單聯(lián)平

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的療效比較

單聯(lián)平①

目的：分析微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定(MIPPO)與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)在治療脛骨中下段骨折中的療效差異。方法：選擇2012年11月至2013年11月間接受手術(shù)治療的128例脛骨中下段骨折患者資料，隨機(jī)分為接受MIPPO治療的觀察組及接受ORIF治療的對(duì)照組，每組64例。觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、AKSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及不良愈合事件發(fā)生率等情況差異。結(jié)果：接受手術(shù)治療后，觀察組的手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.749，t=4.291；P＜0.05)；術(shù)中出血量觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.239，P＜0.05)。手術(shù)治療后觀察組術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月的AKSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.173，t=2.748，t=2.537；P＜0.05)。手術(shù)治療后觀察組患者的延遲愈合、畸形愈合及二次骨折等不良愈合事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：MIPPO可以有效優(yōu)化手術(shù)過程，提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能，減少不良愈合事件發(fā)生，是脛骨中下段骨折的理想手術(shù)方式。

脛骨中下段骨折；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

單聯(lián)平,男,(1958- ),大專，副主任醫(yī)師。新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科主任，從事骨科創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)等診治工作。

[First-author’s address]Department of Orthopedics, The First People’s Hospital of Kashigar, Kashigar 844000, China.

脛骨中下段骨折在臨床中十分常見，多需接受手術(shù)內(nèi)固定治療。目前，臨床常用脛骨骨折內(nèi)固定方法包括傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction internal fixation，ORIF)和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)術(shù)，兩種方法均可起到良好的骨折端固定作用，但是患者的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)差異較大[1]。ORIF的手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的術(shù)后早期肢體活動(dòng)及遠(yuǎn)期肢體功能可能存在不良影響而有較多爭(zhēng)議。MIPPO術(shù)是近年來(lái)新出現(xiàn)的內(nèi)固定方式，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、骨折斷端血運(yùn)保護(hù)好以及提供骨折恢復(fù)的生物學(xué)環(huán)境等，但國(guó)內(nèi)對(duì)于該方法的臨床應(yīng)用及研究報(bào)道較少[2]。本研究重點(diǎn)分析MIPPO術(shù)與ORIF術(shù)在治療脛骨中下段骨折中的療效差異，對(duì)接受手術(shù)治療的脛骨中下段骨折患者128例病例資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月至2013年11月在新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的128例脛骨中下段骨折患者，根據(jù)接受的手術(shù)固定方法不同，按照隨機(jī)數(shù)表法分為接受MIPPO術(shù)的觀察組和接受ORIF術(shù)的對(duì)照組，每組64例。觀察組患者中男性37例，女性27例；年齡21～73歲，平均年齡(43.28±8.14)歲；致傷原因：交通意外傷23例，墜落傷11例，摔倒損傷14例，砸傷9例，其他7例。對(duì)照組患者中男性35例，女性29例；年齡3～71歲，平均年齡(45.16±7.33)歲；致傷原因：交通意外傷26例，墜落傷12例，摔倒損傷11例，砸傷9例，其他5例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脛骨近端及平臺(tái)骨折，骨折線延伸至遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面；②病理性骨折或有脛骨陳舊性骨折病史；③合并骨折相關(guān)危險(xiǎn)因子、生命體征不穩(wěn)，兩組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

(1)觀察組患者使用MIPPO術(shù)，方法如下：患者麻醉后取仰臥位，大腿根部放置止血帶，選擇內(nèi)踝處作一長(zhǎng)約3 cm的切口，于深筋膜與骨膜之間鈍性分離并建立隧道，將鋼板插入其中，在C型臂X射線機(jī)透視下進(jìn)行間接復(fù)位。鋼板兩端打入1～2枚克氏針標(biāo)記螺釘孔位置，于骨折兩端各擰入螺釘固定。

(2)對(duì)照組患者接受ORIF治療，方法如下：取脛骨外側(cè)切口暴露骨折端，清除斷端軟組織后疏通骨髓腔，完成解剖復(fù)位后選擇合適的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。接受不同手術(shù)治療后觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間等指標(biāo)情況。

(2)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(american knee society sore，AKSS)?；颊呓邮苁中g(shù)治療后，檢測(cè)其術(shù)后6、9個(gè)月、12個(gè)月的AKSS，共有疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、走路和上下樓梯5個(gè)項(xiàng)目，總分200分，分值越高患者的肢體功能恢復(fù)越好。

(3)不良愈合事件?；颊呓邮苁中g(shù)治療后，隨訪觀察其延遲愈合、畸形愈合及二次骨折的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、治療前后比較采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

接受手術(shù)治療后，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.239，P＜0.05)，見表1。

2.2 AKSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

接受手術(shù)治療后，觀察組患者的術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月的AKSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.173，t=2.748，t=2.537；P＜0.05)，見表2。

2.3 不良愈合事件

接受手術(shù)治療后，觀察組患者的延遲愈合、畸形愈合及二次骨折等不良愈合事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.392，x2=8.824，x2=4.372，P＜0.05)，見表3。

表1 觀察組與對(duì)照組患者接受不同手術(shù)治療后的相關(guān)指標(biāo)情況比較

表1 觀察組與對(duì)照組患者接受不同手術(shù)治療后的相關(guān)指標(biāo)情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)總住院時(shí)間(d)觀察組6447.29±8.0431.29±6.3213.65±3.27對(duì)照組6468.21±11.3274.17±10.467.28±1.23 t值2.7495.2394.291 P值0.01730.0080.0117

表2 觀察組與對(duì)照組患者接受不同手術(shù)治療后的AKSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

表2 觀察組與對(duì)照組患者接受不同手術(shù)治療后的AKSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

組別例數(shù)術(shù)后6月術(shù)后9月術(shù)后12月觀察組64157.18±21.07168.28±19.32186.23±11.41對(duì)照組64127.36±24.61137.27±17.43151.27±17.34 t值2.1732.7482.537 P值0.02740.01680.0176

表3 觀察組與對(duì)照組患者接受不同手術(shù)治療后的不良愈合事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

脛骨中下段處無(wú)肌肉覆蓋且軟組織菲薄，無(wú)法提供良好的血供及組織保護(hù)，故在外傷后易出現(xiàn)粉碎性骨折，增加臨床處理難度[3]。脛骨中下段骨折的手術(shù)方式選擇與其最終的治療結(jié)局存在直接關(guān)聯(lián)，若術(shù)中對(duì)骨折處軟組織及血運(yùn)造成損傷，術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染及鋼板外露，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[4-5]。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于脛骨中下段骨折的最佳手術(shù)方式存在爭(zhēng)議，并對(duì)此展開了諸多研究。

MIPPO技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型內(nèi)固定技術(shù)，其以生物學(xué)固定理論為基礎(chǔ)，核心內(nèi)容包括間接復(fù)位和非直視下手術(shù)操作，目的為減少操作對(duì)于軟組織的刺激，獲得良好的骨折對(duì)位對(duì)線愈合[6-7]。MIPPO技術(shù)對(duì)骨折端的血運(yùn)具有良好的保護(hù)作用，其通過在骨折端作小切口，皮下插入接骨板，用螺絲固定骨折遠(yuǎn)近端，為后期骨折愈合提供基本的生物學(xué)環(huán)境[8-9]。MIPPO技術(shù)的出現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)的切口復(fù)位內(nèi)固定方式造成的較大的沖擊，國(guó)外學(xué)者對(duì)其展開了積極的研究，以期明確對(duì)患者更為有利的治療方式。Nawaf等[10]在對(duì)肱骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)方式研究發(fā)現(xiàn)，MIPPO患者具有更好的術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能；Sadighi等[11]發(fā)現(xiàn)在股骨骨折患者中應(yīng)用MIPPO技術(shù)，患者術(shù)后愈合情況更好；而在脛骨中下段骨折方面，Aydin等[12]發(fā)現(xiàn)MIPPO具有傳統(tǒng)ORIF無(wú)法比擬的出血量少的優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者的術(shù)后迅速康復(fù)具有重要的意義。

MIPPO技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)也已經(jīng)開展使用，但是就其與傳統(tǒng)ORIF方法比較效果差異研究并不多，這也在一定程度限制了MIPPO內(nèi)固定方法的推廣使用[13-14]。故在本研究中重點(diǎn)分析上述2種治療方式的臨床效果差異，以期為患者的治療方式選擇提供理論及實(shí)踐依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，接受手術(shù)治療后觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者。這正是經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定對(duì)骨折斷端的血運(yùn)損傷較少的直接結(jié)果，較少的組織與血管損傷，必然導(dǎo)致術(shù)中出血較少、術(shù)后骨折組織修復(fù)速度快，康復(fù)時(shí)間短。脛骨長(zhǎng)期制動(dòng)可能造成膝關(guān)節(jié)的功能降低，影響患者的正常肢體運(yùn)動(dòng)，在對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月的AKSS均明顯高于對(duì)照組患者，表明良好且迅速的骨折愈合可以使患者早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能造成的損傷也較少，直接提升患者整體的肢體功能及術(shù)后生活質(zhì)量。有部分患者在骨折愈合后進(jìn)行X射線復(fù)查發(fā)現(xiàn)，骨折斷端對(duì)線對(duì)位不良，甚至有患者是在二次骨折入院檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。良好的解剖學(xué)復(fù)位是后期良好愈合及避免二次骨折的基礎(chǔ)，本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的延遲愈合、畸形愈合及二次骨折等不良愈合事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組患者。這是因?yàn)镸IPPO通過穿過骨折斷端提供良好的支撐及愈合指引，促進(jìn)骨折按照解剖學(xué)位置進(jìn)行愈合，直接提高了骨折愈合質(zhì)量[15]。

綜上所述，MIPPO可以有效優(yōu)化手術(shù)過程，提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能，減少不良愈合事件發(fā)生，為脛骨中下段骨折患者提供了良好的愈合環(huán)境，值得在臨床實(shí)踐中推廣與使用。

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Effect comparison between minimally invasive percutaneous plate fixation and open reduction internal fixation on patients with tibial shaft fracture/

SHAN Lian-ping// China Medical Equipment,2014,11(12):133-136.

Objective:To analyze the effect between minimally invasive percutaneous plate fixation and open reduction internal fixation on patients with Tibial shaft fracture.Methods:Chosen patients with tibial shaft fracture as research subjects, randomly divided observed groups receiving minimally invasive percutaneous plate fixation and control group receiving open reduction internal fixation, detecing surgery-related indicators, AKSS knee score and adverse conditions incidence.Results:1)After surgery, surgery time and total hospital stay of observation group patients were significantly shorter than control group patients, blood loss was significantly less than control group patients (P<0.05); 2)After surgery, patients AKSS knee function scores were significantly higher than control group patients(P<0.05); 3)After surgery, observation group patients’ adverse events incidence was significantly lower than control group patients (P<0.05).Conclusion:Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis can effectively optimize the surgical procedure to improve postoperative joint function and reduce adverse events healing is ideal tibia fracture mode of operation.

Tibial shaft fracture; Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; Open reduction internal fixation

1672-8270(2014)12-0133-04

R743.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.050

2014-05-27

①新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科 新疆 喀什 844000