diào)查患者選擇在就醫(yī)過程中收集保存所有的相關(guān)診療資料，27.5％的調(diào)查對(duì)象選擇只收集保存重要的單據(jù)和病歷資料，12.6％的調(diào)查對(duì)象選擇不收集保存相關(guān)資料，另有6.7％的調(diào)查對(duì)象選擇除收集相關(guān)資料外，全程記錄診療護(hù)理行為。由此可見，患者也在試圖獲得更充分的自主權(quán)。另一方面，醫(yī)生對(duì)于患者參與的權(quán)利基本認(rèn)同，表現(xiàn)為大多數(shù)醫(yī)生能夠主動(dòng)或比較主動(dòng)地征求患者的意見。

被調(diào)查對(duì)象對(duì)自己主動(dòng)征求患者診療方案意見的評(píng)價(jià)得分為4分，總體來說，醫(yī)務(wù)人員還是會(huì)比較主動(dòng)地征求患者的診療意見。

1.2 醫(yī)生和患者都認(rèn)為最終的決定者應(yīng)該是醫(yī)生

雖然患者看重“自主性”，醫(yī)生也尊重“自主性”，但當(dāng)患者選擇與醫(yī)生選擇不一致的時(shí)候，大多數(shù)醫(yī)生和患者仍然認(rèn)為，應(yīng)該由醫(yī)生做最后的決定。其中選擇由醫(yī)生做決定的患者甚至多于選擇該選項(xiàng)的醫(yī)生。

同樣的結(jié)果出現(xiàn)在定性訪談中。在定性訪談中，當(dāng)問到醫(yī)生是否有必要讓患者選擇治療方案時(shí)，多數(shù)醫(yī)生表示有必要，但原因卻是避免醫(yī)患矛盾和保護(hù)醫(yī)生，沒有人表示患者的自由選擇將有益于治療。相反，一位心臟科醫(yī)生明確表示，這將不利于患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。在他看來：面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的壓力，醫(yī)生傾向于選擇保守方案，以保證自己眼下的安全。

考慮到該水源地與水運(yùn)航道有交叉，存在一定的重金屬污染風(fēng)險(xiǎn)。本研究還對(duì)水源地的重金屬砷、鉛、汞、銅和鋅進(jìn)行了檢測(cè)分析。經(jīng)檢測(cè)，重金屬砷、鉛、汞均低于檢出限，滿足地表水Ⅰ類標(biāo)準(zhǔn)，無重金屬污染風(fēng)險(xiǎn)。銅鋅離子隨著降雨的進(jìn)行存在初期沖刷效應(yīng)和后期的稀釋作用，在降雨開始3小時(shí)左右，達(dá)到污染物的峰值，之后隨著降雨的進(jìn)行，重金屬濃度總體呈逐漸降低的趨勢(shì)。在24小時(shí)后基本恢復(fù)到原來的水平，且銅和鋅全天均未發(fā)生超標(biāo)污染現(xiàn)象（見圖10、圖11）。

2 “信托關(guān)系”是儒家道德哲學(xué)的內(nèi)在要求

人們看重自主，卻并不認(rèn)為能夠通過將這種自主性貫徹到底而更多地獲益，這樣的結(jié)果與數(shù)據(jù)中醫(yī)患雙方對(duì)于醫(yī)患關(guān)系模式的描述相互呼應(yīng)：多數(shù)醫(yī)生與患者將目前的醫(yī)患關(guān)系模式描述為一種“消費(fèi)關(guān)系”。但他們心目中理想的醫(yī)患關(guān)系模式卻主要的是“信托關(guān)系”?！跋M(fèi)關(guān)系”強(qiáng)調(diào)患者權(quán)利，并假定醫(yī)生不值得信任，因此患者需要做出自己的選擇。在信托關(guān)系中，患者信任醫(yī)生并將決定權(quán)交給醫(yī)生。

無論是對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的判斷，還是對(duì)期待中良好醫(yī)患關(guān)系的描述，診療關(guān)系都排在第一位。

醫(yī)患雙方對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)認(rèn)識(shí)的問題，醫(yī)方和患方被調(diào)查者中選擇“消費(fèi)關(guān)系”的人數(shù)均是最多的。期望中的醫(yī)患關(guān)系的問題，醫(yī)方和患方被調(diào)查者中選擇“信托關(guān)系”的人數(shù)都是最多的。該結(jié)果說明，中國(guó)醫(yī)生和患者對(duì)于理想醫(yī)患關(guān)系模式的期待是相似的：多數(shù)人都將“信托關(guān)系”視為理想的醫(yī)患關(guān)系。

信托就是委托人依照契約規(guī)定，將其在醫(yī)療保健方面的權(quán)利轉(zhuǎn)給受托人，受托人按規(guī)定條件和范圍，代其行使權(quán)力，作出醫(yī)療上的決定。一旦這種信托關(guān)系得以確立，西方文化中所推崇的自主原則就在一定程度上被排除在外了。在信托關(guān)系下，受委托人應(yīng)負(fù)有“專家”責(zé)任，要確保自己的行為對(duì)委托人、對(duì)自身職業(yè)道德和對(duì)社會(huì)公序良俗的責(zé)任。［2］信托的唯一目的就是讓受益人獲利，醫(yī)生的任何與此目的相違背的行為都是對(duì)信托責(zé)任的違反。［3］相應(yīng)地，在信托關(guān)系中的患者可以完全信任醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的利益和醫(yī)生的職業(yè)道德負(fù)責(zé)，可以放心地托付生命和健康。患者對(duì)于醫(yī)生的信任是構(gòu)成這種醫(yī)患關(guān)系模式的重要要素。

在儒家倫理學(xué)看來，信任的建立對(duì)于醫(yī)患雙方利益的實(shí)現(xiàn)均具有重要意義?！翱梢酝懈丁笔侨寮依硐肴烁竦膬?nèi)在規(guī)定性。在儒家倫理中，信任承載著積極的要求，要求行為主體應(yīng)當(dāng)是可信賴的，亦即人們可以放心地將自己的福利托付給他。［4］這也反映在中國(guó)當(dāng)代的醫(yī)學(xué)生誓言中，“健康所系，性命相托。”該誓言假設(shè)患者將生命和健康托付給了醫(yī)生，而醫(yī)生的責(zé)任也正是由于這種托付而具有了神圣性。由此可見，這種儒家的醫(yī)患關(guān)系假定對(duì)我們當(dāng)代的醫(yī)療文化有著重要影響。

當(dāng)患者將決策權(quán)交付給“可以托付”的醫(yī)生，自主性原則的價(jià)值與基礎(chǔ)也就隨之大大削減了，行善原則卻在此時(shí)凸現(xiàn)出來。如果說西方的自主性原則強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的權(quán)利應(yīng)在何處中止，那么對(duì)于一位“信托關(guān)系”當(dāng)中的醫(yī)生而言，其第一要?jiǎng)?wù)絕不是界定雙方權(quán)利，而是認(rèn)為雙方所有的權(quán)利和義務(wù)都指向一個(gè)目標(biāo)，即最大程度地增進(jìn)患者的健康。這就暗合了儒家倫理學(xué)中最重要的倫理原則。在儒家生命倫理學(xué)中，行善的原則居于核心地位，其中就包括為他人的利益作決定。“己欲立而先立人，己欲達(dá)而先達(dá)人”，“己所不欲勿施于人”，［5］這些都說明人格高尚的人是可以為他人做決定的，并一定可以借此增進(jìn)他人的利益。

3 儒家道德語境中的“自主性原則”

正如數(shù)據(jù)所顯示的，雖然醫(yī)生與患者都在試圖接受以患者自主為核心的西方醫(yī)療文化，但他們心中理想的醫(yī)患關(guān)系卻仍是一種以“行善”為核心的醫(yī)患關(guān)系。在儒家傳統(tǒng)文化與西方文化共同影響下，醫(yī)患關(guān)系價(jià)值判斷常常處于一種進(jìn)退失據(jù)、顧此失彼的兩難處境之中。

儒家道德踐行方式強(qiáng)調(diào)人對(duì)他人的責(zé)任，其人格概念也是以一個(gè)人對(duì)待他人的方式而界定的。自然而然，行善原則成為了人際關(guān)系中的基礎(chǔ)性道德原則；西方倫理學(xué)受其歷史文化影響，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的權(quán)利，由此自主性原則才是首要的道德原則。我們無法將自主性原則融入儒家倫理的體系之內(nèi)。首先，在中國(guó)傳統(tǒng)的家長(zhǎng)制文化中，醫(yī)生的行善會(huì)與患者的自主產(chǎn)生矛盾。其次，在儒家道德哲學(xué)的視角中，患者對(duì)自主的追求會(huì)因?yàn)榉穸艘晃会t(yī)生的真誠而對(duì)醫(yī)生造成情感上的傷害。

儒家思想認(rèn)為，人是宇宙的一部分，因?yàn)樽匀唤缫蕾囂囟ǖ闹刃蚨\(yùn)行，因此在人際關(guān)系中，秩序的觀念也是至關(guān)重要的。家長(zhǎng)制的實(shí)質(zhì)，就是對(duì)秩序的尊重。居于特定地位的人，自然地負(fù)有特定的道德義務(wù)，同時(shí)也自然地具有某種權(quán)威。父母應(yīng)疼愛子女，子女也必須敬重父母。類似地在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生也居于一種家長(zhǎng)式的地位，對(duì)患者要有憐愛之心并無私幫助，而患者應(yīng)當(dāng)回報(bào)的則是絕對(duì)的信任與服從。醫(yī)生的行善與患者的服從是相互支撐，相互包含的。

中國(guó)古代文獻(xiàn)中不乏這樣的記載，即醫(yī)生對(duì)不服從診治意見的患者拒絕治療。中國(guó)古代名醫(yī)扁鵲曾有過著名的“六不治”：其中第一種不能醫(yī)治的人稱為：驕橫放縱，不明事理。即醫(yī)生診病要誠心誠意，病人求醫(yī)也要誠心誠意?；颊呤紫纫嘈藕妥鹬蒯t(yī)生，按醫(yī)囑行事。在扁鵲看來，不相信醫(yī)生的人位列不能醫(yī)治者之首?！豆駛鳌防镆仓v過醫(yī)生有“四難”：第一難是病人“自用意不任臣”，就是他自己有一定之規(guī)，不相信醫(yī)生，這樣醫(yī)生就很難為他治病。第四難是病人好逸惡勞，醫(yī)生讓患者配合治療，患者卻總是不能堅(jiān)持執(zhí)行，這種情況下醫(yī)生也難有作為。在這里，醫(yī)生的行善與患者的自主針鋒相對(duì)，并且很明顯，醫(yī)生行善是被推崇的價(jià)值，而患者自主則具有負(fù)價(jià)值。在西方也是一樣。在以醫(yī)生不傷害和行善的職責(zé)為基礎(chǔ)的醫(yī)患關(guān)系中，患者的自主通常并不是那么重要。［6］比如“有利原則”和“不傷害原則”被希波克拉底派醫(yī)生認(rèn)可為醫(yī)患關(guān)系中的核心倫理，同時(shí)希波克拉底誓言明顯地顯示出限制患者自主性的傾向。這種模式被稱為善意的家長(zhǎng)制。［7］

“行善原則”有一個(gè)內(nèi)在要求，即信任。在儒家道德哲學(xué)中，誠是君子應(yīng)有的品格，也是醫(yī)生應(yīng)有的品格，是儒家道德的完滿體現(xiàn)。一個(gè)人應(yīng)當(dāng)?shù)赖抡嬲\，表里如一，信守諾言，言行一致，成為社會(huì)交往中可信賴的人，只有這樣，才具有完滿的人格，成為一個(gè)真正意義上的人。相應(yīng)地，否定一個(gè)醫(yī)生的真誠也就是對(duì)其完滿人格的否定。如果醫(yī)生以誠待人，則患者必須回報(bào)以信任。患者的信任是醫(yī)生道德修為的最重要?jiǎng)恿?。?］在訪談中，一位來自腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生表示，在當(dāng)前媒體某些失實(shí)的輿論、報(bào)道等影響下，患者對(duì)醫(yī)生失去信任，從而激化了醫(yī)患之間的矛盾。當(dāng)一位有著自我犧牲精神的醫(yī)生遇到一位堅(jiān)持自己做決定的患者，患者的不信任將使醫(yī)生感到挫??；醫(yī)生精神世界中積極的精神動(dòng)力必將受損。對(duì)于忠誠、正直的醫(yī)生來說，患者給予的信任是一種必要的報(bào)償。

［1］Henk A.M.J.ten Have Bert Gordijn Editors：Handbook of Global Bioethics.Erika Yu：Confucianism.New York：Springer，2014：375-389.

［2］王利明.侵權(quán)行為法歸責(zé)原則研究［M］.北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2003：364-367.

［3］王艷，凌云，臧麗.以信托責(zé)任為載體的醫(yī)德教育［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（2）：263-265.

［4］范瑞平.當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2011：29-74.

［5］楊伯峻.國(guó)民閱讀經(jīng)典：論語譯注［M］.北京：中華書局，2012：54.

［6］Onora O'Neill.Autonomy and Trust in Bioethics［M］.Cambridge：Cambridge University Press，2002：19.

［7］Truog R D.Patients and doctors-the evolution of a relationship［J］.New England Journal of Medicine，2012，366（7）：581-585.

The Difficulties of Principle of Autonom y in the Context of Confucius Ethics

LIYaming
（Department of Medical Humanities，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E-mail：shuxuewang@sina.com）

Based on the survey and the interview data，this paper found that the currentmedical principle of＂autonomy＂to a great extent has the agreement from doctors and patients，but at the same time the recognition and praise highly has a certain limit.In themost important link ofmedical decisionmaking，both doctors are inclined to think that patients give up independent voluntarily，by the doctor to make a decision，is the best way，and both doctors inmind，the idealmodel of the doctor-patient relationship is themost obvious patriarchal characteristics of trust，rather than patientswith completely independent.On the one hand，the doctor do good with the patientautonomy in Confucian moral philosophy is contradictory，the lead to do good and independent coexistence.On the other hand，the Confucian ethical thought life，patient autonomy to some extent，make up the personality negation to the doctor，so for the autonomy of cultural identity cannot be obtained.

Autonomy；Doctor-patient Relationship；Confucius Ethics；Trust Relationship；Paternalism

R192

A

1001-8565（2014）05-0699-03

2014-02-06〕

2014-06-19

〔編 輯 馮世清〕

2012年北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“人的尊嚴(yán)與生命倫理研究”，項(xiàng)目編號(hào)：12ZXC010；北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十一五”規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：08AbZH105