李 鋒 閆道舉

（山東省萊蕪市醫(yī)療保險事業(yè)處 萊蕪 271100）

醫(yī)患合謀騙保案例分析及治理對策

李 鋒 閆道舉

（山東省萊蕪市醫(yī)療保險事業(yè)處 萊蕪 271100）

冒名頂替住院、重復(fù)結(jié)算等騙取醫(yī)?；鸬男袨閷乙姴货r；加強醫(yī)?；楹捅O(jiān)管，亟待加快專業(yè)化的稽查隊伍建設(shè)、實施指標(biāo)監(jiān)控、加大考核獎懲力度、健全治理欺詐騙保的法律法規(guī)，推進(jìn)“三改并舉”。

欺詐騙保；案例分析；治理對策

欺詐騙保在各地大有愈演愈烈之勢。有力有效地防范和打擊欺詐騙保，必須掌握其發(fā)生的特點，在監(jiān)管實踐中不斷完善治理對策。

1 騙保案例分析

案例1：冒名頂替，套取基金

2012年7月19日上午，在某定點醫(yī)院核查參保人員住院情況時，發(fā)現(xiàn)一起青年人冒充中年人住院的案例。病床的標(biāo)牌上寫著：許XX，男，46歲，雙側(cè)腋窩脂肪瘤。但檢查發(fā)現(xiàn)，實際住院病人年齡20歲左右，與職工醫(yī)保參保人許XX的醫(yī)療保險證及身份證不符。經(jīng)核實，實際住院病人為許XX之子許X。醫(yī)護(hù)人員與參保人許XX內(nèi)外串通，弄虛作假，偽造病歷，采取冒名頂替的手法，套取醫(yī)?；稹?/p>

根據(jù)《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，做出如下處罰：1.許X該次住院醫(yī)療費用1763.94元不予撥付；2.對醫(yī)院按違規(guī)金額的5倍處以罰款，共計8819.7元；3.對2名直接責(zé)任醫(yī)師取消其醫(yī)療保險定崗醫(yī)師處方權(quán)半年，并在全院予以通報，其不良記錄報送省衛(wèi)生廳，記入醫(yī)師誠信記錄；3.該院有關(guān)科室人員不認(rèn)真履行職責(zé)，責(zé)令其寫出書面檢查，責(zé)成該院對有關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處罰；4.扣發(fā)參保人員許XX六個月的醫(yī)保個人賬戶金，并將其醫(yī)保違規(guī)問題通報參保單位。

稽核啟示：沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保前，無醫(yī)保的人冒充有醫(yī)保的人住院屢見不鮮。實現(xiàn)全民醫(yī)保后，因醫(yī)保項目之間存在待遇差異，同時仍有極少數(shù)人尚未參保，冒名頂替現(xiàn)象依然存在。醫(yī)保監(jiān)管對此種現(xiàn)象不可忽視。

案例2：掛床住院及虛傳費用

2012年9月19日-12月24日，醫(yī)保稽核人員在某定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)12人連續(xù)2次以上不在床位，被定性為“掛床住院”；同時發(fā)現(xiàn)4人住院期間通過網(wǎng)絡(luò)傳輸注射藥品費用，但核實發(fā)現(xiàn)，病人無輸液痕跡，被定性為“空掛住院、虛傳費用”。依據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》及醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，作出如下處罰：“掛床住院”12人及“空掛住院、虛傳費用”4人通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)淖≡嘿M用，醫(yī)保基金不予支付。

稽核啟示：掛床住院之所以屢禁不止，是因為參保職工通過掛床住院，不僅可以將在門診治療無法報銷的費用通過住院的形式進(jìn)行報銷，還可以免費進(jìn)行健康查體，甚至有的可以為家人提供方便，在醫(yī)院的配合下，進(jìn)行搭車檢查、治療。掛床住院將列為醫(yī)保監(jiān)管的必查項目。

案例3：過度醫(yī)療，騙取基金

2012年5月10日，醫(yī)?；巳藛T在某定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，參保人員張XX因“胃炎”于2012年4月25日入院治療。住院期間無指征行“血管彩超”“糖化血紅蛋白”“顱腦磁共振”“運動試驗”等檢查，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸費用2415元。依據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》及醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，作出如下處罰：參保人員張XX住院期間與病情無關(guān)的診療費用2415元不予支付。2012年9月29日-12月25日，醫(yī)?；巳藛T在某定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，該院在未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批的情況下，不顧患者病情，為住院參保人員提供“動態(tài)血壓”“隔物灸法”“中醫(yī)定向透藥療法”“動態(tài)心電圖”等治療，屬過度醫(yī)療行為。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對違規(guī)費用37771.80元，醫(yī)保基金不予支付。

稽核啟示：部分定點醫(yī)療機構(gòu)尤其是非公立醫(yī)院，為完成醫(yī)院下達(dá)的創(chuàng)收指標(biāo)，為患者提供過度醫(yī)療服務(wù)。常用的手法：增加檢查項目，誘導(dǎo)患者做一些大型檢查，或在未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批的情況下，違規(guī)提供過度治療，騙取醫(yī)?；?，為醫(yī)院謀利。過度醫(yī)療應(yīng)成為醫(yī)保監(jiān)管的必查項目。

案例4：重復(fù)結(jié)算，套取基金

這是一種新的違規(guī)手段。醫(yī)?；巳藛T發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)療機構(gòu)為經(jīng)辦機構(gòu)提供的出院結(jié)算單，與患者留存的結(jié)算單費用不相符。經(jīng)過調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)在參保患者出院后，違規(guī)撤銷了出院結(jié)算，空傳費用單，二次結(jié)算，從而提高統(tǒng)籌報銷金額，套取醫(yī)?；?。為了使傳輸?shù)馁M用單與病歷資料相一致，偽造病歷，虛開醫(yī)囑，編造檢查結(jié)果，企圖逃脫稽核人員的檢查。根據(jù)規(guī)定，追回違規(guī)套取的醫(yī)?；?，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)作出嚴(yán)肅處理，對違規(guī)人員進(jìn)行批評教育。同時，積極與軟件開發(fā)公司取得聯(lián)系，提出需求，通過系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)撤銷出院結(jié)算功能進(jìn)行鎖定，有效制止此類違規(guī)行為的再次發(fā)生。

稽核啟示：防范和發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)空傳費用單，進(jìn)行二次結(jié)算，應(yīng)將醫(yī)院為經(jīng)辦機構(gòu)提供的出院結(jié)算單與患者留存的結(jié)算單進(jìn)行比對。同時需在系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)的鎖定功能，使醫(yī)療機構(gòu)無法撤銷出院結(jié)算。

案例5：偽造病歷，串換藥品

有些定點醫(yī)療機構(gòu)在上傳數(shù)據(jù)時，將自費藥串換成目錄藥，或?qū)⒁翌愴椖看畵Q為甲類項目，以降低個人自負(fù)比例，提高報銷金額。參保人員李XX先后于2012年10月19-22日、11月16-19日、12月7-10日三次辦理住院手續(xù)，住院醫(yī)師陳X偽造病歷，開具培美曲塞二鈉、血栓通、參麥注射液等處方，由藥房工作人員趙X串換為其他藥品。為此，醫(yī)保稽核小組對該院藥房進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)藥房工作人員和科室醫(yī)護(hù)人員串通，不按照處方開藥取藥，發(fā)生多起串換藥品的違規(guī)行為。藥房出入庫管理不規(guī)范，處方管理混亂，存在亂簽名、亂涂改的現(xiàn)象。為此，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出了以下處罰：1.對違規(guī)套取的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并處1倍罰金；2.暫停5名醫(yī)師3至6個月不等的醫(yī)保醫(yī)師資格，到期后根據(jù)情況研究決定是否恢復(fù)其醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；3.要求該院對本次嚴(yán)重違規(guī)行為責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，醫(yī)院要制定切實可行的措施，加強內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

稽核啟示：串換藥品、套取基金是常見的違規(guī)現(xiàn)象之一，其目的是降低自負(fù)費用，違反醫(yī)保藥品目錄，損害廣大參保人員利益。因此，必須作為重點稽查項目加大查處力度。

案例6：利用節(jié)假日掛床套取基金

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在對某定點醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控及日常費用審核中發(fā)現(xiàn)，該院2至3天的出入院患者較多，2013年9月至11月，該院此類住院者達(dá)40多人，且入院時間均集中在周末。這引起了經(jīng)辦機構(gòu)的警覺，并加強了對該定點醫(yī)院的周末檢查力度，有效制止了利用周末掛床套取醫(yī)?；鸬男袨?。

稽核啟示：利用長假進(jìn)行違規(guī)操作，這是定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常采用的騙保手段。在他們看來，長假期間醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會放松檢查，騙保有機可乘。因此，近幾年經(jīng)辦機構(gòu)堅持節(jié)假日期間照常上崗稽查，天天跑醫(yī)院，沒有給違規(guī)者可乘之機，大大減少了長假期間醫(yī)療違規(guī)行為。

2 治理對策與效果

在完善和細(xì)化協(xié)議管理、實行網(wǎng)上實時監(jiān)控、開展社會監(jiān)督的同時，著力從以下方面加強管控。

2.1 抓隊伍建設(shè)，提高稽核能力

在醫(yī)?；殛犖榻ㄔO(shè)上，一是堅持高起點，建設(shè)專業(yè)化的醫(yī)保稽查隊伍。2007年招聘四名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的大學(xué)畢業(yè)生加入稽查隊伍，同時強化定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以增強稽查人員發(fā)現(xiàn)問題、查處違規(guī)的執(zhí)行能力。二是選準(zhǔn)著力點，著眼于制度建設(shè)和標(biāo)化管理。由單一的查費用疑點，轉(zhuǎn)變?yōu)椴橹贫嚷┒?、管理缺陷、?biāo)準(zhǔn)不健全等深層次問題上來。三是探索結(jié)合點，把查疑點與發(fā)現(xiàn)亮點相結(jié)合，定期稽查與不定期稽查、網(wǎng)上稽查與實地稽查、專業(yè)稽查與社會監(jiān)督相結(jié)合，走出去稽查與動員醫(yī)療機構(gòu)自查相結(jié)合。每年都召開參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店負(fù)責(zé)人座談會，聽取參保單位和定點醫(yī)療機構(gòu)的意見，組織參保職工對定點醫(yī)院醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)術(shù)、服務(wù)、收費等進(jìn)行測評，加強醫(yī)、保、患三方的交流、溝通與合作，形成齊抓共管的局面。

2.2 抓指標(biāo)監(jiān)控，提升精確化水平

把定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)指標(biāo)作為監(jiān)控重點，定期進(jìn)行統(tǒng)計分析，查找違規(guī)線索。重點監(jiān)控指標(biāo)主要有：一是目錄內(nèi)藥品備藥率，防止目錄內(nèi)藥品供應(yīng)不足；二是大型設(shè)備檢查陽性率，防止無指征的亂檢查；三是目錄外費用占總費用的比例，防止加重患者個人負(fù)擔(dān)；四是藥品費用占總費用的比例，防止亂用藥；五是核定人次費用使用率，防止降低患者費用報銷率。通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計和對比分析，排查其存在的違規(guī)點，為提升監(jiān)控效率提供數(shù)據(jù)支持。2012-2013年，幾項重點監(jiān)控指標(biāo)均控制在醫(yī)保政策規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率一直保持在80%左右，大型設(shè)備檢查陽性率保持在65%以上，目錄外費用占總費用的比例一直穩(wěn)定在8%以下，藥品費用占總費用的比例有所下降，由2011年的53.07%下降至2013年43.37%。

2.3 抓制度完善，防范違規(guī)行為

通過查找制度漏洞，不斷改進(jìn)和完善管理措施。一是住院辦理醫(yī)保登記制度，寫清參保單位、姓名、年齡、疾病名稱，入院日期等，防止冒名頂替住院；二是實行費用報銷簽字制度，參?；颊弑仨氃谫M用報銷憑據(jù)上簽名，防止冒名報銷費用；三是住院期間外出請假制度，包括請假人姓名、事由、離院時間、返院時間等，防止掛床住院；四是知情簽字制度，防止醫(yī)院亂用范圍外醫(yī)療服務(wù)項目。四項制度的實施，使冒名頂替住院、冒名報銷費用、掛床住院、使用醫(yī)保目錄范圍外項目大大減少。以掛床住院為例，2011年查處140多起，2013年下降至110多起；冒名住院2011年查處3起，2013年下降至1起。

2.4 抓考核獎懲，考核結(jié)果與利益掛鉤

醫(yī)保定點單位每月在結(jié)算醫(yī)療費用時，按費用總額預(yù)留10%作為保障金，年終考核達(dá)到90分以上者，全部返還保障金，每差1分扣罰保障金的3%，直至扣完為止。同時，建立了激勵和約束、準(zhǔn)入和退出機制，考核結(jié)果與定點資格直接掛鉤。2011-2013年，被扣保障金的定點醫(yī)療機構(gòu)分別為3家、2家、2家，暫停醫(yī)保定崗醫(yī)師資格的分別為1人、7人、1人?？己霜剳蜋C制的持續(xù)實施，有效制約了違規(guī)行為，維護(hù)了基金安全，醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范服務(wù)行為進(jìn)一步加強。

2.5 抓付費改革，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療聯(lián)動

萊蕪原先實行據(jù)實審核結(jié)算方式，即患者在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)保機構(gòu)對材料審核后，與定點醫(yī)療機構(gòu)據(jù)實結(jié)算。實踐表明，對于醫(yī)保服務(wù)量較大的定點醫(yī)院，這種逐份逐項資料審查核對的結(jié)算方式耗時費力，可行性較差。更重要的是不能調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)管的主動性。為此，本市在2013年推進(jìn)支付方式改革，實行單病種付費、定額付費等復(fù)合支付方式，調(diào)動定點醫(yī)院主動參與管理的積極性。

3 思考與建議

構(gòu)建公平可持續(xù)的醫(yī)保制度，必然要求加大監(jiān)管力度。那么，完善監(jiān)管應(yīng)該從哪里入手？筆者認(rèn)為，當(dāng)務(wù)之急在于“缺什么補什么”。

3.1 重權(quán)利，缺義務(wù)理念

基本醫(yī)療保險是社會保險，講權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)。然而，兩大誘因?qū)е隆爸貦?quán)利、輕義務(wù)”或“只講權(quán)利、忽視義務(wù)”的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。一是“提待潮流”淹沒義務(wù)理念。在全國不少地方，都在開展“提待競賽”：看誰的報銷比例高、封頂線高，90%以上的報銷比例、動輒30萬乃至50萬元以上的封頂線，以及“全民免費參?！?，正在作為政績屢屢見諸報端、屏幕、網(wǎng)站，沖擊著本已淡薄的義務(wù)即社會保險的責(zé)任分擔(dān)意識。二是第三方付費容易給人們造成一種錯覺或“認(rèn)識誤區(qū)”，即“醫(yī)?；鹗枪睿换ò撞换ā?，乃至導(dǎo)致醫(yī)患合謀騙取基金。因此，亟待營造正確的輿論氛圍，回歸理性思維，堅守社會保險的權(quán)利與義務(wù)對等原則。

3.2 講監(jiān)管，缺支撐條件

在醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)，大家不是不知道“三分政策、七分管理”的重要性，加強監(jiān)管的愿望和緊迫感是強烈的。但是，目前法律依據(jù)的缺失、稽查力量的薄弱、醫(yī)技資料的缺乏，導(dǎo)致監(jiān)管力不從心甚至蒼白無力。以萊蕪市為例，盡管擁有一支專業(yè)化的稽查隊伍，但人手少與任務(wù)重的矛盾并沒有得到緩解。城鎮(zhèn)參保人員達(dá)41.8萬，而醫(yī)?；槿藛T僅有10人，參保人員與稽查人員之比為41800：1。據(jù)了解，全國醫(yī)保系統(tǒng)都面臨這一矛盾，并非局部問題。更值得關(guān)注的是由于缺乏打擊欺詐騙保的法律依據(jù)，對大多數(shù)的案件只能追回基金和進(jìn)行批評了事，萊蕪的力度還算大的，給予違規(guī)金額2倍的處罰。從治本的角度看，還是要健全法律法規(guī)，在增強威懾力的同時，提供處理違法違規(guī)案件的法律依據(jù)。

3.3 講難度，缺改革力度

公立醫(yī)院和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后已成不爭的事實。公立醫(yī)院的趨利性已成為醫(yī)患合謀騙取基金的溫床。但是，在公立醫(yī)院改革是否滯后、為何滯后上竟有不同看法。講特殊性、講難度，就是不同看法之一，由此導(dǎo)致改革力度缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致大處方、大檢查等以藥養(yǎng)醫(yī)體制下的過度醫(yī)療成為痼疾，消蝕著基金安全和基金績效。根本出路還是“三醫(yī)互動、三改并舉”，形成相得益彰的局面，這才是治理欺詐騙保的根本之道。

[1]邱靜梅,王健.醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管中的問題及對策[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué),2013,23(3):276-278.

[2]邢麗君.淺談定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管[J].新疆農(nóng)墾經(jīng)濟,2013(8):67-68.

[3]王桂富.醫(yī)保違規(guī)新招多[J].山東勞動保障,2007(4):23-25.

The Cases of Doctor-patient Conspiring of Insurance Fraud and the Countermeasure

Feng Li，Daoju Yan
（Medical Insurance and Business in Laiwu, Laiwu, 271100）

Medical insurance fraud, such as hospitalized with an insured person’s name, reimbursed repeatedly, etc, happened very often. Therefore, to strengthen inspection and supervision in medical service, it is urgent to built a professional team of inspector, to carry out target monitoring, to enhance the strength of encouragements and penalties, to improve the laws and regulations for the management of insurance fraud, and to promote the implementation of “three kinds of reforms take place simultaneously”.

Insurance fraud, case analysis, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-44-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.9

2013-12-25

李鋒，山東省萊蕪市醫(yī)療保險事業(yè)處科員，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷、生育待遇審核及定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。