周 霞 張 誠

重組人組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療高齡腦梗死患者的臨床價值

周 霞①張 誠②

目的：分析注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療高齡腦梗死患者中的應用價值。方法：選擇接受治療的高齡腦梗死患者178例，并隨機分為觀察組和對照組，每組89例。兩組患者分別接受rt-PA溶栓治療和阿司匹林及巴曲酶治療，檢測治療前、后患者的神經(jīng)功能缺損、肢體功能評分及不良治療結(jié)局等情況。結(jié)果：①溶栓治療前兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況差異無統(tǒng)計學意義(t=0.372，P＞0.05)，接受治療1 d、5 d和15 d后，觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.321，t=4.324，t=4.637；P＜0.05)；②接受治療后觀察組患者的肢體功能嚴重障礙患者人數(shù)明顯少于對照組患者，肢體功能優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(u=4.821，P＜0.05)；③接受不同溶栓治療后，觀察組患者的再次腦梗死、大面積腦出血、植物生存及死亡等不良情況發(fā)生率均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(u=4.392，u=5.136，u=6.293，u=8.392，P＜0.05)。結(jié)論：注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療可顯著優(yōu)化患者的神經(jīng)功能及肢體功能，降低治療后不良情況發(fā)生率，具有積極的臨床意義。

腦梗死；重組人組織型纖溶酶原激活劑；溶栓；高齡

周霞,女,(1981- ),本科學歷，主治醫(yī)師。自貢市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，從事神經(jīng)內(nèi)科診治工作。

[First-author’s address]The Third People’s Hospital of Zigong, Zigong 643020, China.

腦梗死在我國較為常見，尤其是近年來老齡人口的急劇增加，腦梗死發(fā)病率大幅提升。高齡患者是腦梗死出現(xiàn)的主要人群，其發(fā)病突然，病情進展迅速，4～6 h內(nèi)不接受治療則將導致梗死區(qū)腦細胞功能不可逆性喪失，患者肢體功能嚴重受損，甚至可導致患者在短時間內(nèi)死亡[1]。目前發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)的治療方式(如脫水、活血及腦保護等)對患者的預后無明顯改善，多數(shù)患者仍遺留嚴重神經(jīng)及肢體功能障礙。超早期的溶栓治療將是未來腦梗死患者的主要治療方案，重組人組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)將是溶栓治療主要藥物之一，雖然rt-PA對患者造成的溶栓后腦出血風險，但Cugno等[2]研究顯示，若將rt-PA使用劑量控制在安全范圍內(nèi)，其治療作用將遠大于治療風險。因此，本研究選擇接受治療的高齡腦梗死患者178例，著重研究注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療在高齡腦梗死患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月至2013年11月在自貢市第三人民醫(yī)院接受治療的高齡腦梗死患者178例，根據(jù)治療方法的不同，按照隨機數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組89例。觀察組患者中男性47例，女性42例；年齡72-86歲，平均(79.43±4.08)歲；體重45～87 kg，平均(67.23±8.41)kg；其中大腦中動脈梗死80例，大腦前動脈梗死5例，大腦后動脈梗死4例。對照組患者中男性48例，女性41例；年齡71～85歲，平均(78.68±4.34)歲；體重47～85 kg，平均(68.14±8.33)kg；其中大腦中動脈梗死78例，大腦前動脈梗死6例，大腦后動脈梗死5例。兩組患者的基線資料比較無差異，具有可比性。

納入標準：①年齡＞70歲；②發(fā)病6 h之內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者；③癱瘓肢體肌力≤Ⅲ級；④解釋治療過程后家屬簽署知情同意書。

排除標準：①顱內(nèi)出血史；②有凝血功能障礙、血液疾病或者正服用抗凝藥物；③血小板計數(shù)低于100×109；④伴嚴重心肺、肝腎功能不全性疾病。

1.2 治療方法

(1)觀察組患者接受rt-PA靜脈溶栓治療。靜脈給予rt-PA(德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字S20020034)0.6 mg/kg，其中10%靜脈推注，其余緩慢靜脈滴注，1 h內(nèi)滴完，溶栓期間密切關注患者的生命體征，注意控制血壓在180/105 mm Hg以下。

(2)對照組患者接受阿司匹林及血栓通溶栓治療。阿司匹林(陜西漢王藥業(yè)有限公司，國藥準字H20045648)0.1 g/d，巴曲酶注射液(北京托畢西藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030295)加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，1 h以上滴完。

1.3 觀察指標

(1)神經(jīng)功能缺損。采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，檢測患者接受溶栓治療前及治療后1 d、5 d及15 d的神經(jīng)功能缺損情況。NIHSS評分包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙以及忽視等11個方面，總分42分，分值越高、神經(jīng)功能缺損越嚴重。

(2)肢體功能評分。在接受治療后3個月，采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分法判斷兩組患者的肢體功能情況，包括上肢10個項目及下肢7個項目，總分100分，分值越低、運動功能障礙越嚴重。嚴重運動障礙：＜50分；明顯運動障礙：50～84分；中度運動障礙：85～95分；輕度運動障礙：96～99分。

(3)不良情況。接受治療后觀察患者出現(xiàn)再次腦梗死、溶栓后大面積腦出血、植物生存及死亡等不良情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗、治療前后比較采用兩配對樣本t檢驗，等級資料比較采用u檢驗，率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損

溶栓治療前兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況差異無統(tǒng)計學意義(t=0.372，P＞0.05)，接受治療后，觀察組患者的各個時間點神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.321，t=4.324，t=4.637；P＜0.05)，見表1。

2.2 肢體功能評分

接受治療后，觀察組患者的肢體功能嚴重障礙患者人數(shù)明顯少于對照組患者，肢體功能優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(u=4.821，P＜0.05)，見表2。

2.3 不良結(jié)局

兩組患者接受不同溶栓治療后，觀察組患者的再次腦梗死、大面積腦出血、植物生存及死亡等不良結(jié)局發(fā)生率均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.392，x2=5.136，x2=6.293，x2=8.392，P＜0.05)，見表3。

表1 觀察組與對照組患者接受不同溶栓治療前后的神經(jīng)功能缺損情況比較

表1 觀察組與對照組患者接受不同溶栓治療前后的神經(jīng)功能缺損情況比較

組別例數(shù)治療前治療后1 d治療后5 d治療后15 d觀察組8911.67±5.396.03±2.843.27±1.532.78±1.02對照組8911.45±5.278.23±3.236.23±2.035.87±1.69 t值0.3722.3214.3244.637 P值0.7290.01840.01320.0124

表2 觀察組與對照組患者接受不同溶栓治療后的肢體功能評分情況比較[例(%)]

表3 觀察組與對照組患者接受不同溶栓治療后的不良結(jié)局情況比較[例(%)]

3 討論

腦梗死為臨床多見疾病，由于老年人多伴有高血壓、糖尿病及心臟病等基礎疾病，故高齡已經(jīng)成為腦梗死發(fā)生的一大獨立危險因素，高齡患者是腦梗死的主要人群[3]。腦梗死病情兇猛，進展迅速，若不及時治療將導致患者腦功能不可逆性喪失，甚至可在短時間內(nèi)生命體征紊亂、直至死亡。目前，臨床仍然缺乏十分有效且安全的腦梗死治療方式，病死率較高，如何提高腦梗死尤其是高齡腦梗死患者的生存率，提高其遠期生活質(zhì)量是目前臨床研究的難點及熱點[4-5]。

腦梗死發(fā)生后梗死區(qū)腦細胞部分發(fā)生壞死和可逆性缺血損傷，即臨床所謂半暗帶，此時若能及時恢復梗死區(qū)血供則有望挽救缺血腦細胞的功能[6-7]。傳統(tǒng)的腦梗死治療方案為脫水、活血及腦保護等，但是對于已經(jīng)形成的梗死病灶的消除作用甚微，患者多遺留多種神經(jīng)及肢體功能障礙，對其遠期生活質(zhì)量造成了巨大的打擊[8]。溶栓治療是目前臨床使用較多的治療急性腦梗死的方式，其通過消除血供阻斷的原因、恢復缺血腦細胞血供，降低梗死病灶形成幾率，提高患者的生存率并降低功能障礙的發(fā)生，促進神經(jīng)功能恢復[9]。周震等[10]研究認為，早期使用溶栓治療可降低患者神經(jīng)功能缺損并改善梗死區(qū)皮質(zhì)神經(jīng)元微觀形態(tài)，表明溶栓治療可以從改善腦細胞功能及形態(tài)上徹底改善病情。

rt-PA作為一種纖維蛋白選擇性溶栓藥物，可選擇性的結(jié)合于纖維蛋白上，激活纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)變，使纖維蛋白溶解，恢復血流并挽救半暗帶區(qū)神經(jīng)細胞，使神經(jīng)功能得到恢復[11-12]。rt-PA超早期溶栓治療逐漸變成腦梗死患者的標準治療方案，其療效在國外已經(jīng)獲得認可。Kwon等[13]在對腦梗死患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后4 h內(nèi)接受rt-PA溶栓治療可以顯著降低患者的病死率，且患者遠期肢體功能障礙程度也相對較低。溶栓治療在帶來顯著臨床療效的同時，也存在著并發(fā)出現(xiàn)的風險，因此合適劑量的控制顯得尤為重要。Endo等[14]在對腦梗死患者采用不同劑量rt-PA溶栓治療后的臨床反應進行研究后發(fā)現(xiàn)，0.6～0.8 mg/kg的劑量患者出現(xiàn)出血性疾病的風險相對較小，臨床推薦rt-PA小劑量使用。因此，在該研究中選擇rt-PA使用劑量為0.6 mg/kg對患者進行溶栓治療。

目前，rt-PA溶栓治療的效果研究國內(nèi)外已經(jīng)開展較多，而我國對于高齡腦梗死患者的治療方案研究仍開展較少，為治療空白區(qū)[15-16]。本研究選擇年齡＞70歲的高齡腦梗死患者以期發(fā)現(xiàn)其治療的最佳方案，為日后臨床工作的開展提供實踐及理論依據(jù)。本研究從治療后神經(jīng)功能、肢體功能及不良反應3個方面對治療方案的優(yōu)劣進行考察，其數(shù)據(jù)結(jié)果表明：①治療后觀察組患者的各個時間點神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于對照組患者；②治療后觀察組患者的肢體功能嚴重障礙患者人數(shù)明顯少于對照組患者，肢體功能優(yōu)于對照組患者；③治療后觀察組患者的再次腦梗死、溶栓后大面積腦出血、植物生存及死亡等不良狀況發(fā)生率均明顯低于對照組患者。神經(jīng)功能與肢體功能障礙程度具有直接聯(lián)系，腦細胞功能受損是導致患者肢體功能不全的直接原因，故溶栓治療可以早期解除梗死區(qū)腦細胞缺血狀態(tài)，從而恢復其正常功能，避免對肢體功能產(chǎn)生直接損害作用，而在患者治療后的臨床結(jié)果中，溶栓后腦出血導致的患者病情加劇是諸多不良狀況產(chǎn)生的主要原因，而本研究中使用rt-PA劑量為0.6 mg/kg的患者出現(xiàn)出血及死亡等狀況的概率較低，充分表明其劑量的臨床安全性。

綜上所述，注射用rt-PA溶栓治療可顯著優(yōu)化患者的神經(jīng)功能及肢體功能，降低治療中不良狀況發(fā)生率，值得在日后臨床應用中推廣使用。

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Research on effect of rt-PA thrombolytic therapy on elderly patients with cerebral infarction/

ZHOU Xia, ZHANG Cheng// China Medical Equipment,2014,11(12):136-139.

Objective:To analyze the Effect of rt-PA thrombolytic therapy on elderly patients with cerebral infarction.Methods:Chosen elderly patients with cerebral infarction between November 2012 to November 2013 as study object, randomly divided into observe group receive rt-PA thrombolytic therapy and control group receive aspirin and Batroxobin, detecting neurological impairment, physical function score and adverse treatment outcomes.Results:1)before thrombolytic treatment, neurological deficit situation of two groups were no significant difference (P>0.05), after treatment, observation group patients’ neurological deficit scores were significantly lower than control group at each time point (P<0.05); 2)after treatment, limb function defective number of observation group patient was significantly less than observation group(P<0.05); 3)after treatment, observation groups’ adverse outcomes as again infarction, large area cerebral hemorrhage after thrombolysis, plant survival, incidence of death was significantly lower than control group (P<0.05).Conclusion:The injection of rt-PA thrombolytic therapy can significantly optimize neurological and physical function in patients , reducing the incidence of adverse treatment outcomes, with positive clinical significance.

Infarction; Recombinant tissue plasminogen activator; Thrombolysis; Advanced age

1672-8270(2014)12-0136-04

R743.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.051

2014-01-16

①自貢市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 自貢 643020

②四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 成都 610041