余紅星 馮友梅 付 旻 劉智勇 姚 嵐

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 湖北十堰 442008

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

3.武漢大學(xué) 湖北武漢 430072

4.武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 湖北武漢 430014

·醫(yī)院管理·

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示
——基于英國(guó)、德國(guó)、新加坡和美國(guó)的分析

余紅星1,2*馮友梅3付 旻4劉智勇2姚 嵐2

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 湖北十堰 442008

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

3.武漢大學(xué) 湖北武漢 430072

4.武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 湖北武漢 430014

在界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作內(nèi)涵基礎(chǔ)上，本文描述了英國(guó)、德國(guó)、新加坡和美國(guó)四個(gè)國(guó)家開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)狀，認(rèn)為其有利條件包括合格的全科醫(yī)生、嚴(yán)格的衛(wèi)生資源配置、有效的社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。分析醫(yī)療聯(lián)合體、管理型保健以及全科醫(yī)生簽約政策調(diào)整對(duì)分工協(xié)作的影響，總結(jié)出國(guó)外開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的經(jīng)驗(yàn)和啟示:門診與住院服務(wù)是否需要分離，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的私有化模式，護(hù)理、康復(fù)類機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，醫(yī)院集團(tuán)化與分工協(xié)作的關(guān)系，以及分工協(xié)作并不能解決醫(yī)療服務(wù)提供體系的所有問(wèn)題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 分工協(xié)作； 分級(jí)診療

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。2013年，十八屆三中全會(huì)決定指出：“完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系?！比欢绻t(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)展分工協(xié)作，則分級(jí)診療模式很難形成。我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)始了醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的初步探索，如醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“院辦院管”等形式。[1]但國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的研究并不深入，相關(guān)文獻(xiàn)只對(duì)分級(jí)醫(yī)療、分級(jí)診療、基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了界定或研究[2-3]，大多數(shù)文獻(xiàn)默認(rèn)上述實(shí)踐就是開(kāi)展分工協(xié)作[4]，并集中討論了這些模式存在的問(wèn)題[5]。而國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制已經(jīng)建立，其研究的重點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)或資源的整合以及其它相關(guān)方面。[6]英國(guó)、德國(guó)、新加坡和美國(guó)的政治環(huán)境、文化理念、醫(yī)療衛(wèi)生制度雖然各不相同，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間卻開(kāi)展了良好的分工協(xié)作，初級(jí)衛(wèi)生保健和?？漆t(yī)療服務(wù)提供之間界限清晰，病人流向合理。而且這四個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)提供體系、醫(yī)療保障體系特征分明，有很多方面值得研究和借鑒。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的含義

由于政策文件和理論界沒(méi)有給出明確的定義，本文通過(guò)研究認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作是指：為了保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，提高衛(wèi)生服務(wù)體系的效率，在政府主導(dǎo)之下或者其它因素的作用下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在初級(jí)衛(wèi)生保健和?？漆t(yī)療服務(wù)之間進(jìn)行分工，初級(jí)衛(wèi)生保健由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，?？漆t(yī)療服務(wù)由各級(jí)醫(yī)院提供，大型醫(yī)院以疑難重癥診治、科學(xué)研究、教學(xué)培訓(xùn)為主，其它級(jí)別醫(yī)院以常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療為主。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員培訓(xùn)、科學(xué)研究、健康教育和醫(yī)療技術(shù)方面開(kāi)展協(xié)作，并為病人提供連續(xù)性的服務(wù)。

另外，有文獻(xiàn)已經(jīng)討論了初級(jí)衛(wèi)生保健以及?？漆t(yī)療服務(wù)[7]，兩者的含義是清楚的。本研究認(rèn)為，基于我國(guó)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)承擔(dān)了一部分疾病預(yù)防和健康教育工作，而在診療方面并沒(méi)有和大醫(yī)院進(jìn)行分工協(xié)作，因此，本文主要針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健中的診療服務(wù)展開(kāi)論述。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分工協(xié)作的前提條件

2.1 重視全科醫(yī)生培養(yǎng)

美國(guó)和英國(guó)擁有嚴(yán)格、健全的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，家庭醫(yī)生培訓(xùn)周期非常長(zhǎng)，從大學(xué)起需要至少11年的時(shí)間。[8]德國(guó)也需要10年以上的培養(yǎng)[9]，并且由于醫(yī)學(xué)生學(xué)費(fèi)低，政府進(jìn)行補(bǔ)助，醫(yī)學(xué)生生源好，醫(yī)師社會(huì)地位很高，受人尊重，醫(yī)患關(guān)系良好。新加坡主要是通過(guò)引進(jìn)國(guó)外的醫(yī)師，并通過(guò)嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度來(lái)保障私人開(kāi)業(yè)診所的質(zhì)量。

2.2 衛(wèi)生資源配置合理

1971年英國(guó)衛(wèi)生資源配置進(jìn)入規(guī)范階段。德國(guó)的區(qū)域醫(yī)院規(guī)劃更加嚴(yán)格，不僅對(duì)醫(yī)院選址進(jìn)行審查和決策[10]，醫(yī)院的設(shè)備、床位和所有的醫(yī)護(hù)人員都在規(guī)劃范圍之內(nèi)，包括各地私人開(kāi)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量都要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的規(guī)劃論證才能執(zhí)行[11]。新加坡盡管較早開(kāi)始了公立醫(yī)院公司化改革，但政府利用所有者身份對(duì)醫(yī)院床位數(shù)量、設(shè)備以及高新技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格的審批和控制。[12]美國(guó)沒(méi)有實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置以市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)為主。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位明確，各司其職

英國(guó)公立醫(yī)院屬政府所有，專科醫(yī)院不設(shè)門診部，一、二級(jí)醫(yī)院可以設(shè)置門診部，但門診部接待的病人主要是通過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來(lái)，并不直接接待普通門診病人。[13]診所主要是全科醫(yī)生合伙開(kāi)業(yè)，大多數(shù)屬于私立機(jī)構(gòu)，與NHS簽約提供初級(jí)保健、基本醫(yī)療服務(wù)和病人轉(zhuǎn)診服務(wù)。

德國(guó)在區(qū)域醫(yī)院規(guī)劃的基礎(chǔ)上，建成了數(shù)百個(gè)“區(qū)域性醫(yī)院服務(wù)體系”，在每一區(qū)域內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[14]區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的等級(jí)和規(guī)模、設(shè)備條件、功能由政府根據(jù)服務(wù)的需要統(tǒng)一安排劃定。

新加坡初級(jí)衛(wèi)生保健主要由2 400家私人診所和18個(gè)公立聯(lián)合診所提供，而住院服務(wù)主要由公立的綜合或?qū)？漆t(yī)院(或?qū)？浦行?提供，少量私立醫(yī)院也提供住院服務(wù)。新加坡的門診和住院服務(wù)基本是分開(kāi)的，大醫(yī)院一般不設(shè)普通門診部，只設(shè)急診科，例如新加坡保健服務(wù)集團(tuán)中的國(guó)立大學(xué)醫(yī)院(National University Hospital)、新加坡國(guó)立心臟中心(National Heart Centre Singapore)等只接待有轉(zhuǎn)診證明并進(jìn)行了預(yù)約的患者。考慮到有些疾病的特點(diǎn)，部分?？漆t(yī)院也接受病人自己預(yù)約，如新加坡國(guó)立眼科中心(Singapore National Eye Centre)、新加坡竹腳婦幼醫(yī)院(KK Women’s and Children’s Hospital)等都可以接待非急診的預(yù)約病人。

美國(guó)醫(yī)院的層級(jí)沒(méi)有英國(guó)、德國(guó)那么分明。醫(yī)院中的主體是社區(qū)醫(yī)院，2009年社區(qū)醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的60%以上，床位占總數(shù)的70%以上[15]，大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，但部分社區(qū)醫(yī)院也提供三級(jí)服務(wù)[16]。另外，在由醫(yī)師組成的聯(lián)合診所中，有4%的診所擁有核磁共振成像設(shè)備(MRI)，有30%以上的診所擁有臨床實(shí)驗(yàn)室和放射科[17]，這導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏一定的層次，進(jìn)而影響分工協(xié)作的有效開(kāi)展。

2.4 社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度順利進(jìn)行

英國(guó)執(zhí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，因?yàn)榛颊咭硎苊赓M(fèi)的醫(yī)療保障制度，就必須遵守這一規(guī)定。[18]雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)也是NHS制度的安排。即使在后期NHS改革中增加了病人的選擇權(quán)，但也沒(méi)有改變社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，專科醫(yī)院也沒(méi)有新增門診部，只是病人可以自由選擇全科醫(yī)生，或者患病后可以直接去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診就醫(yī)，當(dāng)需要住院時(shí)，病人可以選擇5家不同的醫(yī)院[19]，這些醫(yī)院不一定都隸屬于NHS[20]。由上述分析可以看出，改革并沒(méi)有改變分級(jí)診療的秩序。

德國(guó)病人可以選擇當(dāng)?shù)氐耐漆t(yī)生(即全科醫(yī)生)或私人診所就診，但這并沒(méi)有影響社區(qū)首診的實(shí)現(xiàn)。一方面，門診與住院服務(wù)是分開(kāi)的，病人要住院治療需要通科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入醫(yī)院接受治療。另一方面，居民對(duì)這些醫(yī)生充分信任，同時(shí)疾病基金鼓勵(lì)患者就診首選通科醫(yī)生，對(duì)通過(guò)通科醫(yī)生轉(zhuǎn)診治療的患者給予激勵(lì)，社區(qū)首診進(jìn)一步得到加強(qiáng)[9]，轉(zhuǎn)診時(shí)病人可以自由選擇醫(yī)院，但不同級(jí)別的醫(yī)院提供不同層級(jí)的服務(wù)，所以轉(zhuǎn)診一般也是從低級(jí)到高級(jí)，而不是越級(jí)轉(zhuǎn)診或隨意轉(zhuǎn)診。另外，由于疾病基金對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的控制，當(dāng)病人病情穩(wěn)定后，醫(yī)院也及時(shí)將病人轉(zhuǎn)回診所或慢性病護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行后期治療。[15]

新加坡社區(qū)首診制度的實(shí)現(xiàn)和德國(guó)相似，除了門診與住院服務(wù)基本分離以及病人對(duì)私人診所的信任外，政府通過(guò)對(duì)門診服務(wù)提供者實(shí)施補(bǔ)貼鼓勵(lì)患者有效利用基層醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，也通過(guò)醫(yī)保激勵(lì)措施促進(jìn)社區(qū)首診，對(duì)通過(guò)轉(zhuǎn)診進(jìn)入醫(yī)院接受住院治療的患者進(jìn)行補(bǔ)貼。除此之外，私人診所醫(yī)生也有轉(zhuǎn)診的權(quán)利。上述措施均可以引導(dǎo)患者進(jìn)行社區(qū)首診。

美國(guó)分級(jí)診療秩序較弱，社區(qū)首診主要依靠患者對(duì)家庭醫(yī)生或診所的信任[21]，家庭醫(yī)生只在某些保險(xiǎn)項(xiàng)目中扮演“守門人”和資金掌管者的角色。如美國(guó)90%的醫(yī)院設(shè)有門診部[17]，患者不需要預(yù)約或轉(zhuǎn)診就可以直接到大醫(yī)院的門診部就診[22]。雙向轉(zhuǎn)診的情況也與此類似，主要是靠保險(xiǎn)條款的約束來(lái)實(shí)現(xiàn)，部分經(jīng)濟(jì)條件比較好的患者可能不通過(guò)轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院就醫(yī)。

3 政策變化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的影響

3.1 醫(yī)院兼并聯(lián)合對(duì)分工協(xié)作的影響

1991年，英國(guó)“內(nèi)部市場(chǎng)”改革后，醫(yī)院之間為了爭(zhēng)奪市場(chǎng)，提高自身競(jìng)爭(zhēng)力，在政府倡導(dǎo)和支持下，許多醫(yī)院自發(fā)組成醫(yī)院聯(lián)合體。醫(yī)院聯(lián)合體擁有自主決策和經(jīng)營(yíng)權(quán)，不再由政府直接管理。形式上一般是一定地區(qū)范圍內(nèi)由同級(jí)或不同級(jí)別的醫(yī)院組成集團(tuán)，如倫敦西區(qū)的Smith醫(yī)院聯(lián)合體包含了一、二、三級(jí)醫(yī)院。[13]聯(lián)合體有協(xié)議或控股等方式，可以共享信息，提高了資源利用效率，但各成員的功能沒(méi)有改變，大醫(yī)院也沒(méi)有新建門診部，聯(lián)合體與地區(qū)衛(wèi)生局或全科醫(yī)生簽約，按確定的服務(wù)內(nèi)容、數(shù)量提供服務(wù)。因此，各醫(yī)院的分工依然明確，協(xié)作也得到加強(qiáng)。在NHS后期改革中一直沒(méi)有對(duì)醫(yī)院聯(lián)合體進(jìn)行調(diào)整，說(shuō)明英國(guó)在醫(yī)療服務(wù)提供體系層級(jí)分明的前提下，開(kāi)展醫(yī)院之間的聯(lián)合是有必要的。

1999年，新加坡按地理位置組建了兩大醫(yī)療集團(tuán)：國(guó)立醫(yī)療集團(tuán)(The National Healthcare Group, NHG)和新加坡保健服務(wù)集團(tuán)(Singapore Health Services, SHS)。兩個(gè)集團(tuán)分別包括了一定數(shù)量的醫(yī)院和診所。集團(tuán)組建后，遏制了大小醫(yī)院之間不平等的競(jìng)爭(zhēng)，集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作變得更加協(xié)調(diào)。政府大力推行醫(yī)院信息化建設(shè)，信息系統(tǒng)包含了每位患者的電子病歷和身份、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保賬戶等信息，這為有效轉(zhuǎn)診和長(zhǎng)期照料提供了支持。

自1980年開(kāi)始，為了減少機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，形成壟斷地位，以便獲得與保險(xiǎn)公司簽約的優(yōu)勢(shì)，美國(guó)醫(yī)院出現(xiàn)了大量兼并的案例，目前美國(guó)有400多個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體管理著美國(guó)90%的醫(yī)院。[23]但這種行為也遭到了反壟斷法的限制。實(shí)際上，除了少數(shù)大醫(yī)院和小醫(yī)院、診所組成的聯(lián)合外，大多數(shù)醫(yī)院的聯(lián)合并沒(méi)有改變各醫(yī)院原來(lái)的功能，也沒(méi)有進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的資產(chǎn)重組或人員、技術(shù)的相互支持，只是通過(guò)協(xié)議或其它管理方式進(jìn)行控制，因此，醫(yī)院的聯(lián)合是否促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作要看其是否具有實(shí)質(zhì)性的改變。

3.2 全科醫(yī)生服務(wù)簽約的變化

NHS建立后，全科醫(yī)生通過(guò)全科醫(yī)生協(xié)會(huì)與地區(qū)衛(wèi)生局簽訂醫(yī)療提供合同。1991年撒切爾政府改革，其中一項(xiàng)措施是發(fā)展全科醫(yī)生基金持有計(jì)劃(GP fund holder)，即將原來(lái)與單個(gè)全科醫(yī)生簽約改變?yōu)橐匀圃\所為整體進(jìn)行簽約，其目的是賦予全科醫(yī)生更大的選擇權(quán)，由其代理病人選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院。截至1998年，英國(guó)57%的全科醫(yī)生加入到基金持有計(jì)劃中[24]，但這一計(jì)劃并不是將經(jīng)費(fèi)全部交給全科醫(yī)生使用[25]。該計(jì)劃有一些優(yōu)點(diǎn)：可以激勵(lì)全科醫(yī)生控制成本，更好地為病人服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)。但也引發(fā)一些爭(zhēng)議：初級(jí)保健和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系可能被削弱[26]，醫(yī)院可能區(qū)別對(duì)待基金持有者和非基金持有者轉(zhuǎn)入的病人，出現(xiàn)不公平現(xiàn)象等。1999年，全科醫(yī)生基金持有計(jì)劃被取消[27]，取而代之的是初級(jí)保健小組(Primary Care Groups，PCGs)，政府要求所有的全科醫(yī)生都必須加入到初級(jí)保健小組，并被賦予同等簽約待遇，如二者都有處方藥預(yù)算等[24]。

2002年初級(jí)保健信托基金(Primary Care Trusts, PCTs)建立，由其代理居民向醫(yī)院和全科醫(yī)生等服務(wù)提供者購(gòu)買服務(wù)，資金不再由全科醫(yī)生控制，從而避免了全科醫(yī)生之間為獲得資金進(jìn)行惡性競(jìng)爭(zhēng)。此外，初級(jí)保健信托基金與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者簽訂的合同由1年改為3～5年[15]，更強(qiáng)調(diào)兩者之間是合作而不是競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，政府成立了衛(wèi)生策略署，負(fù)責(zé)PCTs與NHS之間的聯(lián)系和監(jiān)督地方衛(wèi)生服務(wù)。然而，在2013年3月，聯(lián)合政府取消了初級(jí)保健信托基金和衛(wèi)生策略署，建立臨床委員會(huì)工作組(Clinical Commissioning Groups, CCGs)和地方工作團(tuán)隊(duì)(Local area teams, LATs)。[28]此項(xiàng)改革措施只在英格蘭地區(qū)實(shí)施，而蘇格蘭、威爾士和北愛(ài)爾蘭地區(qū)仍然保留原來(lái)的NHS架構(gòu)，按地理區(qū)域共設(shè)置了211個(gè)CCGs，服務(wù)人口在66 500～870 000(平均為250 000)[29]，接受NHS England的監(jiān)管。每個(gè)臨床委員會(huì)工作組包括了若干名全科醫(yī)生和護(hù)士以及至少一名?？漆t(yī)生，所有的全科醫(yī)生都必須加入一個(gè)CCGs。CCGs為居民提供和向醫(yī)院購(gòu)買的服務(wù)包括：大部分有計(jì)劃的住院服務(wù)、急診服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)和部分殘疾服務(wù)。[30]之所以建立CCGs而取代PCTs，一是人們反感PCTs中過(guò)多的管理人員，聯(lián)合政府也提出“將患者利益放在首位，以病人為核心；減少官僚行為，提高效益”的醫(yī)改目標(biāo)；二是全科醫(yī)生更了解居民的健康狀況，由其代替居民購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)比PCTs具有更多好處，PCTs中大多數(shù)雇員是非醫(yī)學(xué)人士，并不能真正了解居民的健康情況；三是可以更好地整合醫(yī)療服務(wù)，由全科醫(yī)生、護(hù)士和?？漆t(yī)生組成團(tuán)隊(duì)能夠?yàn)椴∪颂峁└舆B續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。[29]

由于執(zhí)政黨的理念不同，英國(guó)政府對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健提供簽約方式進(jìn)行了改革，衛(wèi)生政策有一些起伏，但始終沒(méi)有改變醫(yī)療服務(wù)提供體系的架構(gòu)，沒(méi)有改變社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療制度。

3.3 管理式醫(yī)療對(duì)分工協(xié)作的影響

目前，對(duì)管理式醫(yī)療(Managed care)還沒(méi)有明確的定義，一般認(rèn)為管理式醫(yī)療就是將資金的籌集與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供結(jié)合起來(lái)，通過(guò)管理措施，向保健對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，其核心是通過(guò)醫(yī)療資源合理使用來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。但是，其醫(yī)療費(fèi)用的籌集與醫(yī)療服務(wù)的提供并不一定在同一個(gè)組織中，有時(shí)只是籌集者與提供者以協(xié)議或其他形式來(lái)規(guī)定服務(wù)提供的范圍、數(shù)量、質(zhì)量等內(nèi)容，而且管理式醫(yī)療沒(méi)有固定的運(yùn)行模式，如健康維護(hù)組織(Health Maintenance Oraganization, HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織、定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃、整合型服務(wù)等。[31]這些不同模式中，有些模式選擇家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生作為患者健康守門人，而有些模式中病人仍然可以自由選擇醫(yī)院或醫(yī)生，也不需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。因此，不能說(shuō)管理式醫(yī)療就一定能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展分工協(xié)作。而醫(yī)療服務(wù)整合體系(Integrated Delivery System, IDS)通常由醫(yī)生和醫(yī)院共同舉辦經(jīng)營(yíng)，將病人的疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)等有機(jī)結(jié)合起來(lái)，為病人提供連續(xù)性服務(wù)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分工協(xié)作，但這種模式中，舉辦者也可以將自己不愿意或不能提供的服務(wù)外包出去，而且這種模式中有些屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平聯(lián)合，從而形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

4 國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的啟示

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的開(kāi)展需要基于眾多良好的條件

促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的開(kāi)展需要以許多良好的條件作為前提，一是本身的醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)層級(jí)是合理的，包括合格的全科醫(yī)生、患者對(duì)醫(yī)生的充分信任、真正意義上實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診等；二是初級(jí)衛(wèi)生保健和?？品?wù)提供之間沒(méi)有利益沖突，各自的職業(yè)取向、目標(biāo)定位都是明確的，兩者在各自的范圍內(nèi)提供服務(wù)。而目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清晰，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)相互交叉，存在一定的利益沖突，這也是分工協(xié)作難以進(jìn)行的原因之一。三是政府的引導(dǎo)，包括做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，規(guī)定醫(yī)院的功能定位，在農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)由政府主導(dǎo)提供基本醫(yī)療服務(wù)等，這在德國(guó)、英國(guó)、新加坡更為明顯；四是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的促進(jìn)作用，美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)利用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的供給行為，形成有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，德國(guó)的疾病基金通過(guò)與醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)談判確定不同級(jí)別醫(yī)院提供的服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量，新加坡也利用醫(yī)保支付方式引導(dǎo)患者分級(jí)診療，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分工協(xié)作。

4.2 門診與住院服務(wù)是否需要進(jìn)行分離

德國(guó)是門診與住院服務(wù)分離最明顯的國(guó)家，而美國(guó)最不明顯，英國(guó)和新加坡介于兩者之間。從理論上來(lái)說(shuō)，門診與住院服務(wù)分離并不一定是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分工協(xié)作的前提條件，還需要深入研究探討這種分離與分工協(xié)作的關(guān)系。從德國(guó)的情況來(lái)看門診與住院服務(wù)的嚴(yán)格分離也存在一些弊端，如門診與住院醫(yī)師的溝通和信息交流減少[32-33]，德國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，35%的患者認(rèn)為醫(yī)院的專家不了解患者的既往史，當(dāng)病人出院后，醫(yī)院專家也沒(méi)有將患者的病情信息傳遞給通科醫(yī)生或開(kāi)業(yè)診所醫(yī)生[34]，導(dǎo)致出現(xiàn)了重復(fù)檢查現(xiàn)象[35-36]。同時(shí)，門診與住院服務(wù)的分割也有可能帶來(lái)衛(wèi)生服務(wù)整體績(jī)效的降低和資源浪費(fèi)。因此，我國(guó)如果實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，也不可能將兩者嚴(yán)格分離，可以嘗試逐漸停止部屬醫(yī)院的普通門診而保留其它醫(yī)院的門診部，這樣既不會(huì)影響患者去大醫(yī)院就診的習(xí)慣，也使部屬醫(yī)院能夠把精力集中到疑難重癥的診治上。

4.3 初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是否可以私營(yíng)化

四個(gè)國(guó)家的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)主要由私人診所提供，英國(guó)的全科醫(yī)生不是NHS的雇員，僅與其簽約。這種私人提供模式的有效推行一方面是受醫(yī)師行醫(yī)習(xí)慣的影響，另一方面是由于健全的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，全科醫(yī)生技術(shù)水平過(guò)硬，能夠獲得居民的信任。但由于我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差，技術(shù)水平較低，我國(guó)能否照搬這種模式，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室全部私營(yíng)化，還有待深入研究。

4.4 與護(hù)理、康復(fù)類機(jī)構(gòu)充分開(kāi)展分工協(xié)作

各個(gè)國(guó)家都建立了許多慢性病護(hù)理機(jī)構(gòu)、老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分工協(xié)作，尤其是在雙向轉(zhuǎn)診方面以及為病人提供連續(xù)性的衛(wèi)生保健方面開(kāi)展了很多工作，這對(duì)于應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題、有效緩解醫(yī)院的壓力具有重要意義。我國(guó)將進(jìn)入老齡化社會(huì)，這一做法值得我們借鑒。

4.5 正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療集團(tuán)化和分工協(xié)作的關(guān)系

各國(guó)都進(jìn)行了醫(yī)療集團(tuán)化改革，這些醫(yī)療集團(tuán)是在醫(yī)療服務(wù)提供體系具有層級(jí)的前提下組建的，并且沒(méi)有破壞這種層級(jí)體系，集團(tuán)內(nèi)部可以共享信息，節(jié)約辦醫(yī)成本。這對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革有啟發(fā)意義，但要區(qū)別這種聯(lián)合是否可以促進(jìn)機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，單純的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合并不能改進(jìn)分工協(xié)作，縱向的聯(lián)合可能更加有利于機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作。

值得注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作并不能解決醫(yī)療服務(wù)提供體系的所有問(wèn)題，需要辯證看待。即解決分工協(xié)作的問(wèn)題后，可能還會(huì)產(chǎn)生許多其它問(wèn)題。因此，盡管各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制比較健全，也開(kāi)展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，但都針對(duì)出現(xiàn)的新問(wèn)題進(jìn)行不斷地調(diào)整和改革。我國(guó)在開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作后，也可能還會(huì)出現(xiàn)很多新問(wèn)題，如病人對(duì)醫(yī)療的選擇權(quán)問(wèn)題、醫(yī)療費(fèi)用上漲等，也需要不斷進(jìn)行政策調(diào)整加以解決。

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(編輯 趙曉娟)

InternationalexperienceonthedivisionandcooperationamongmedicalinstitutionsanditsimplicationsforChina:AnanalysisoftheUK,Germany,SingaporeandtheUS

YUHong-xing1,2,FENGYou-mei3,FUMin4,LIUZhi-yong2,YAOLan2

1.AffiliatedDongfengHospital,HubeiUniversityofMedicine,HubeiShiyan442008,China

2.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，HubeiWuhan430030,China

3.WuhanUniversity,HubeiWuhan430072,China

4.HealthandFamilyPlanningCommissionofWuhanMunicipality,HubeiWuhan430014,China

Through defining the connotation of division and cooperation among medical institutions, this paper introduces the current status for division and cooperation among medical institutions of Britain, Germany, Singapore and USA.The advantages include excellent general practices, optimal health resource allocation, effective first treatment in community health facilities, and effective two-way referral.We analyzed the influence of some new policies on the division and cooperation among medical institutions such as medical association, managed care and the General Practices’ service contract.This provided a lot of experience and revelations, including the dynamics to promote the division and cooperation, the separation of outpatient services and inpatient services, privatization of primary medical institutions, division and cooperation between medical institutions and nursing, rehabilitation institutions, distinguishing the division and cooperation from hospitals alliance, and division and cooperation among medical institutions can not resolve the all issues in the medical care supply system.

Medical institutions;Division and cooperation;Bottom-up cascading healthcare practice

教育部博士點(diǎn)基金(博導(dǎo)類)(20110112110025)

余紅星，男(1974年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。E-mail：yuhongx@163.com

姚嵐。E-mail: lanyao@vip.163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.003

2014-04-06

2014-04-24