郭有德 梁 鴻

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

·醫(yī)院管理·

我國(guó)實(shí)現(xiàn)分級(jí)有序醫(yī)療的障礙及對(duì)策

郭有德*梁 鴻

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

本文簡(jiǎn)要概述了當(dāng)前就醫(yī)行為錯(cuò)位、混亂和無(wú)序的現(xiàn)象，說(shuō)明存在衛(wèi)生資源匱乏與相對(duì)富余的結(jié)構(gòu)性矛盾，從政策制定與實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題以及制度本身所固有的缺陷、市場(chǎng)發(fā)育和健康社會(huì)文化等方面初步分析了上述現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，提出了理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制、建立與恢復(fù)轉(zhuǎn)診制度、增強(qiáng)公眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信心以及通過(guò)健康教育推動(dòng)健康社會(huì)文化建設(shè)等方面的政策建議，以實(shí)現(xiàn)分級(jí)有序醫(yī)療，改善資源利用效率，確保我國(guó)醫(yī)改預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

衛(wèi)生資源配置； 價(jià)格機(jī)制； 分級(jí)有序醫(yī)療； 基層醫(yī)療服務(wù)

我國(guó)雖然經(jīng)歷了近30年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，但 “看病難、看病貴”問(wèn)題依然沒(méi)有得到根本解決[1]，百姓沒(méi)有明顯感受到醫(yī)改所帶來(lái)的實(shí)惠，而且隨著不斷惡化的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員的整體積極性不高[2-3]。目前的衛(wèi)生改革沒(méi)有通過(guò)有效機(jī)制建立起符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，難以讓百姓形成穩(wěn)定的預(yù)期，從而導(dǎo)致了就醫(yī)行為的錯(cuò)位、混亂和無(wú)序，醫(yī)療衛(wèi)生資源沒(méi)有得到合理和有效的利用。

1 就醫(yī)行為混亂的原因及表現(xiàn)

醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率不高，表現(xiàn)為大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乏人問(wèn)津。[4]民眾希望能夠接受最高質(zhì)量、最新診斷治療技術(shù)的服務(wù)，但這是一種錯(cuò)誤理念，同時(shí)，這一愿望與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)實(shí)之間存在著明顯差距，因?yàn)榧幢汜t(yī)療衛(wèi)生資源再豐富、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)再發(fā)達(dá)也無(wú)法滿足這種無(wú)限制的需求。而就疾病分布而言，絕大多數(shù)以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，應(yīng)對(duì)這些疾病不需要頂尖的醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)。[5]但由于人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的理解存在誤區(qū)，現(xiàn)有的政策對(duì)民眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的合理引導(dǎo)不夠。這進(jìn)一步提示我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺與富余并存，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，利用效率亟待改善。[6-7]

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率不高的根本原因在于我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將過(guò)多的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配到城市和高等級(jí)醫(yī)院，忽視了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的差距不斷擴(kuò)大，從而使人們過(guò)于依賴高等級(jí)醫(yī)院，而不愿去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，進(jìn)而導(dǎo)致就醫(yī)行為的錯(cuò)位、無(wú)序和混亂。[8-9]同時(shí)，這也帶來(lái)了以下后果：一是政策及其執(zhí)行中存在的問(wèn)題使得加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生的措施難以落實(shí)，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員結(jié)構(gòu)與數(shù)量不能適應(yīng)社區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求[10]；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有得到合理補(bǔ)償，其醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)聲望較低，福利待遇等方面缺乏吸引力，甚至影響了在職人員的工作熱情與積極性；三是與大醫(yī)院相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作環(huán)境與條件較差，患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏足夠的認(rèn)同與信任，從而影響其對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的利用。

除了客觀物質(zhì)基礎(chǔ)之外，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率不高還存在更為復(fù)雜的軟環(huán)境方面的不足，嘗試從以下幾方面加以扼要解釋：

首先，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行，必然帶來(lái)第三方支付的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面實(shí)施雖然較好地解決了保險(xiǎn)理論中逆向選擇的問(wèn)題，但患者就診時(shí)所支付的費(fèi)用并不完全等同于其所接受醫(yī)療服務(wù)與產(chǎn)品的真實(shí)成本，在客觀上鼓勵(lì)患者接受超過(guò)其實(shí)際需要的醫(yī)療服務(wù)。[11]同時(shí)，我國(guó)多地在改革實(shí)踐中逐步放棄了轉(zhuǎn)診制度，使得患者更傾向于去大醫(yī)院就醫(yī)。

其次，市場(chǎng)機(jī)制發(fā)育不夠充分和規(guī)范。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制總體上滯后于其它經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的改革[12]，特別是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系市場(chǎng)化嚴(yán)重滯后[13]。并且由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格幾乎完全通過(guò)由政府規(guī)定而使得價(jià)格在資源配置中的作用沒(méi)有得到充分發(fā)揮，導(dǎo)致不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格差異不明顯，使得患者更傾向于到大醫(yī)院就診。

再次，適當(dāng)?shù)慕】瞪鐣?huì)文化尚未形成。隨著社會(huì)發(fā)展與進(jìn)步，人類對(duì)于健康與疾病的認(rèn)識(shí)也在不斷演變，對(duì)于生命的價(jià)值亦會(huì)愈加重視。但在這一過(guò)程中，出現(xiàn)了一些不恰當(dāng)?shù)挠^念與行為。如就醫(yī)時(shí)優(yōu)先選擇高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用藥越新、越貴越好，往往優(yōu)先選擇進(jìn)口而非國(guó)產(chǎn)的技術(shù)或藥品。這些現(xiàn)象表明有必要推行適宜醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)與藥品，培養(yǎng)適當(dāng)健康社會(huì)文化。推行適宜醫(yī)療技術(shù)在農(nóng)村及落后地區(qū)主要技術(shù)的可及性問(wèn)題，而在城市及發(fā)達(dá)地區(qū)則可以抑制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象以及醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲。適宜技術(shù)推廣成功與否首先取決于技術(shù)、服務(wù)及產(chǎn)品的質(zhì)量和效果，更為關(guān)鍵的是社會(huì)的可接受性，而這一點(diǎn)往往容易被忽視，也是導(dǎo)致錯(cuò)誤就醫(yī)觀念的主要原因。

以上簡(jiǎn)要分析了我國(guó)就醫(yī)行為錯(cuò)位、混亂和無(wú)序的現(xiàn)狀及成因。這種對(duì)我國(guó)有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的明顯浪費(fèi)現(xiàn)象必須加以改善，而實(shí)現(xiàn)分級(jí)有序醫(yī)療、提高資源利用效率是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。

2 實(shí)現(xiàn)分級(jí)有序醫(yī)療的關(guān)鍵措施

2.1 理順價(jià)格體系，適度擴(kuò)大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距

建議在醫(yī)療價(jià)格體系設(shè)置上采取自由就診與轉(zhuǎn)診的價(jià)格雙軌制，轉(zhuǎn)診病人維持目前的價(jià)格甚至可以考慮免除掛號(hào)診療費(fèi)，而對(duì)自由就診病人的收費(fèi)可以適當(dāng)提高，如在目前基礎(chǔ)上提高至3倍(具體標(biāo)準(zhǔn)可以通過(guò)研究加以確定)。通過(guò)價(jià)格信號(hào)可以引導(dǎo)患者形成合理分流，一些癥狀較輕的常見(jiàn)病、多發(fā)病患者就可能去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，而只有嚴(yán)重急、重癥病人才會(huì)選擇去三甲醫(yī)院就診。通過(guò)價(jià)格改革，最終會(huì)增強(qiáng)居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的利用，減輕大醫(yī)院的就診壓力，優(yōu)化就醫(yī)秩序，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

2.2 建立和恢復(fù)嚴(yán)格而規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度

我國(guó)在早期的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與管理中曾經(jīng)較好地執(zhí)行過(guò)轉(zhuǎn)診制度。居民或職工首先在所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生根據(jù)患者的病情，出具轉(zhuǎn)診單將病情復(fù)雜超出其診治水平的患者轉(zhuǎn)到相對(duì)應(yīng)的高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一模式目前在國(guó)際上也是一個(gè)較為通行的做法。但這一做法在我國(guó)后來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中卻沒(méi)有堅(jiān)持下來(lái)，而是放任患者自由就診，這使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為居民健康“守門人”的作用幾乎完全喪失。[14]新一輪醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生投入的重點(diǎn)在于保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，這些舉措使得基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局更加優(yōu)化、合理，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力也得到一定程度的提升和強(qiáng)化。[15]目前我國(guó)大多數(shù)地方都在積極推進(jìn)社區(qū)(家庭)醫(yī)生制度建設(shè)，這為嚴(yán)格而規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度的確立奠定了基礎(chǔ)。

為了恢復(fù)和重建醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診制度，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)可以采取象征性收費(fèi)甚至免費(fèi)。以上海為例，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)中個(gè)人自付部分是全免的。而對(duì)于疑難病癥，社區(qū)醫(yī)生能及時(shí)為病人開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，并協(xié)助病人通過(guò)綠色就醫(yī)通道直接轉(zhuǎn)到高一級(jí)醫(yī)院接受診治。高等級(jí)或?qū)？漆t(yī)院要建立轉(zhuǎn)診的綠色通道，由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的病人可以優(yōu)先獲得診治，而且在費(fèi)用上采取更為優(yōu)惠的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這樣，病人既得到及時(shí)診治，又享受到優(yōu)惠的費(fèi)率。這一方式的有效運(yùn)行意味著不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在診療業(yè)務(wù)方面必須建立聯(lián)系，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制。如果這種聯(lián)動(dòng)機(jī)制能夠建立和實(shí)現(xiàn)，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠形成醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，那么“小醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津、大醫(yī)院人滿為患”的局面可以得到根本緩解[16]，“看病難”問(wèn)題也將迎刃而解。

2.3 提升民眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信心與認(rèn)同

提升民眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信心與認(rèn)同的關(guān)鍵在于通過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)提高基層醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平、質(zhì)量與能力，從而保證其所提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與安全性，消除人們的后顧之憂。

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)定位以診治與處理常見(jiàn)病、多發(fā)病為主。由于絕大多數(shù)常見(jiàn)病、多發(fā)病的癥狀及其指征是典型的，而且其診療方案相對(duì)簡(jiǎn)單、明確和固定，因而可以通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)與指導(dǎo)，使其完全勝任這一工作。國(guó)內(nèi)一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此方面開(kāi)展了探索并取得了效果。以四川省成都市玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2000年創(chuàng)立之初即開(kāi)展建立ISO9000國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量認(rèn)證體系，通過(guò)嚴(yán)格規(guī)范的質(zhì)量認(rèn)證體系進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理，將每一道服務(wù)程序都形成規(guī)范的文本對(duì)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，按照文本規(guī)定的要求對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行跟蹤、考核，取得了良好的效果，并在全國(guó)一定范圍內(nèi)進(jìn)行了試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)推廣。[17]因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以采取國(guó)際質(zhì)量認(rèn)證體系進(jìn)行管理，如果能將服務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)形成一種制度性安排，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和質(zhì)量不斷得到提升，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就可以真正成為老百姓的健康“守門人”。

而對(duì)于疑難雜癥及超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍與技術(shù)能力的疾病，由于已經(jīng)建立了便捷的綠色轉(zhuǎn)診通道，病人可以通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的初步處理而非常便捷地轉(zhuǎn)入相對(duì)應(yīng)的高等級(jí)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，從而得到及時(shí)救治。這樣能夠形成有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，增強(qiáng)人們對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任，使得資源配置與利用得以有效匹配，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

2.4 以健康教育推動(dòng)健康社會(huì)文化建設(shè)

首先，健康教育應(yīng)讓公眾形成正確、適當(dāng)?shù)慕】涤^、就醫(yī)觀。如藥品或檢查并非越新、越貴越好，診療技術(shù)也不是越復(fù)雜、越先進(jìn)越好，進(jìn)口的也并不一定都比國(guó)產(chǎn)的好等。我國(guó)在臨床實(shí)踐中積累了很多有說(shuō)服力的案例，可以通過(guò)各種途徑進(jìn)行宣傳，讓公眾知曉、進(jìn)而影響其態(tài)度，并最終形成健康的行為及生活方式。

其次，健康教育是形成適當(dāng)健康社會(huì)文化的重要途徑。一個(gè)社會(huì)習(xí)慣與文化的養(yǎng)成離不開(kāi)恰當(dāng)?shù)慕】到逃?。健康教育在傳授正確的健康理念與行為的同時(shí)，不能忽視對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制與政策的宣傳教育。因此，各地可以根據(jù)具體實(shí)踐，因地制宜地制定不同的健康教育策略，對(duì)醫(yī)療資源的分布及獲取途徑、轉(zhuǎn)診制度、收費(fèi)體系與標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行有效宣傳，通過(guò)完善的健康教育最終形成健全的社會(huì)健康文化。

最后，作為居民健康“守門人”的社區(qū)(家庭)醫(yī)生必須承擔(dān)起對(duì)全社會(huì)進(jìn)行健康教育的責(zé)任與義務(wù)。通過(guò)健康教育讓人們懂得醫(yī)療需求與服務(wù)利用匹配的適當(dāng)性，了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本職能與工作模式，加強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)的宣傳，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格信號(hào)的導(dǎo)向作用，對(duì)人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求進(jìn)行合理引導(dǎo)，最終形成分級(jí)有序的醫(yī)療服務(wù)體系。

3 結(jié)論

醫(yī)療服務(wù)的無(wú)序、混亂與錯(cuò)位是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的突出問(wèn)題，這一問(wèn)題的產(chǎn)生有復(fù)雜的背景與原因，必須尋求多元的方式加以解決。本文主要嘗試從市場(chǎng)、行政管制、技術(shù)與服務(wù)能力提升以及健康教育四個(gè)方面提出了解決這一問(wèn)題的政策建議。需要注意的是，這四個(gè)方面的政策措施不是相互孤立的，他們互為條件或前提，必須綜合運(yùn)用方能形成分級(jí)有序醫(yī)療的局面。此外，本文所提出的政策建議還相對(duì)較為宏觀、抽象與粗淺，一些結(jié)論是建立在已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)之上，各項(xiàng)建議的具體落實(shí)還需要進(jìn)一步深入研究和數(shù)據(jù)支持。

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[16]余德林, 蘇澎, 于菲菲, 等.雙向轉(zhuǎn)診的困境——“轉(zhuǎn)下難”分析及對(duì)策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志[J].2009, 16(1)： 51-51.

[17]郭有德, 梁鴻.探索中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展——來(lái)自成都玉林社區(qū)的經(jīng)驗(yàn)[M].北京: 中國(guó)社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社(即將出版), 2014.

(編輯 趙曉娟)

Obstaclesandstrategiesonbottom-upcascadinghealthcarepracticeinChina

GUOYou-de,LIANGHong

SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433,China

In this paper, we describe mismatch, chaos, and disorder behavior during healthcare seeking.Such structural imbalances, scarcity and surplus make healthcare services less efficient.We give reasons for such phenomena in terms of long-term effects of health resource allocation policy-making and implementation, inherent defects within healthcare insurance, incomplete market development, and cultural issues.We then propose four policy strategies, including rational price mechanism, strict referral healthcare system, confidence in basic healthcare facilities, and proper healthcare cultures.These will restore orderly healthcare behavior and help realize expectations for the current healthcare reform in China.

Health resource allocation;Price mechanism;Bottom-up cascading medical system;Primary health care

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目(09&ZD059)

郭有德，男(1968年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生改革及衛(wèi)生政策。E-mail: ydguo@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.002

2014-04-15

2014-05-26