袁源 馬翔周平 王衛(wèi)東 李悟 王忠華

(1.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院心胸外科，烏魯木齊 830000;2.新疆軍區(qū)烏魯木齊第六干休所，烏魯木齊 830001)

肺曲霉球病易發(fā)生于免疫功能低下的患者，近年在臨床中較為常見。其典型臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰合并咯血等，常易與肺癌、結(jié)核及支氣管擴張癥等難以鑒別，術(shù)前診斷符合率低。其肺曲霉球菌腔一旦形成，單純使用抗真菌藥物治療難以達(dá)到預(yù)期效果，因此手術(shù)切除為治療、控制本病繼續(xù)發(fā)展以及因本病引起大咯血等癥狀的首選治療方式［1-2］?，F(xiàn)將我科2002年5月～2012年12月經(jīng)外科手術(shù)治療切除病例證實的肺曲霉球病26例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男性8例，女性18例;年齡25～69歲，平均46.52歲;病程為3個月～11 a，其中4例病程 ＜1 a，17例1～5 a，5例 ＞5 a。26組病例中咳嗽伴咯血或咯血痰13例，咯血8例，咳嗽伴咳痰4例，胸部疼痛1例;肺結(jié)核7例，支氣管擴張2例，慢性阻塞性肺氣腫1例，高血壓病1例，糖尿病1例，主動脈瓣置換術(shù)后1例，右腎結(jié)核切除術(shù)后1例。術(shù)前診斷:肺曲霉球菌感染12例，肺癌5例，肺結(jié)核5例，孤立性病灶4例，上述12例肺曲霉球病患者均通過纖維支氣管鏡檢查并明確診斷，術(shù)前診斷符合率為46.15%。常規(guī)行胸部CT檢查，病灶直徑3～8 cm，5例典型“新月形”空洞，4例空洞內(nèi)真菌球，9例孤立性結(jié)節(jié)狀軟組織影，8例局限性片狀影。根據(jù)胸部CT定位:左肺上葉6例，左肺下葉2例，右肺上葉10例，右肺中葉2例，右肺下葉3例，雙上肺3例。

1.2 手術(shù)方法

對于術(shù)前診斷不能明確，或考慮肺曲霉球病且合并反復(fù)咯血者，若無手術(shù)禁忌，均應(yīng)積極手術(shù)治療。切除范圍:凡合并咯血患者均行肺葉切除，以避免復(fù)發(fā);對于病灶較小且遠(yuǎn)離肺門結(jié)構(gòu)者可行楔形切除。全組26例中，經(jīng)胸腔鏡行肺葉切除4例，楔形切除2例;及胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除2例，楔形切除1例;經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口進胸行肺葉切除15例，楔形切除2例。

2 結(jié) 果

本組無圍術(shù)期死亡病例，送檢標(biāo)本GMS嗜銀染色病檢，均證實為肺曲霉球病。并發(fā)癥:傷口部分不愈1例，肺膨脹不良2例。術(shù)后4～16 d拔除引流管，所有患者均進行抗真菌治療，使用靜滴伏立康唑和口服伊曲康唑序貫治療。術(shù)后隨訪1～10 a，1例死亡 (與本病無關(guān))，1例再次出現(xiàn)咳嗽并痰中帶血，余無咳血、血痰及肺曲霉球病復(fù)發(fā)或致死亡等。

3 討 論

3.1 診斷

曲霉是肺部真菌感染中常見的病原菌之一，僅次于白念珠菌。目前，7種常致人肺感染的曲霉中95%以上為煙曲霉，其次為黃曲霉［3］。

Okubo等［4］認(rèn)為，本病近75%為繼發(fā)性，且通常繼發(fā)于肺結(jié)核、肺氣腫、支氣管擴張等有肺部基礎(chǔ)疾病的人群，以及長期使用廣譜抗菌素、接受因惡性腫瘤接受化療藥物或免疫力低下者，其中尤以肺結(jié)核病為多［5］。該病臨床癥狀無特異性且多樣，通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及咯血等，部分伴有低熱、盜汗及乏力等。加上易與各種基礎(chǔ)疾病的癥狀相混淆，術(shù)前易誤診或漏診，本組誤診率為53.8%。

我們認(rèn)為對于有長期使用抗菌素、激素以及化療藥物又合并上述癥狀的患者，術(shù)前加強對其臨床病史、影像學(xué)資料分析，同時痰菌涂片以及纖維支氣管鏡刷洗、活檢等，可在一定程度上提高術(shù)前診斷率。尤其要重視影像學(xué)資料，肺曲霉球病的典型X線表現(xiàn)為孤立球形灶及“新月形”透亮區(qū)。如果影像學(xué)檢查出現(xiàn)空洞與內(nèi)容物之間“新月形”空洞，臨床上則可基本確診為肺曲霉球病。胸部CT較X片易發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)空洞，從而提高術(shù)前診斷率。雖然目前分子生物學(xué)方法可以檢測曲霉的DNA甚至達(dá)到鑒別其種類，因其局限性存在，依據(jù)美國ASM基線調(diào)查表明絕大部分實驗室仍使用的是形態(tài)學(xué)方法檢測，分子生物學(xué)法僅不到10%［6］。

3.2 外科治療

雖然圍手術(shù)期內(nèi)輔以抗真菌藥物對于抑制肺曲霉球病復(fù)發(fā)或者播散非常重要，但單純的全身藥物治療肺曲霉球菌效果仍舊欠佳。目前臨床上多使用兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑等藥物，對于那些已經(jīng)形成空洞的病例，僅使用全身藥物治療，不僅難以滲透到病灶內(nèi)達(dá)到滅菌效果，而且副反應(yīng)大。我們認(rèn)為:在手術(shù)指征方面，對于有前述臨床癥狀，肺部占位不能明確診斷，同時藥物治療無效的病變局限的患者，若無手術(shù)禁忌，心肺功能可以耐受手術(shù)者，應(yīng)積極以手術(shù)治療為主。對于術(shù)前有咯血者，雖然支氣管動脈栓塞術(shù)能夠?qū)ΠY治療咯血等癥狀，但這僅為臨時措施，手術(shù)解決仍然最終解決方式。本組中1例患者術(shù)前出現(xiàn)大咯血，并發(fā)失血性休克，急診行開胸手術(shù)切除患肺并予以對癥、支持治療后得以脫險。

手術(shù)治療肺曲霉病的目的是明確診斷、切除病灶、防止復(fù)發(fā)并延長生命。手術(shù)治療具有局部病灶徹底切除，治療周期短等優(yōu)點。對于外科手術(shù)切除肺曲菌球病，必須注意3個因素:胸膜黏連、肺門結(jié)構(gòu)因炎癥慢性刺激而固定及已病變的肺實質(zhì)。因此術(shù)式的選擇則需要上述3個因素、病灶大小以及與周圍組織的解剖關(guān)系決定。傳統(tǒng)開胸中標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，本組病例出現(xiàn)均并發(fā)癥患者中其中2例系常規(guī)開胸;我們認(rèn)為鑒于胸腔鏡技術(shù)具有的優(yōu)點，胸腔鏡或胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)治療肺曲霉病，其優(yōu)點明顯，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，其療效及安全性不亞于開放手術(shù)，尤其對于肺功能儲備差的患者，Ichinose等［7］也同意此觀點。目前，呼吸衰竭仍然是肺功能儲備較差患者手術(shù)后最常見的死亡原因，因而術(shù)前對于此類患者呼吸道的準(zhǔn)備工作不能缺少，以提高儲備能力為主。胸腔鏡手術(shù)不僅能夠較好的減輕圍手術(shù)期內(nèi)呼吸功能的損傷，而且可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

我們認(rèn)為此類患者圍術(shù)期尤其注意兩點:①術(shù)前診斷合并慢性阻塞性肺氣腫的患者，在術(shù)中肺組織的切割時可加固縫合或者加用NEOVEIL，防止術(shù)后漏氣或者支氣管胸膜瘺。②關(guān)于切除范圍，主要為楔形切除、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)等。但我們主張仍把切除病灶肺葉為主要治療方式［8］，其中原發(fā)性，孤立性病灶患者可楔形或肺段切除，切緣距離病灶大于2～3 cm以上;有原發(fā)病，病灶大或鄰近肺門及大血管、大氣管時，可直接切除肺葉;全肺切除因增加膿胸風(fēng)險則應(yīng)該盡量避免。另外手術(shù)中分離時盡量減少對病灶的觸壓、損傷等，防止復(fù)發(fā)、擴散［9-10］。肺曲霉病一旦再次播散、復(fù)發(fā)則嚴(yán)重影響手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量，甚至危及患者生命，所以圍術(shù)期患者仍必須輔以抗真菌藥物治療，目前，伏立康唑已作為抗曲霉的一線首選藥物［11］，但其價格較高，部分患者難以承受而影響治療效果。對于性價比較高的伊曲康唑口服液，其結(jié)合靜脈使用伏立康唑的序貫療法，在臨床效果已得到證實［12］。根據(jù)我們的經(jīng)驗，對于孤立性病灶切除術(shù)后患者可預(yù)防性使用抗真菌藥物2周;而對于病灶廣泛，空洞破裂、免疫功能低下者使用8周以上并依據(jù)影像學(xué)檢查酌情停藥;對于治療8周以上患者，注意隨訪并復(fù)查胸部CT，待病灶完全吸收后則繼續(xù)抗真菌治療3～4周后停藥。在藥物選擇方面，我們首選伏立康唑［13-14］及伊曲康唑等。本組26例患者術(shù)后均使用上述序貫治療方法。

由于大部分肺曲霉病的臨床癥狀和影像學(xué)資料在術(shù)前診斷方面無明顯的特異性，仍還要依靠病理學(xué)的依據(jù)。因此，手術(shù)就成為診治肺曲霉病的最佳方式。嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，手術(shù)中精細(xì)操作，圍術(shù)期合理的抗真菌藥物治療，通?？梢赃_(dá)到避免復(fù)發(fā)及播散的療效。

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