謝錦金

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床分析及預(yù)防

謝錦金①

目的：研究呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病理學(xué)特征及病原菌的耐藥性。方法：選取在本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室治療的76例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒，吸取口鼻腔分泌物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)，觀察病原菌分布及其耐藥性。結(jié)果：本次研究中，有56例患兒（73.68%）為單一革蘭陰性菌感染，7例患兒為革蘭陽(yáng)性菌感染，有3例患兒出現(xiàn)混合感染即兩種或兩種以上致病菌共同感染。3種主要致病菌有著較高的耐藥性。結(jié)論：新生兒ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較高，與多種致病菌相關(guān)。在臨床工作中，應(yīng)以防止感染為主，合理使用抗生素。

新生兒； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 病理學(xué)特征； 耐藥性； 預(yù)防措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指患者在進(jìn)行機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺部實(shí)質(zhì)性感染疾病[1]。隨著醫(yī)療研究的進(jìn)步，呼吸機(jī)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的使用率逐漸提高，然而因NICU患兒長(zhǎng)期處于禁食、留置胃管、人工氣道建立等導(dǎo)致患兒自身抵抗力降低，呼吸道正常的防御能力被破壞和菌群失調(diào)，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎成為呼吸機(jī)輔助呼吸的重癥患兒最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的出現(xiàn)，將增加患兒脫離呼吸機(jī)輔助呼吸的難度，延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間，對(duì)患兒自身和其家庭造成嚴(yán)重的心理影響[3]。為研究新生兒重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病理學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)病原體的耐藥性，分析制定與其相應(yīng)的預(yù)防措施，用來降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，提高患兒的生存質(zhì)量，本院對(duì)76例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒進(jìn)行相關(guān)研究試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)在本院NICU住院治療的76例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的患兒進(jìn)行臨床分析，其中男40例，女36例；早產(chǎn)兒39例，足月兒37例；基礎(chǔ)疾病包括新生兒肺透明膜冰28例，呼吸窘迫綜合征合并窒息22例，病毒性腦炎13例，重癥肌無力8例，脊髓炎5例。所有患兒在出生后0～48 h內(nèi)住進(jìn)本院NICU，患兒持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸6～15 d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為（10.35±1.46）d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎的診斷及治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎均符合以下條件：呼吸機(jī)輔助呼吸超過48 h，具備以下2項(xiàng)以上表現(xiàn)：（1）患兒體溫≥37.5 ℃或高于基礎(chǔ)體溫1 ℃；（2）外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L；（3）胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性病灶等異常影像表現(xiàn)；（4）痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體或原致病菌改變。

1.3 方法 對(duì)76例患兒留取痰標(biāo)本，將一次性無菌吸痰管經(jīng)口鼻腔或氣管插管插入，連接負(fù)壓裝置，吸取咽部以下分泌物1～2 mL，置于一次性無菌痰液收集器內(nèi)。將采集的痰標(biāo)本送往檢驗(yàn)室進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)[5]，觀察病原菌的分布及其耐藥性，記錄相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)記錄為每次VAP發(fā)病時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)描述采用構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患兒體內(nèi)病原菌主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌。其他病原菌包括鮑氏不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌等。76例患兒中共檢出79株病原菌，有56例患兒（73.68%）為單一革蘭陰性菌感染，7例患兒為革蘭陽(yáng)性菌感染，有3例患兒出現(xiàn)混合感染即兩種或兩種以上致病菌共同感染。3種主要致病菌有著較高的耐藥性，見表1。

表1 患兒病原菌分布情況分析

2.2 病原菌耐藥性分析 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌分布檢測(cè)，對(duì)占主導(dǎo)地位的3種革蘭陰性菌的耐藥性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：致病菌對(duì)傳統(tǒng)頭孢類、青霉素類、環(huán)丙沙星等抗生素具有較高的耐藥性，對(duì)亞胺培南、美羅培南等藥物具有高度敏感性，見表2。

3 討論

3.1 VAP的臨床病理學(xué)特點(diǎn) 引發(fā)VAP最主要的致病菌是革蘭陰性菌，研究表明，60%以上的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎由需氧革蘭陰性菌引起的[6]。常見的致病菌依次為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、埃希氏大腸桿菌、流感嗜血桿菌等。近年來，以金黃色葡萄球菌為代表的革蘭陽(yáng)性菌的感染比例也有所上升[7-8]。本次試驗(yàn)中，有56例患兒（73.68%）為單一革蘭陰性菌感染，其中26例（34.21%）為肺炎克雷伯菌感染，13例（17.11%）大腸埃希菌感染，10例（13.16%）銅綠假單胞菌感染；7例患兒為革蘭陽(yáng)性菌感染，其中5例均為金黃色葡萄球菌感染。試驗(yàn)中有3例患兒出現(xiàn)混合感染即兩種或兩種以上致病菌共同感染，在3例患兒中，有1例為克雷伯菌與大腸埃希菌混合，1例為銅綠假單胞菌與金黃色葡萄球菌感染，1例為克雷伯菌與真菌混合感染。

3.2 病原菌耐藥性分析 研究發(fā)現(xiàn)，由于抗生素的不合理使用，使多種病菌對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，而我國(guó)抗菌藥物的使用率為60%～70%，致使傳統(tǒng)抗生素如青霉素類等的耐藥性提高[9-10]。根據(jù)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌分布情況，本次試驗(yàn)對(duì)主要的致病菌進(jìn)行了耐藥性試驗(yàn)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌3種主要的致病菌對(duì)傳統(tǒng)的抗生素有著明顯的耐藥性，3種細(xì)菌對(duì)氨芐西林的耐藥性均超過90%，其中大腸埃希菌均對(duì)氨芐西林的耐藥性達(dá)到100%。但同時(shí)，3種主要細(xì)菌對(duì)美羅培南、亞胺培南等新一代抗生素有著較高的敏感性，但醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)抗生素的合理使用，嚴(yán)禁濫用抗生素類藥物。

表2 患兒主要病原菌耐藥分析

3.3 預(yù)防措施 VAP的致病因素有很多，但多與病菌感染有關(guān)[10]。NICU患兒由于剛出生不久，自身抵御病菌感染的能力尚未完善，加之飲食、基礎(chǔ)疾病等影響，導(dǎo)致患兒極易被病菌感染。因此NICU內(nèi)關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防措施主要在于預(yù)防病原菌感染[11-12]。主要措施如下：（1）醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患兒進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止患兒出現(xiàn)交叉感染，定期對(duì)監(jiān)護(hù)室及呼吸機(jī)采取有效的消毒措施，預(yù)防病菌的傳播。（2）根據(jù)患兒痰液顏色、氣味、性狀及量判斷患兒呼吸道黏膜的健康程度，充分濕化氣道，正確吸引分泌物，操作時(shí)動(dòng)作輕巧，防止損傷氣道黏膜[13]。（3）及時(shí)清理口腔分泌物，做好口腔護(hù)理，觀察患兒口腔內(nèi)有無菌斑形成[14]。（4）防止患兒嘔吐導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，甚至誤吸入氣管中，可適當(dāng)抬高患兒頭側(cè)或在患兒頸部加墊水袋等[15]。（5）增加患兒抵抗力，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持基本的水電解質(zhì)平衡，如條件允許，可盡早拔除氣管插管。（6）合理使用抗生素，及早進(jìn)行抗生素治療，根據(jù)不同患兒選擇合適的藥物[16]。

綜上所述，新生兒ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較高，與多種致病菌相關(guān)。在臨床工作中，應(yīng)以防止感染為主，合理使用抗生素。

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Maternal and Child Health Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528000，China

Clinical Analysis and Prevention of Ventilator-associated Pneumonia in Neonatal Intensive Care Unit

XIE Jin-jin.

Objective：To explore the pathological features and drug-resistant of pathogens in children vivo about ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit.Method：76 cases of VAP from our hospital’s NICU were selected，drew the children’s mouth nasal secretions for laboratory culture，the distribution and drug resistance of pathogens were observed.Result：In this study，56 children（73.68%） had single gram-negative bacterial infections，7 children had gram-positive bacterial infections，which included 5 cases were staphylococcus aureus infections.3 children had two or more co-infected with pathogens.Three major pathogens had a higher resistance.Conclusion：The incidence of ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit is higher，and which is related to variety of pathogenic bacteria.In clinical work，prevention of infection is the major preventive measures，antibiotics must be used rational to prevent new resistant bacteria.

Newborn； Ventilator-associated pneumonia； Pathological features； Drug resistance；Preventive measures

謝錦金

Medical Innovation of China，2014，11（15）：083-085

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.15.030

①?gòu)V東佛山市婦幼保健院 廣東 佛山 528000

2014-03-09） （本文編輯：歐麗）

個(gè)案報(bào)道 Geanbaodao